METODOLOGIA DEL CUIDADO DE

ENFERMERIA
Alumna:
Leila thais vega Vásquez
Profesora:
Fanny Aguilar Zavaleta
Temas:
- Organice los datos en la guía de valoración según patrones funcionales de salud.

- Identifique los datos significativos encontrados (subjetivos y objetivos)

- Mencione los datos requeridos para validar los hallazgos.

- Convierta los datos obtenidos en información.

- Agrupe y analice los datos significativos y realice una aproximación diagnóstica

2022
 Programa de Estudios/Programa Enfermería Sesión N°7
Experiencia Curricular: Metodología del cuidado de enfermería Semestre 2022-1
Contenido temático: Diagnóstico enfermero
Docente: Aguilar Zavaleta Fanny Nancy
Tipo de Material Informativo Caso clínico

CASO CLÍNICO 1
V.A.J.Z. 42 años, estado civil conviviente, madre de 02 hijos de 12 y 14 años, ocupación
profesora de educación primaria en un colegio público. Se encuentra hospitalizada en un el
Servicio de Medicina de un hospital oncológico desde hace 06 días. Refiere dolor abdominal
difuso a predominio de epigastrio e hipocondrio izquierdo, 5/10 en la escala de EVA, que
disminuye con la administración de analgésicos. Manifiesta que conoce su diagnóstico. “Me
preocupan mis hijos” “aún están estudiando” “no sé si mejoraré” son algunas de sus
expresiones. Al examen, adelgazada, palidez de piel y mucosas, facies de dolor, cara ovalada,
pupilas fotoreactivas, tórax simétrico, respiraciones regulares, buen pasaje del murmullo
vesicular, no ruidos adventicios, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda
en epigastrio e hipocondrio izquierdo.

Diagnóstico médico: Cáncer de páncreas.

Peso: 40 kg
Funciones vitales:
Temperatura axilar: 36.9°C
Respiraciones: 28 por minuto
Pulso humeral: 84 por minuto
Saturación de oxígeno: 96%
Presión arterial: 110/60 mmHg
Exámenes auxiliares:
Grupo sanguíneo O+
Hemoglobina: 10g/dl
Leucocitos: 5,000 mm3

GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

 DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: V. A. J. Z. Edad: 42 años Sexo: Femenino _ Estado civil : CONVIVIENTE
Grado de instrucción Superior ocupación Profesora de Educación primaria
Lugar de procedencia Domicilio Fecha de ingreso al servicio. 13-05-22 Hora 15:00 PM
Forma de llegada: Ambulatorio ( x ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia
Fuente de Información: Paciente (X) Familiar Otro (especifique):

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA 110/60 DM Gastritis/Ulceras no Asma no TB no Cirugías Otros:
Alergia y otras reacciones: Fármaco Ninguno Alimentos Otros
Motivo de ingreso Refiere dolor abdominal Diagnóstico Médico Cáncer de páncreas
Tratamiento médico: administración de analgésicos
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento Grupo sanguíneo O+, Hemoglobina: 10g/dl, Leucocitos: 5,000 mm3

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

 Estado de higiene: limpia
 Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Drogas ( )
Desde cuándo: NO Con qué frecuencia NO Cantidad NINGUNO
 Tiene hábitos generadores de salud: ( ) No ( ) Si ¿Cuál?: _
 Entorno donde vive: Material Casa noble habitaciones 5 Habitantes 4 Cocina con: Servicios
básicos: (SI) Agua potable ( X ) Desagüe ( X ) Luz eléctrica: si
Tiene animales en casa: ( x ) No ( ) Si ¿cuál?
¿Está enfermo?: ( ) No ( X ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad? Si
¿Consume medicamentos? Analgésicos ¿Cuál? _ ¿están indicados? Si No _
¿ha sido hospitalizada? SI ¿Cuándo? _Hace 6 días ¿por qué? Dolor abdominal
¿padece de alergias? No ¿de qué tipo?
 Pertenece algún régimen de salud: Sí ¿Cuál? Essalud
 Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? ¿Cumple con lo indicado?
 Vacunación para su edad: ( x ) Si ( ) No
¿Porque?
 Realiza control dental: NO Periódicamente Cuando tiene molestias otros

