GUIA DE VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

1. PLAN DE ENTREVISTA

Objetivos: colectar todos los datos del paciente para poder saber en que estado de salud se encuentra.
Ser empática para poder escucharla y entenderla lo que ella me quiere mencionar de su salud ya sea
emocional, físico y psicológico.
2.FECHA Y HORA
Fecha: 20/04/2022
Hora: 10:10 am
3.NOMBRE DEL ENTREVISTADO
Cueva De La Cruz, Brenda Cecilia
4.TABLA DE ENTREVISTA

Introducción El profesional de enfermería empieza a

familiarizarse con el paciente (presentándose
con el saludo e h indicarle los procedimientos
que se le va a realizar).
Núcleo El profesional le realiza al paciente una serie de
preguntas con la finalidad de saber su estado de
salud.
Final El profesional concluye la entrevista

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Correa Terrones Keiko Madene
Edad: 22 años Sexo: Femenino _ Estado civil: Soltera Grado de instrucción: Estudio
superior ocupación: estudiante de enfermería
Lugar de procedencia: Cajamarca Domicilio: Trujillo- Chicago- Suarez 528
Fecha de ingreso al servicio: 30 de agosto del 2021
. Hora: 7: 30 am
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Persona de referencia
Fuente de Información: Paciente Familiar: papa Otro (especifique):

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLOGICOS:

HTA DM Gastritis/Ulceras Asma TB Cirugías Otros:
Alergia y otras reacciones: Fármacos Alimentos Otros
Motivo de ingreso:
Diagnóstico Medico
Tratamiento médico:
Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento

1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD

 Estado de higiene: Saludable
 Estilos de vida: Consume: Alcohol ( ) Cigarrillos ( ) Dogas ( )
Desde cuándo: Con qué frecuencia Cantidad
 Tiene hábitos generadores de salud: ( ) No ( x ) Si ¿Cuál?: futbol, vóley _
 Entorno donde vive: Material Casa : ladrillo No habitaciones: 04 No Habitantes: 05
Cocina con: gas Servicios básicos: (x) Agua potable (x ) Desagüe(x ) Luz eléctrica
Tiene animales en casa: ( ) No ( x ) Si ¿cuál?: perro ( Jachi)
 ¿Está enfermo?: ( ) No ( ) Si ¿Sabe sobre su enfermedad?
¿Consume medicamentos?, ¿Cuál? Si ¿están indicados? Si No _ x
 ¿ha sido hospitalizada? ¿Cuándo? _ no ¿por qué? _
¿padece de alergias? ¿de qué tipo? Si, alergia al polvo de la tierra
 Pertenece algún régimen de salud: ¿Cuál? no
 Realiza controles de su salud, ¿con que frecuencia? a veces ¿Cumple con lo indicado? si
 Vacunación para su edad: ( x ) Si ( ) No ¿Porque? Contra el covid-19
 Realiza control dental: si Periódicamente si Cuando tiene molestias otros control de Brackets

2: NUTRICIONAL-METABÓLICO
 No de comidas al día 03 Alimentos que acostumbra a comer: frutas, verduras, alimentos diarios (carnes, cereales
entre otro)
 Restricciones en la alimentación, Motivo
 Tiene intolerancia a alimentos, ¿cuál? Kiwicha ¿ comer fuera de casa?¿con que frecuencia? Con frecuencia
 ¿Toma suplementos de alimentos, vitaminas, hierro, minerales a diario?, ¿Cuál? hierro
 ¿ha tenido cambios en su dieta, cuál? Comidas mas saludables
 Apetito: (x ) Normal ( ) Aumentado ( ) Disminuido ( ) Anorexia/Bulimia
 Vía y tipo de alimentación: (x ) oral ( ) SNG ( ) Parenteral ( ) NPO: Porque:
 Dificultad para deglutir: (x ) Ninguna ( ) Disfagia
 Boca: Mucosas orales: ( ) Sonrosada ( ) Palidez ( ) Ictericia ( x ) Húmedas ( ) Secas
 Encías: ( x ) Intacta ( ) sangrantes ( ) Lesiones: Características:
 Lengua: ( x ) Limpia ( ) saburral ( ) Lesiones: Características
 Dentadura: ( ) Completa (x ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( ) Caries
 Abdomen: ( ) b/d ( ) globuloso ( ) tenso ( ) doloroso ( ) masas ( ) nauseas
( ) vómitos: características:
 Peso actual: 55 kg Talla: 1.63cm Cambios en el peso: ¿Cuál? Ninguno IMC:
 Piel: (x ) sonrosadas ( ) pálida: / +++ ( ) lisa ( ) áspera al tacto
 Cabello: ( x ) distribución homogénea ( )distribución irregular ( ) fuerte ( ) quebradizo
( ) implantación buena ( ) implantación mala
 Uñas: Forma: ( ) ligeramente convexas ( ) cóncavas
Implantación: ( ) buena ( ) mala
Estado de conservación: (x ) bueno ( ) regular ( ) malo
Placa ungueal: ( ) transparente ( ) opaca ( ) dura ( ) suave ( ) gruesa ( ) delgada
 ( x ) lisa ( ) áspera ( ) bordes irregulares ( ) bordes regulares ( ) lesiones:
Lecho ungueal: ( ) rosado (x ) blanquecino ( ) bien vascularizado ( ) mal vascularizado
 Tejido celular subcutáneo: Cantidad: ( x ) moderada ( ) disminuida ( ) aumentada
Distribución: ( x ) homogénea ( ) heterogénea. Predominio:
 ¿Qué liquido bebe al día, cuánto? agua
Sed: ( ) Aumentada (x ) Disminuida
 Piel: ( x ) Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( ) Signo del pliegue ( ) diaforesis
 Balance hídrico: ( x) Normal ( ) Negativo ( ) Positivo ¿Cuánto?
 Perdidas de líquidos por drenajes: ( x) No ( ) Si : Tipo de drenajes Cantidad
 Temperatura corporal: Hb Glucosa: Hormonas: T3, T4

