VALORACION DE ENFERMERÍA EN EL RECIÉN NACIDO SEGÚN DOMINIOS

DATOS GENERALES:

 Nombre del paciente:. H.C:

 Fecha de Nacimiento: Hora: Edad:

 Fecha de ingreso al servicio: Hora:

 Procedencia:
 Tipo de atención: SIS ( ) Público General ( ) Otro ( )

 Peso: Perímetro Cefálico: Perímetro Torácico:

 Perímetro abdominal: Talla:. Temperatura (Ax):

 Fuente de Información:
 Antecedentes maternos:
 Diagnostico Medico:

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

 Conocimiento de los padres sobre la enfermedad del niño: Si ( ) No ( )

 Experiencias previas o conocimientos sobre el cuidado de niño: Si ( ) No ( )

Estilo de vida de los padres:

 Uso de tabaco: Si ( ) No ( ) Cant/Frec: ………………………

 Uso de alcohol: Si ( ) No ( ) Cant/Frec: ………………………

 Drogas: Si ( ) No ( ) Cant/Frec: ………………………

 Control prenatal: Si ( ) No ( ) N° CPN: Suficiente ( ) Insuficiente ( )

DOMINIO 2: NUTRICION

 Alimentación: L. Materna ( ) L. Artificial ( ) L. Mixta ( ) NPO ( )

 Alimentación por: SOG ( ) Succión ( ) Deglución ( )

 SNG ( ) SOG ( ) a Gravedad: Si ( ) No ( )

 Coordinación de reflejo succión/deglución: Bueno ( ) Débil ( ) Ausente ( )

 Nauseas: ( ) Vómitos: ( ) Regurgitación: ( ) Cantidad:…

Características:……

 Abdomen: Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Globuloso ( ) Tenso ( ) Doloroso ( )

 Ruidos Hidroareos: Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Presente ( ) Ausente ( )
 Piel: Húmeda ( ) Reseca ( ) Mucosas: hidratadas ( ) semihidratadas ( )

 Edema: Sí ( ) No ( ) Localización:

 Fontanelas: Normotensa ( ) Abombadas ( ) Deprimida ( ) Amplia ( )

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 DOMINIO 3: ELIMINACION
Hábitos vesicales:

 N○ de micción/día: ……… Espontanea ( ) maniobras ( ) cantidad:………

 Características: Amarillo ( ) Turbia ( ) Hematúrica ( )

Hábitos intestinales:

 N○ de Deposiciones/día:…… Espontanea ( ) maniobras ( ) cantidad:………

 Características: Meconio ( ) Amarillo ( ) Liquida ( ) Grumosa ( ) Melena ( )
Respiración:

 Frec. Respiratoria: Saturación de O2 :

 Ruidos respiratorios: Murmullo vesicular ambos campos pulmonares: Si ( ) No ( )

 Características respiratorias: Aleteo nasal ( ) Tiraje intercostal ( ) Quejido espiratorio ( )
Retracción xifoidea ( ) Discordancia toraco-abdominal ( )
 Silverman A: Puntajes
Puntuación:
Parámetros 0 1 2
Aleteo Nasal
1 - 3 leve Tiraje Intercostal
4 - 6 moderado Retracción Xifoidea
7 - 1 0 severo Quejido espiratorio
Disbalance Toraco- Abdominal

Puntuacion total:
 Secreciones en vías aéreas superiores: Si ( ) No ( )

 Auscultación: Crepitos ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) estertores( )

 Inspección torácica: Simétrico ( ) Asimétrico ( )

 Aga: pH………… Pco2………… po2 ............................... Hco3……

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Sueño - descanso:

 Concilia el sueño: Si ( ) No ( ) irritable ( ) inquieto ( ) llanto ( )

 Lugar: servo cuna ( ) incubadora ( ) cuna ( )

Movilidad de miembros:

 Tono muscular: normal ( ) hipotónico ( ) hipertónico ( )

 Movimientos: simétricos ( ) asimétricos ( )

 Actividad: activo ( ) regularmente activo ( ) hipoactivo ( ) temeroso ( )

Actividad circulatoria:

 FC: ……………….. taquicardia ( ) bradicardia ( )

 Soplo: Si ( ) No ( )

 Llenado capilar: < de 3 seg ( ) > de 3 seg ( )

