Estado delirioso

Walter Lips Castro

Mdico Psiquiatra

Historia
El concepto de delirium ha ido evolucionando a lo largo de casi tres
milenios, desde que Celsus acu el trmino de lira en el ao 100 A.C.
Durante un tiempo, el trmino delirium fue utilizado en dos sentidos
diferentes: como sinnimo de insanidad en general y como referencia a un
sndrome agudo asociado, casi siempre, a procesos febriles.
Hacia el siglo XIX el concepto de delirium fue ligado con el trastorno de
conciencia, siendo el delirium una manifestacin clnica de dicho trastorno.
Otro trmino ligado al de delirium en esa poca, fue el de confusin. Este
trmino, quizs un poco impreciso y ambiguo, se refera a la incapacidad
para pensar de forma lgica y coherente, con trastornos de memoria y de
la percepcin asociados.

Historia
Hoy en da se utilizan los trminos Estado confusional agudo o Delirium de
entre los casi 30 sinnimos existentes, siendo concretamente el segundo
el ms usado.
En 1980 el Delirium se incluye en la nomenclatura estandarizada (DSM-III)
de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA), inicialmente como un
trastorno de la atencin y en la ltima revisin (DSM-IV) como un trastorno
de la conciencia.
Aunque el concepto de Delirium se ha ido modificando y ha llegado a
alcanzar una relativa claridad, consistencia y uso clnico, su definicin an
no est bien establecida, emitindose diagnsticos basados en consensos
de grupos de expertos (CIE-10, DSM-IV).

Terminologa

Definicin

Epidemiologa

Etiologa

La etiologa es mltiple, pero bsicamente suele ser

secundario a una enfermedad mdica o estar asociado al
consumo de sustancias txicas o frmacos.
La etiologa determinar su diagnstico especfico.

Etiologa

Trastornos del sistema nervioso central

Traumatismo craneal.
Estados ictales y postictales.
Enfermedades vasculares
Enfermedades degenerativas.
Infecciones.
Tumores cerebrales.

Etiologa

Trastornos metablicos
Enfermedad heptica o renal.
Alteraciones del equilibrio hidro-electroltico.
Anemia.
Hipoxia.
Hipercapnia.
Hipoglicemia.
Dficit de tiamina.
Alteraciones del equilibrio cido-base.

Etiologa

Alteraciones cardiopulmonares
Infarto de miocardio.
Insuficiencia cardaca congestiva.
Arritmias cardacas.
Shock.
Insuficiencia respiratoria.

Etiologa

Enfermedades sistmicas o efectos sistmicos

Sepsis.
Neumona e infeccin del aparato urinario.
Neoplasias.
Traumatismos graves.
Deprivacin sensorial con alteraciones visuales o auditivas.
Alteraciones de la regulacin de la temperatura.
Estados postoperatorios.

Etiologa
Delirium por intoxicacin por sustancias
Alcohol.
Alucingenos.
Anfetaminas y sustancias afines.
Cannabis.
Cocana.
Fenciclidina (y sustancias de accin similar).
Inhalantes.
Opioides.
Sedantes.
Hipnticos.
Ansiolticos.

Etiologa

Delirium por abstinencia de sustancias

Alcohol (delirium tremens).
Sedantes.
Hipnticos.
Ansiolticos.

Etiologa
Medicamentos
Anestsicos, analgsicos, antiasmticos, anticonvulsivantes,
antihistamnicos, medicacin cardiovascular y
antihipertensiva, antiparkinsonianos, corticosteroides, litio,
relajantes musculares, medicaciones psicotrpicas con
efectos secundarios anticolinrgicos, etc.
Txicos
Anticolinestersicos, insecticidas organofosforados,
monxido de carbono, dixido de carbono, sustancias
voltiles (gasolina, solventes orgnicos).