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
 No de comidas al día 2 veces al día Alimentos que acostumbra a comer: alimentos suaves que pueda digerir
 Restricciones en la alimentación, Motivo POCOS VERDURAS
 Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál? NO ¿ comer fuera de casa?¿con que frecuencia? DIARIO
 ¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?, ¿Cuál? NO
 ¿ha tenido cambios en su dieta, cuál? NO
 Apetito: ( ) Normal ( ) Aumentado (X) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia
 Vía y tipo de alimentación: (X ) oral ( ) SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque:
 Dificultad para deglutir: ( ) Ninguna (X ) Disfagia
 Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( X ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Húmedas ( ) Secas
 Encías: ( X ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características:
 Lengua: ( X ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características
 Dentadura: (X ) Completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries
 Abdomen: ( ) b/d ( ) globuloso ( ) tenso ( X ) doloroso ( ) masas ( ) nauseas
( ) vómitos: características:
 Peso actual: 40 Talla: 1.58 Cambios en el peso: ¿Cuál? DISMINUCION IMC: 16
 Piel: ( ) sonrosadas ( X) pálida: / +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto
 Cabello: ( ) distribución homogénea (X )distribución irregular ( ) fuerte ( )
quebradizo ( ) implantación buena ( ) implantación mala
 Uñas: Forma: ( X ) ligeramente convexas ( )
cóncavas Implantación: ( ) buena ( ) mala
Estado de conservación: ( ) bueno ( ) regular ( ) malo
Placa ungueal: ( ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( ) suave ( ) gruesa ( ) delgada
 ( ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones:
Lecho ungueal: ( ) rosado ( ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( ) mal vascularizado
 Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( ) moderada ( X ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: (X ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio:
 ¿Qué liquido bebe al día, cuánto?
Sed: ( ) Aumentada (X) Disminuida
 Piel: ( X) Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
 Balance hídrico: (X) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo ¿Cuánto?
 Perdidas de líquidos por drenajes: ( ) No ( ) Si : Tipo de drenajes Cantidad
 Temperatura corporal: 36.9 | Hb 10 Glucosa: Hormonas:

3: ELIMINACION
 Habito vesicales: Micción espontanea: (x ) Si ( ) No: ¿Porque?
Características de la orina: ( ) Amarillo ámbar ( X )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con pus
Frecuencia urinaria: Volumen: flujo urinario
 Aparato urinario: ( X ) Integro ( ) Lesiones: características
( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: creatinina: _
 Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día _ Color Consistencia
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes ( ) Otros: _
 Aparato digestivo:
Abdomen: ( ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso ( ) Flatulencia ( ) Pirosis
Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características
 Drenajes: ¿tipo?_ _
 Piel: Integra (x ) lesiones ( ), ¿tipo y localización?

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Estado cardiovascular
 Pulsos periféricos: (x) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia: (x ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( ) intenso ( ) blando ( ) duro
 PA: 100/60 mmhg PVC: EKG: ( x ) normal ( ) alteraciones ¿Cuál?
 Relleno capilar: ( ) normal ( ) lento
 Piel: ( ) Fría ( ) Sudorosa (x) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: Localización Varices: Localización _
 Na: K:

Estado respiratorio:
 Características de la respiración: FR: ( ) Profunda ( ) superficial (X ) Regular ( ) irregular ( ) Simétrica
 Ruidos respiratorios: ( X ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores ( ) Estridor
 Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal
( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones
 SaO2 _ Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( ) Si: Método _FiO2
 Vías aéreas permeables: si ( ) No ( ) ¡porque? _
Movilidad
 Extremidades: Simétricas: ( X ) Si ( ) No ¿Porque?
Fuerza muscular: ( ) Conservada ( X ) Disminuida
Tono muscular: ( ) Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( X ) Fláccido
Movilidad de miembros: ( X ) Normal ( ) Limitada Causas: ( ) Contracturas ( ) Parálisis ( ) otro:
Precisa ayuda para movilizarse: ( X ) No ( ) Si : Tipo de ayuda Con qué frecuencia
Marcha: estable ( ) inestable (X )
 Actividad laboral: DOCENTE EN EDUCACION PRIMARIA
 Estilo de vida: activo (x ) sedentario ( ) motivo:
  Desarrolla actividades recreativas: ( X) No ( ) Si: ¿Cuál?
( ) Cansancio ( ) Apatía ( ) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la concentración
 Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimentación Aseo Vestido/ Deambulación Eliminación Actividades