 Piel: Rosada ( ) Pálida ( ) Ictérico ( ) Cianótico ( ) Pletórica ( ) Reticulado ( ) Marmórea ( ) Acrocianosis ( )

 Edema: Si ( ) No ( ) Localización: 2
 Presencia de líneas invasivas: No ( ) Si ( ) Localización:
 Catéter central venoso ( ) Catéter central arterial ( ) Periférico ( )
Actividad respiratoria:

 FR: Normal ( ) taquipnea ( ) bradipnea ( ) apnea ( )

 Apoyo ventilatorio: Si ( ) No ( ) espontanea ( )

 Fase de oxigenoterapia: I ( ) II ( ) III ( )

 Modalidad de O2: Cánula binasal ( ) Cabezal ( ) CPAP ( ) Ventilación Mecánica ( )

 Saturación de 02:
 Gasometría: pH:……….. Pco2:………..Po2:……… Hco3:…….

DOMINIO 5: PERCEPCION / COGNICION

 Actividad: activo ( ) hipoactivo ( ) irritable ( ) sedado ( ) deprimido ( )

 Reflejos: Succión ( ) Moro ( ) Babinsky ( ) Prensión ( )

 Llanto: Ausente ( ) Débil ( ) Vigoroso ( )

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCION

 Comodidad y confort realizado por: Madre ( ) Padre ( ) personal de salud ( )

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

 Fuentes de apoyo: Familiar: ( ) otros ( )

 Conflictos familiares: Si ( ) No ( )

 Asiste al hospital diariamente: Padre ( ) Madre ( ) Otro familiar ( )

 Recibe información médica: Si ( ) No ( ) Padre ( ) Madre ( ) Otro familiar ( )

 Participa en el cuidado del recién nacido: Si ( ) No ( ) Padre ( ) Madre ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD

 Femenino: ( ) Hipertrofia de labios: ( )

 Masculino: ( ) Testículos: Descendidos ( ) Ausentes ( ) Derecho ( ) Izquierdo ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Reacción de los padres frente a enfermedad de su Bebe:

Preocupación ( ) inquietud ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Temor ( )
 Conducta del Recién Nacido: Normal ( ) Inadecuada ( )
 Signos: Irritabilidad ( ) Inquietud ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( )
Hipoactivo ( ) Flacidez ( ) convulsiones ( )
 Perímetro Cefálico:
 Lesión en cuero cabelludo: Sí ( ) No ( ) Cefalohematoma ( ) Caput succedaneum ( )

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DOMINIO 10: PRINCIPOS VITALES

 Religión:
 Costumbres religiosas y/o familiares:
 Aceptación al Tratamiento del recién nacido: Si ( ) No ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION

 Integridad cutánea: Si ( ) No ( ) flebitis ( ) infiltración( ) eritematoso( )

 Eritema perineal: Si ( ) No ( ) leve ( ) moderada ( ) severa( )

 Edema: miembro superior ( ) miembro inferior ( ) otros…………….

 Procedimientos Invasivos: SOG ( ) Catéter Periférico ( ) Catéter Central ( )
 Tratamiento fototerapia: Si ( ) No ( )

 Intubación endotraqueal: Si ( ) No ( )

 Ventilación mecánica: Si ( ) No ( )

 CPAP: Si ( ) No ( )

 Termorregulación: Temperatura: axilar ( ) rectal ( )

DOMINIO 12: CONFORT

 Nidos de contención: Si ( ) No ( )

 Irritabilidad: Si ( ) No ( )
Expresión facial:

 Ojos: abiertos ( ) cerrados ( ) apretados ( )

 Expresión del dolor: Normal ( ) ceja fruncida ( ) contracción cejas y párpados ( )
 Llanto: ( ) presente consolable ( ) presente inconsolable ( )

 Patrón respiratorio: Normal ( ) incrementado irregular ( )

 Movimiento de brazos: Reposo ( ) movimiento ( )
 Movimiento de piernas: Reposo ( ) movimiento ( )
 Estado de despierto: Normal ( ) despierto continuamente ( )

DOMINIO 13: CRECIMIENTO / DESARROLLO

 Edad gestacional: --------------- Pre término ( ) A término ( ) postérmino ( )

 Peso al nacer: . Bajo peso ( ) peso adecuado ( ) macrosómico ( )