Etiologa
Etiologas combinadas
Se ha observado una frecuencia importante (especialmente
en enfermos crticos y ancianos hospitalizados) de Delirium
debido a ms de una etiologa. Puede haber ms de una
enfermedad mdica relacionada con el delirium: por ejemplo
delirium debido a encefalopata heptica o debido a
traumatismo craneal; encefalitis vrica y abstinencia de alcohol;
etc.

Etiologa
Metablicos

Insuficiencia renal o heptica, alteraciones del pH, hipotermia,

hipercalcemia, dficit de vitaminas, deshidratacin, hipo e hiper
glicemia, hiponatremia.

Infecciones

Sistmicas, encefalitis, meningitis, abscesos, sfilis terciaria.

Endocrinas

Hipotiroidismo, hipo o hipercortisolismo, hiperparatiroidismo.

Convulsiones

Estados ictales y postictales.

Cncer

Metstasis, tumores cerebrales, meningitis carcinomatosa.

Vasculares

ACV, ataque isqumico transitorio, hipoperfusin, hipoxemia,

hematoma subdural, shock, aumento presin intracraneal,
hipertensin aguda, embolismo pulmonar, arritmia cardiaca,
infarto de miocardio.

Intoxicacin por drogas

Anticolinrgicos, digoxina, antagonistas histamina, antiarritmicos

fenitona, opiceos.

Abstinencia drogas

Alcohol, benzodiacepinas, barbitricos.

Ambiental o fsico

Golpe de calor, radiaciones, toxinas, metales pesados, pesticidas

solventes industriales, electrocucin, quemadura, monxido de
carbono, traumatismo craneoenceflico.

Etiologa en ancianos

Prevencin

Criterios diagnsticos DSM IV

Criterio A
La alteracin de la conciencia se manifiesta por una disminucin de la capacidad de atencin al entorno. La
capacidad para centrar, mantener o dirigir la atencin est deteriorada.
Criterio B
Hay otros cambios de las funciones cognoscitivas (deterioro de la memoria, desorientacin o alteraciones del
lenguaje) o existen alteraciones de la percepcin.
Criterio C
La alteracin se desarrolla en un breve espacio de tiempo, habitualmente horas o das, y tiende a fluctuar a lo
largo del da
La caracterstica esencial del delirium consiste en una alteracin de la conciencia que se acompaa de un
cambio de las funciones cognoscitivas que no puede ser explicado por la existencia o desarrollo de una
demencia.
Nota: los criterios diagnsticos de la CIE-10 incluyen algunos puntos adicionales: afectacin de la memoria de
corto plazo con conservacin de la de largo plazo, desorientacin, alteracin psicomotriz y problemas de
sueo.

Criterios diagnsticos DSM IV

Especificaciones
Delirium debido a enfermedad mdica
Criterios A, B y C presentes, adems (D) demostracin a travs de la historia clnica, de la exploracin fsica y
de las pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
Delirium inducido por sustancias
Por intoxicacin
Criterios A, B y C presentes, adems (D) demostracin, a travs de la historia clnica, de la exploracin
fsica y las pruebas de laboratorio, de (1)o (2):
(1)los sntomas de los criterios A y B se presentan durante la intoxicacin por una sustancia.
(2)el conjunto de medicamentos se estima relacionado etiolgicamente con la alteracin.
Por abstinencia
Criterios A, B y C presentes, adems (D) demostracin, a travs de la historia clnica, de la exploracin fsica y
de las pruebas de laboratorio, de que los sntomas de los Criterios A y B se presentan durante o poco tiempo
despus de un sndrome de abstinencia.
Delirium debido a mltiples etiologas
Criterios A, B y C presentes, adems (D) demostracin, a travs de la historia clnica, de la exploracin fsica o
de las pruebas de laboratorio, de que el delirium tiene ms de una etiologa (ej: ms de una enfermedad
mdica, una enfermedad mdica ms una intoxicacin por sustancias o por efectos secundarios de los
medicamentos).

Criterios diagnsticos DSM IV

Clnica del Estado delirioso

Trastornos cognoscitivos
Alteraciones atencionales. Contribuye a otras perturbaciones
intelectuales.
Cuando hay un dficit asociado a la comprensin del lenguaje, el
discurso delirioso se puede confundir con una afasia de tipo Wernicke
(afasia fluda). Por lo general, el delirium puede ser distinguido de esta
afasia por relativa ausencia de errores en la parafasia y en que la
capacidad de repetir est ms preservada.
Pensamiento confuso e incoherente, con contenidos bizarros,
acelerado o retardado, desorganizado, concreto.
Es comn la anomia.

Clnica del Estado delirioso

Trastornos cognoscitivos
Alteracin del razonamiento, juicio, capacidad de
abstraccin, clculo y otras funciones intelectuales.
Alteracin de la memoria. Sobretodo la inmediata y
reciente: registro defectuoso de los acontecimientos.
Alteracin en la orientacin, en principio temporal,
seguida de la espacial y raramente de la personal.

Clnica del Estado delirioso

Alteraciones psicomotoras
Una variedad de desrdenes del movimiento puede
acompaar al delirium, principalmente en relacin a etiologas
como encefalopatas txico-metablicas.
Temblor (abstinencia).
Asterixis: enfefalopata heptica y una amplia variedad de
condiciones txicas y metablicas.
Aumento generalizado del tono motor, hiperreflexia, y
respuestas extensoras plantares.

Clnica del Estado delirioso

Conductuales y neuropsiquitricas
Alucinaciones: visuales, auditivas, tctiles.
Ilusiones.
Polaridad de estos sntomas: subtipos de delirium
(hiperactivo-hiperalerta o hipoactivo-hipoalerta).
El humor suele ser congruente con las alucinaciones
e ideas deliriosas.

Clnica del Estado delirioso

Modificacin del ciclo sueo-vigilia

El ciclo de sueo puede fragmentarse, con una tendencia sostenida a la
disminucin del sueo.
El ciclo circadiano normal puede invertirse, manifestndose
somnolencia en el da y agitacin por la noche (agitacin nocturna).

Clnica del Estado delirioso

Alteracin de la conciencia
El paciente con delirium pleno puede presentar una alteracin
de conciencia, que vara desde la somnolencia al coma, o
puede estar hipervigilante con aumento de la actividad
motora.
Presentar alteraciones atencionales o distraccin, con una
incapacidad para mantener un comportamiento o
pensamiento enfocado hacia una meta o propsito.

Clnica del Estado delirioso

Subtipos del Estado delirioso

Textbook of Geriatric Neuropsychiatry

Coffey, E. y Cummings, J.
American Psychiatric Press, 2000.

Evaluacin del estado delirioso

Textbook of Geriatric Neuropsychiatry

Coffey, E. y Cummings, J.
American Psychiatric Press, 2000.

Forma de inicio y curso

Los sntomas suelen desarrollarse entre horas y das.
Los sntomas prodrmicos evolucionan a un Delirium completo en un
perodo de 1 a 3 das: inquietud, ansiedad, irritabilidad, desorientacin,
distraccin, alteraciones del sueo, etc.
Sin embargo, generalmente el inicio es brusco ante un Traumatismo
craneal.
La sintomatologa puede desaparecer en pocas horas o das. Aunque
puede persistir semanas o meses, sobretodo en ancianos y/o
demencia concomitante.

Forma de inicio y curso

La gravedad y la sintomatologa dependen de factores predisponentes.
Los sntomas varan entre un paciente y otro y dentro del mismo paciente
a lo largo del da.
El trastorno comienza con sntomas prodrmicos vagos como: fatiga,
ansiedad, labilidad del nimo, hipersensibilidad a estmulos, insomnio o
sueos muy vvidos, dificultad para mantener la atencin, enlentecimiento
del pensamiento.
El estado delirioso pleno comienza generalmente por la noche,
presentndose rpidamente la clnica completa. Caractersticamente hay
una fluctuacin impredecible a lo largo del da, con acentuacin de los
sntomas por la noche.