COTIDIANAS arreglo del hogar
Independiente (0) X
Ayuda de otros (1) x X
Ayuda del personal X X X
de salud (2)
Impedido (3) X X
Hasta el ingreso X X X X X
Actualmente X X X X x X

5: SUEÑO Y DESCANSO
 Sueño: No de Horas 6 Sueño: ( ) Tranquilo (x ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) Somnolencia (
) Apneas ( ) ronquidos ( )
 Fraccionado ( ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño:
Requiere ayuda para dormir: (X ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( ) Lectura
( ) Televisión ( ) Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: ( ) descansado ( ) cansado
Actividades que realiza para descansar:
 Percepción del ambiente que rodea: ( ) Confortable ( ) No confortable
¿Por qué?
 Características del entorno: ( ) Ventilación ( ) Iluminación ( ) Privacidad Problemas
 Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? PREOCUPACION¿Cómo lo altera? ANSIEDAD
 Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? ¿Cómo lo altera?

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
 Nivel de Conciencia: ( ) Alerta (X ) Letargia ( ) Estuporo ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow:
Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( X ) Cooperador ( ) hipoactivo ( ) otro:
 Orientación: ( ) No (X ) Si ( ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( ) Concentrase ( ) Lentitud en sus respuestas
( ) Lagunas mentales: Con qué Frecuencia
 Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( ) Normal ( X ) Con alteraciones: Tipo FOTORREACTIVA Requiere ayuda:
Oídos/audición: ( X ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda: _
Nariz / olfato: (X ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Lengua / gusto: ( X ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Piel / tacto: ( X ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
( ) Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: ( X ) Si ( ) No ( ) Isocoria ( ) Anisocoria
 Cognición: ( ) Confusión ( ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/ retener
 Comunicación: Habla: ( X ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: ( X ) Si ( ) No, Lenguaje coherente: ( ) Si ( ) No
 Dolor: Localización ZONA Abdominal epigastrico e hipocondrio izquierdo Intensidad 5/10
Características DOLOR DIFUSO A PREDOMINIO Factores que lo agravan
Factores que lo calman analgésicos
7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
 Auto percepción de sí mismo: ( X ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de sobrevaloración
( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál?
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( ) Cólera ( X ) Expresiones de duda ( X ) Ansiedad ( ) Falta de iniciativa
 Autoestima: ( ) Expresiones negativas sobre sí mismo ¿Cuál?
( ) Sentimiento de culpa ( ) Sentimiento de fracaso ( X )Temor ( ) Apatía ( ) Resistencia al cambio
 Percepción de la imagen corporal: ( X ) Acorde con la realidad ( ) Confusa ( ) Equivocada
 Realiza actividades para cuidar su imagen corporal:
 Actitud sobre su cuerpo: ( X) Aceptación ( ) rechazo ( ) Ira
 Expresión facial y corporal: Facial de dolor y dolor a la palpación profunda en el epigastricoe hipocondrioizquierdo
 Observaciones:

8: ROL-RELACIONES
 Rol: Con quien vive: ( ) Solo ( X ) con su familia ( ) otros:
_ Nivel de independencia de la persona:
Física: ( X ) Total ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere
Económica: ( X ) Total ( ) parcial _ Motivo y ayuda que requiere _
Psicosocial: ( X ) Tota ( ) parcial Motivo y ayuda que requiere _
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar Trabaja y cabeza de la familia
Sistema de apoyo: ( X ) Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos (
) otros Participación en actividades sociales y culturales: ( X ) No ()
Si ¿Cuáles? Percepción del rol en el grupo familiar: ( X ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio
¿Por qué?
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( ) Satisfactorio ( X ) Insatisfactorio ¿Por qué? Teme por su salud de
no recuperarse _
 Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( X ) Sin problemas ( ) Problemas ¿Porque?
Percepción de la familia frente a la hospitalización MUCHA PREOCUPACION POR EL DIAGNOSTICO DE
CANCER DE PANCREAS