3: ELIMINACION
 Habito vesicales: Micción espontanea: ( ) Si (x ) No: ¿Porque?
Características de la orina: (x ) Amarillo ámbar ( )Turbia ( ) Colurica ( ) Hematúrica ( ) Espumosa ( ) Con pus
Frecuencia urinaria: Volumen: flujo urinario
 Aparato urinario: ( x ) Integro ( ) Lesiones: características
( ) Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiuria ( ) Nicturia ( ) Globo vesical
Urea: creatinina: _
 Hábitos intestinales: Número de deposiciones por día 05 _ Color: x Consistencia:
( ) Incontinencia ( ) Estreñimiento ( ) Dolor al evacuar ( ) Presencia de sangre/moco
Uso de medidas para facilitar la evacuación: ( ) Dietéticos ( ) enemas ( ) Laxantes ( ) Otros: x _
 Aparato digestivo:
Abdomen: ( x ) Blando ( ) Depresible ( ) Distendido ( ) Tenso ( ) Doloroso ( ) Flatulencia ( ) Pirosis
Ruidos Hidroaéreos: ( ) Aumentado ( ) Disminuido (x ) Ausentes
( ) Hemorroides ( ) Fisuras ( ) ostomía ( ) Residuo gástrico: Características
 Drenajes: ¿tipo?_x _
 Piel: Integra (x ) lesiones ( ), ¿tipo y localización?

4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
Estado cardiovascular
 Pulsos periféricos: (x ) Presentes ( ) Ausentes
Características del Pulso: Frecuencia: (x ) rítmico ( ) arritmia ( ) Débil ( ) intenso ( ) blando ( ) duro
 PA: PVC: EKG: ( x ) normal ( ) alteraciones ¿Cuál?
 Relleno capilar: ( x ) normal ( ) lento
 Piel: ( x ) Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica
Edemas: Localización ninguno Varices: Localización no _
 Na: K:

Estado respiratorio:
 Características de la respiración: FR: ( ) Profunda ( ) superficial ( x ) Regular ( ) irregular ( ) Simétrica
 Ruidos respiratorios: ( x ) Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos ( ) Estertores ( ) Estridor
 Signos de alteración respiratoria:
Tirajes: ( ) Intercostal ( ) Subcostal ( ) Retracción esternal ( ) Disnea ( ) Ortopnea ( ) Aleteo nasal
( ) Rinorrea ( ) Tos seca ( ) Tos productiva: Características de las secreciones
 SaO2 _ Requerimientos de oxígeno adicional ( ) No ( ) Si: Método _FiO2
 Vías aéreas permeables: si ( ) No ( x ) ¡porque? _
Movilidad
 Extremidades: Simétricas: ( x ) Si ( ) No ¿Porque?
Fuerza muscular: ( ) Conservada ( ) Disminuida
Tono muscular: ( x ) Conservado ( ) Hipotónico ( ) Hipertónico ( ) Fláccido
Movilidad de miembros: ( x ) Normal ( ) Limitada Causas: ( ) Contracturas ( ) Parálisis ( ) otro:
Precisa ayuda para movilizarse: ( x ) No ( ) Si : Tipo de ayuda Con qué frecuencia
Marcha: estable ( x ) inestable ( )
 Actividad laboral: En el trabajo, azafata
 Estilo de vida: activo (x ) sedentario ( ) motivo:
 Desarrolla actividades recreativas: ( ) No (x ) Si: ¿Cuál?
(x ) Cansancio ( ) Apatía ( ) Perdida de interés por actividades ( ) alteración en la concentración
 Capacidad de autocuidado:

ACTIVIDADES Alimentación Aseo Vestido/ Deambulación Eliminación Actividades

COTIDIANAS arreglo del hogar
Independiente (0) x x x x x
Ayuda de otros (1) x
Ayuda del personal
de salud (2)
Impedido (3)
Hasta el ingreso
Actualmente

5: SUEÑO Y DESCANSO
 Sueño: No de Horas: de 6 a 7 horas por día Sueño: ( ) Tranquilo (x ) Insomnio
( ) pesadilla ( ) Somnolencia ( ) Apneas ( ) ronquidos ( )
 Fraccionado (x ) despierta muy temprano. Que interrumpe el sueño:
Requiere ayuda para dormir: ( x ) No ( ) Si: ( ) Infusión ( ) Lectura ( ) Televisión ( ) Pastillas
¿Cómo se siente al despertar: (x ) descansado ( ) cansado
Actividades que realiza para descansar:
 Percepción del ambiente que rodea: (x ) Confortable ( ) No confortable ¿Por qué? Para poder sentirme cómodamente
dúrante mi descanso
 Características del entorno: (x ) Ventilación ( ) