Prevención de la infección

Vacunación
La principal forma de prevenir una infección es la vacunación:

Las vacunas indicadas en el paciente con cáncer sólido deben ser vacunas inactivadas.
Las vacunas con microorganismos vivos atenuados como rotavirus, triple vírica
(sarampión, parotidis, rubéola) y varicela están contraindicadas durante la quimioterapia

Vacuna  Recomendación  Pauta 

1ra dosis (VNC13) al diagnóstico antes
de iniciar tratamiento; dosis
posteriores: una dosis de VNP23 a las 8
Neumococo  Recomendada  semanas 
Gripe  Recomendada  Anualmente 
Solo si existen factores 1ra dosis al diagnóstico;
Hepatitis A  de riesgo  2ra dosis a los 6-12 meses 
Recomendada en
pacientes no 1ra dosis: 0 mes; 2.ª dosis: 1er mes;
Hepatitis B  inmunizados  3ra dosis: 6.° mes 
Dosis de recuerdo de
DT
Difteria-tétanos-tos o DTPa si no vacuna
ferina acelular previa frente a tos
(DTPa)  ferina 
1ra dosis: 0 mes; 2.a dosis: 1.er o 2.°
Virus papiloma Si corresponde en mes;
humano (VPH)  calendario vacunal  3ra dosis: 6.° mes 
Sólo si existen factores
Meningococo  de riesgo 

Los pacientes con tumores sólidos activos y aquellos en tratamiento con quimioterapia
deben recibir anualmente la vacuna antigripal.

Se recomienda que los pacientes sean vacunados frente al neumococo según las pautas
establecidas para enfermos inmunodeprimidos.

Dependiendo del tipo de quimioterapia, duración de ésta, situación clínica del paciente, es
aconsejable emplear una dosis de recuerdo de la vacuna antitetánica y antidiftérica. Los
pacientes que no hayan sido vacunados contra la tos ferina se recomienda utilizar la
vacuna difteria-tétanos-tos ferina acelular (DTPa).

Tambien, considerar la vacunación de VPH, las del meningococo y las de Virus Hepatitis A,
siempre que haya indicación específica. La administración de la vacuna frente al Virus de
la hepatitis B debe ser valorada en aquellos pacientes no inmunizados, tras evaluar su
situación serológica y clínica.
Los pacientes deben recibir las vacunas indicadas antes de comenzar la quimioterapia.

En el caso de vacunas inactivadas, se recomienda su administración al menos 2 semanas

antes del inicio del tratamiento (salvo la vacuna antigripal, que se administrará
anualmente, incluso durante el tratamiento con quimioterapia), mientras que las vacunas
vivas atenuadas deben ser empleadas al menos 4 semanas antes de iniciar el tratamiento

Prevención de la hepatitis B
El cribado del Virus de la hepatitis B es especialmente importante en pacientes
considerados de alto riesgo, es decir como mi compañera noelia menciono en pacientes
con un puntaje menor a 21.
Se llevará a cabo mediante la detección de:
- Antígeno de superficie (HBsAg)
- El anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (anti-HBc)
- El anticuerpo de superficie de la hepatitis B (anti-HBs)

Si todo es negativo, no hay infección y el paciente debe ser vacunado antes de iniciar la
terapia inmunosupresora.

1. Antígeno de superficie (HBsAg): positivo

Si HBsAg es positivo, se debe completar el estudio con la determinación de la carga
viral, el antígeno e (HBeAg), pruebas de función hepática y biopsia hepática, si
procede.
En función de los resultados, se puede saber si el paciente tiene una hepatitis
crónica, está en fase de inmunotolerancia o es un portador inactivo de VHB.
En el caso de una hepatitis crónica, el paciente debe recibir tratamiento antiviral
con entecavir o tenofovir. En los otros dos casos, el paciente deberá recibir
profilaxis antiviral.

2. Antígeno de superficie (HBsAg): Negativo

El anticuerpo del núcleo de la hepatitis B (anti-HBc): Positivo
Si HBsAg es negativo y anti-HBc es positivo, se trata de una hepatitis B resuelta.

En este caso, independientemente de cómo sea el anti-HBs, se deben determinar

niveles de ácido desoxirribonucleico (ADN) viral. Si la carga viral es positiva, se
trata de una infección oculta y por tanto el paciente debe recibir profilaxis. Si la
carga viral es negativa, se debe comprobar periódicamente la posibilidad de
reactivación durante todo el tratamiento inmunosupresor para detectarla
precozmente e iniciar el tratamiento lo antes posible.
 Esta monitorización se realizará mediante la determinación de la bioquímica
hepática, HBsAg y/o carga viral.
 En pacientes de alto riesgo, la mayoría de los autores considera que se debe
iniciar directamente una pauta de profilaxis
Para los pacientes que no tienen factores de riesgo de HBV ni se prevee que con el
tratamiento oncologico exista activación del riesgo de la enfermedad, la evidencia
actual no soporta la detección del VHB antes de iniciar el tratamiento contra el
cáncer.

Prevención de la tuberculosis
Todos los pacientes que, una vez descartada la enfermedad activa:
Se le realizara:
1. Prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD) positiva (≥5 mm)
2. Antecedentes de TBC tratada incorrectamente
3. Hallazgos radiológicos sugestivos de lesiones residuales de TBC: tales como
lesiones fibronodulares apicales, engrosamiento pleural, etc.
4. Contacto con un paciente con TBC activa.
Las pautas son las habituales con las precauciones conocidas.

Prevención de la infección de catéter venoso central

Actualmente, no existe suficiente evidencia para recomendar un tipo específico de catéter
venoso central (CVC) de larga duración, ya sea CVC tunelizado (Hickman), «port-a-cath»
(PAC), o CVC de inserción periférica (PICC); ni una localización de inserción determinada,
aunque en general se desaconseja el acceso femoral por llevar asociado un mayor riesgo
de infección.

Las medidas más importantes en la prevención de infecciones de CVC son:

1. La educación y entrenamiento de los profesionales sanitarios
2. El cuidado estricto de la higiene de manos
3. El uso de técnicas asépticas durante la colocación y el recambio de apósitos

No se recomienda el recambio rutinario de los CVC, ni la aplicación de antimicrobianos

tópicos en el punto de inserción, ya que pueden favorecer las infecciones fúngicas y la
aparición de resistencias.
El uso de CVC recubiertos o impregnados con antimicrobianos/antisépticos como
clorhexidina y sulfadiazina de plata o minociclina/rifampicina y/o catéteres
impregnados con heparina puede disminuir el riesgo de infecciones, aunque su
beneficio es relativo y su coste es elevado

No se ha demostrado que la administración profiláctica de antibióticos antes de la

colocación de un CVC reduzca la incidencia de infecciones.
Profilaxis antibiótica
Se considera que los pacientes con tumores sólidos que reciben quimioterapia
convencional tienen un bajo riesgo de sufrir complicaciones infecciosas.

En estos pacientes, las fluorquinolonas poseen algún efecto protecto, pero no disminuyen
la mortalidad.

- En pacientes de alto riesgo, las fluorquinolonas han demostrado su efectividad en

la prevención de infecciones en fase neutropénica, especialmente en el primer
ciclo de quimioterapia. Dado el alto número de pacientes que requieren
tratamiento para prevenir una infección, el coste, los efectos adversos, la aparición
de superinfecciones y la selección de resistencias, la profilaxis antibacteriana en
pacientes de bajo riesgo que reciben quimioterapia convencional con o sin agentes
biológicos no está indicada.
- En situaciones específicas, como durante el primer ciclo de quimioterapia, cuando
se prevé una neutropenia profunda y prolongada, con regímenes citostáticos muy
agresivos, cuando existe alta morbilidad de base o en pacientes de edad avanzada,
se considerará su administración de forma individualizada

Profilaxis antibacteriana: Se recomienda en pacientes de alto riesgo donde se sospecha

duración de la neutropenia de mas de 7 días.
CIPROFLOXACINA 500 mg /12 hs vía oral

Profilaxis antifúngica: Se recomienda en pacientes de alto riesgo donde se sospecha

duración de la neutropenia de mas de 7 dias.
FLUCONAZOL 200 mg / 12 hs vía oral

Profilaxis Antivirales
El tratamiento empírico con antivirales usualmente no está indicado en el
manejo de pacientes con Neutropenia Febril, pero existen pautas
específicas para su uso en la profilaxis.

El uso de aciclovir profiláctico en dosis de Profilaxis antiviral: 400 MG /12 hs

vía oral
debe implementarse en pacientes seropositivos para virus del herpes
simple, y que estén recibiendo un trasplante de médula ósea, ya sea
alogénico o autólogo y en pacientes con leucemia aguda bajo terapia de
inducción o reinducción

Todos los pacientes con enfermedad hematooncológica y sus contactos

familiares deben ser vacunados contra la influenza con la vacuna de virus
inactivados de manera anual.

Administración de factores de crecimiento mieloide

Es bien conocido que la intensidad y la duración de la neutropenia son
los factores más importantes para una infección severa, por lo que evitar
la neutropenia o reducir estos factores son parte fundamental del
tratamiento integral del paciente hematooncológico
Estos factores estimulantes de colonias no está recomendado de manera
general en el caso de Neutropenia Febril, excepto en circunstancias con
morbimortalidad incrementada, incluyendo sepsis, infección de tejidos
blandos y neutropenia prolongada debido a que los beneficios en este
contexto no son convincentes
En la actualidad la indicación de los factores estimulantes de colonias se
realiza de manera profiláctica, es por eso que mi compalera noelia
no los menciono.
Los factores de crecimiento mieloides son agentes biológicos que
regulan la proliferación, diferenciación, supervivencia y activación de las
células de linaje mieloide, como en este caso los neutrofilos.
Su uso profiláctico de estos puede reducir el riesgo, severidad y duración
de la Neutropenia Febril.
Los más usados son:
Los factores de colonias de granulocitos (FEC-G): filgrastim y su forma pegilada,
pegfilgrastim.
 1. Mecanismo de acción Filgrastim
- Regula la producción y liberación de neutrófilos funcionales de la médula ósea,
filgrastim contiene r-metHuG-CSF que aumenta notablemente el recuento de
neutrófilos en sangre periférica a las 24 h y escasamente el de monocitos.

Indicaciones terapéuticas Filgrastim

- Reducir la duración de neutropenia y la incidencia de neutropenia febril en
pacientes tratados con quimioterapia citotóxica convencional con enf. malignas
(excepto leucemia mieloide crónica y síndromes mielodisplásicos).

2. Mecanismo de acción
Pegfilgrastim
- Causa un aumento marcado de neutrófilos en sangre periférica en 24 h, con
elevaciones mínimas de monocitos y/o linfocitos.

Indicaciones terapéuticas
Pegfilgrastim
- Reducción de duración de neutropenia e incidencia de neutropenia febril en
tumores malignos tratados con quimioterapia citotóxica (excepto leucemia
mieloide crónica y síndromes mielodisplásicos)

Entonces en base a esto se aplica:

Profilaxis primaria
El uso de FEC-G está indicado cuando el riesgo de desarrollar Neutropenia Febril por el
régimen de quimioterapia es igual o superior al 20%.
Sin embargo, el esquema de quimioterapia no debe ser el único factor a considerar, en
especial en los esquemas considerados de riesgo intermedio de desarrollar NF (10-20%).