Composición familiar (Nombres y apellidos) Edad Sexo GI Relación con el paciente

Alex Rosas Méndez 43 M CONVIVIENTE

Alberto Rosas Jara 12 M Hijo
DANNA Rosas Jara 14 F Hija

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía Patrón menstrual: Frecuencia Duración cantidad FUM
 Órganos genitales: ( ) Dolor ( ) Secreciones anormales: características
 Mamas: ( X ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones (características)
( ) Masas: Características . Producción láctea: ( ) No ( ) Si
Pezones: (X ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado (Características)
Nódulos axilares: ( ) No ( ) Si Características
 No de gestaciones 2 No de partos (vaginales/cesáreas):2 No de hijos vivos 2 abortos
 Embarazo: ( ) No ( ) Si Complicaciones
 Puerperio: ( ) No ( ) Si Complicaciones
 Menopausia: Fecha
 Fecha ultima toma de Papanicolau resultado: _ Otros problemas: especifique
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ) Lesiones Características:
Para ambos:
 Problemas sexuales: ¿Cuál? motivo:
 Conductas de riesgo: ( ) No ( ) Si ¿Cual
 Utiliza algún método de planificación familiar: ( ) No ( ) Si ¿Problemas con el método?

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( ) Si ( X ) ¿Cuál? Su estado de salud
 ¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?: Ansiedad y temor _
 ¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? Tensa ¿qué le ayuda cuando esta tenso? Sus hijos
 Sistemas de soporte: Su familia
 Acepta las opiniones o criticas familiares: ( X ) Si ( ) No ¿Porque?
 Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( X ) palidez ( ) lesiones ( ) alteraciones alimenticias
Otros (especificar)

11: VALORES Y CREENCIAS

 Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar _
 Religión que profesa Practica: ( ) Si ( ) No ¿porque?
 Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque?
 Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia
 ¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad?
 ¿que opina de la enfermedad y la muerte?
2. - IDENTIFIQUE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS ENCONTRADOS (SUBJETIVOS Y OBJETIVOS)

Datos subjetivos. 

 Refiere dolor abdominal difuso a predominio de epigastrio e hipocondrio izquierdo.

 siente preocupada por sus hijos y teme que su salud pueda empeorar

Datos objetivos.

Peso: 40 kg

Funciones vitales:
Temperatura axilar: 36.9°C
Respiraciones: 28 por minuto
Pulso humeral: 84 por minuto
Saturación de oxígeno: 96%
Presión arterial: 110/60 mmHg
Exámenes auxiliares:
Grupo sanguíneo O+
Hemoglobina: 10g/dl
Leucocitos: 5,000 mm3

3. MENCIONE LOS DATOS REQUERIDOS PARA VALIDAR LOS HALLAZGOS.

Se encuentra hospitalizada en un el Servicio de Medicina de un hospital oncológico desde hace 06

días. Refiere dolor abdominal difuso a predominio de epigastrio e hipocondrio izquierdo, 5/10
en la escala de EVA, que disminuye con la administración de analgésicos. Manifiesta que
conoce su diagnóstico. Al examen, adelgazada, palidez de piel y mucosas, facies de dolor, cara
ovalada, pupilas fotoreactivas, tórax simétrico, respiraciones regulares, buen pasaje del
murmullo vesicular, no ruidos adventicios, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda en epigastrio e hipocondrio izquierdo.

4. CONVIERTA LOS DATOS OBTENIDOS EN INFORMACIÓN.

Diagnóstico médico: Cáncer de páncreas.

Peso: 40 kg
Funciones vitales:
Temperatura axilar: 36.9°C
Respiraciones: 28 por minuto
Pulso humeral: 84 por minuto
Saturación de oxígeno: 96%
Presión arterial: 110/60 mmHg
Exámenes auxiliares:
Grupo sanguíneo O+
Hemoglobina: 10g/dl
Leucocitos: 5,000 mm3
5. AGRUPE Y ANALICE LOS DATOS SIGNIFICATIVOS Y REALICE UNA
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

Al examen, adelgazada, palidez de piel y mucosas, facies de dolor, cara ovalada, pupilas
fotoreactivas, tórax simétrico, respiraciones regulares, buen pasaje del murmullo vesicular, no
ruidos adventicios, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e
hipocondrio izquierdo.

Diagnóstico médico: Cáncer de páncreas.

Peso: 40 kg
Funciones vitales:
Temperatura axilar: 36.9°C
Respiraciones: 28 por minuto
Pulso humeral: 84 por minuto
Saturación de oxígeno: 96%
Presión arterial: 110/60 mmHg
Exámenes auxiliares:
Grupo sanguíneo O+
Hemoglobina: 10g/dl
Leucocitos: 5,000 mm3

La paciente tiene peso bajo, temperatura corporal en estado normal no presenta fiebre,
presenta taquipnea, Pulso humeral normal, la saturación de oxígeno esta normal y la
presión arterial: 110/60 en estado normal.