Pronstico
Correccin del factor etiolgico subyacente recuperacin completa y
mayor rapidez de la misma.
Un buen funcionamiento cognoscitivo y fsico premrbido mejor
recuperacin.
Antecedente de episodios previos de estado confusional mayor riesgo
de recurrencias de los sntomas.
Recuperacin total en ancianos: 4 - 40% al ser dados de alta; 15% en un
mes; 25% en 6 meses.
Sin embargo, muchos de los sntomas no habrn desaparecido al cabo de
3 a 6 meses. Si persisten dficits cognoscitivos posible demencia
preexistente NO detectada.

Pronstico
Altas tasas de mortalidad post alta se han reportado. Sobre el 10% de los
pacientes fallecen durante el ao posterior al estado delirioso (DSM IV, 1994;
Lipowski, ZJ, 1990).
El delirium es un sndrome neuropsiquitrico grave que suele subdiagnosticarse.
Es particularmente comn en pacientes ancianos hospitalizados, en los que
entre el 32-67% de los casos no es detectado (Beresin, 1998; Inouye et al.,
1990). Las consecuencias de la no deteccin del delirium pueden ser graves. El
delirium se asocia con altas tasas de morbi-mortalidad. Las tasas de mortalidad
en paciente hospitalizados es del 10-65% (Gottlieb et al., 1991; Levkoff et al,
1986).
Segn los estudios de Flacker y Lipsitz (1998) el delirium tiene una alta morbimortalidad independientemente del estado mdico del paciente. (Vase:
Textbook of Geriatric Neuropsychiatry. Coffey, E. y Cummings, J. American
Psychiatric Press, 2000).

Enfermedades mdicas y Delirium en

ancianos

Los ancianos con delirium pueden tener mayor

riesgo de presentar complicaciones mdicas
como: neumona, lceras de decbito, etc.
Estas situaciones conllevan una prolongacin de la
estada en el Hospital y un posible aumento en el
deterioro funcional del paciente.
Adems, puede haber un incremento de la
mortalidad (20 75%) durante la estada
hospitalaria.

Presencia de delirium en enfermos

intervenidos quirrgicamente

Prediccin de recuperacin limitada.

Pobre resultado a largo plazo.
Mayor riesgo de complicaciones postoperatorias.
Perodos ms largos de recuperacin y estancia hospitalaria.
Probable aumento del deterioro a largo plazo.
Factores de riesgo: tipo de enfermedad, gravedad de la
enfermedad, presencia de deterioro cognitivo preexistente, edad.

Factores de riesgo delirium: edad

Uno de los factores de riesgo ms importantes es la edad. A mayor edad mayor
riesgo de delirium.
Algunas explicaciones esbozadas al respecto dicen relacin con:
1)Alteraciones cerebrales estructurales.
2)Alteraciones senso-perceptivas (visin y audicin)
3)Mayor prevalencia de enfermedades crnicas.
4)Menor resistencia ante enfermedades agudas.
5)Cambios farmacocinticos y farmacodinmicos relacionados con el
envejecimiento.
Existen precipitantes psicolgicos importante a considerar, como: disminucin del
sueo, deprivacin sensorial, sobrecarga sensorial, y estrs psicosocial severo
(Viudez, cesanta, traslados, etc).
Textbook of Geriatric Neuropsychiatry
Coffey, E. y Cummings, J.
American Psychiatric Press, 2000.

Factores de riesgo delirium:

demencia

Textbook of Geriatric Neuropsychiatry

Coffey, E. y Cummings, J.
American Psychiatric Press, 2000.

Diagnstico diferencial

Demencia

Delirium

Conciencia normal.

Conciencia alterada.

Inicio gradual de
sntomas.

Inicio rpido o subagudo de

sntomas (horas, das).

Curso generalmente
crnico.

Duracin de das o semanas.

Gravedad de sntomas
relativamente estables.

La gravedad de los sntomas

puede fluctuar durante el da.

Textbook of Geriatric Neuropsychiatry

Coffey, E. y Cummings, J.
American Psychiatric Press, 2000.

Fin de la presentacin