En estos pacientes se tomara en cuenta:

3. La edad del paciente (mayor de 65 años)
4. Enfermedad avanzada
5. Episodios previos de NF
6. Heridas abiertas o infecciones activas
7. Estado funcional deteriorado
8. Estado nutricional pobre
9. Comorbilidades importantes
10. Citopenias derivadas del involucro de la médula ósea
11. Anemia

Por último, los pacientes bajo esquemas con riesgo menor del 10% son considerados
de bajo riesgo, y en ellos no está indicado el uso de FEC-G.
Es importante hacer notar que el uso de FEC-G no ha demostrado, hasta el día de hoy, un
efecto significativo en la supervivencia global ni en la mortalidad asociada con la infección

Profilaxis secundaria
Se recomienda el uso de FEC-G en pacientes que han experimentado una complicación
neutropénica asociada a un ciclo anterior de quimioterapia, y en quienes la reducción de
la dosis en los ciclos subsecuentes puede dañar los resultados globales del tratamiento.

Las dosis recomendadas de filgrastim y pegfilgrastim son las siguientes:

Filgrastim. Dosis diaria de 5mcg/kg hasta lograr una recuperación de la Cuenta Absoluta
de los Neutrofilos a lo normal.
Puede iniciarse el día posterior a la quimioterapia o hasta 3-4 días de haber terminado la
quimioterapia.

Pegfilgrastim. Una sola dosis de 6mg por ciclo de tratamiento. Se recomienda su uso al día
siguiente de haber completado la quimioterapia.

La vía subcutánea es la preferida de ambos agentes

Medidas de precaución específicas

El objetivo de estas medidas es evitar la transmisión de determinados patógenos desde un
paciente colonizado o con una infección activa al resto de los pacientes o personal
sanitario.
Un aspecto clave es que la aplicación de tales medidas no debe afectar a la calidad
asistencial recibida por el paciente, y que estas medidas se deben añadir a las
precauciones denominadas estándar, como son la higiene y descontaminación de las
manos, el uso de guantes, de bata y/o mascarilla según casos, situaciones e indicaciones y
que se muestran aquí:

Procedimiento  Ejemplos  Higiene Guantes  b

Bata Mascarilla  
d

de adicional  
c

manos  a

No contacto  Hablar al No  No  No  No 

paciente 
Contacto piel Antes y No  No  No 
intacta o ropa no Exploración después 
manchada  física, toma de
constantes 
 Contacto (o Extracciones, Antes y Sí  
b
No   d
No   d

posibilidad) con curas, después 

piel no intacta, manipulación
mucosas, fluidos, catéteres,
secreciones, sondaje,
excreciones  drenajes, etc. 
Secreciones Aspiración, Antes y Sí  
b
Sí  Sí 
respiratorias  terapia después 
respiratoria
Cura
traqueotomía 

CRITERTIOS DE ALTA:

Evaluación de la respuesta y duración del tratamiento

Los pacientes neutropénicos febriles deben ser evaluados diariamente por profesionales
experimentados.
La respuesta al tratamiento se evalúa por la defervescencia de la fiebre, la mejoría o
estabilidad de los síntomas y signos de infección, la estabilidad hemodinámica y la
negativización de los cultivos.
Al menos de dos a tres días de tratamiento antibiótico son usualmente requeridos para
determinar la eficacia de un régimen inicial.

Sin embargo, las condiciones de algunos pacientes pueden deteriorarse en menos de tres
días, por lo que se necesita una reevaluación del paciente y del régimen empírico.

Se recomienda continuar con los antibióticos hasta que el recuento absoluto de

neutrófilos (RAN) sea mayor de 500 elementos/mcL, en casos de fiebre de origen
desconocido.

La terapia antibiótica debe ser continuada por un mínimo de siete días o hasta que se
demuestre erradicación del germen en los cultivos, hasta que todos los sitios de infec-
ción estén resueltos y el paciente esté libre de síntomas y signos.

Si el organismo no es aislado, la terapia antibiótica (monoterapia o terapia combinada)

debe ser continuada por un mínimo de siete días, pudiéndose requerir terapias más
prolongadas si la neutropenia persiste.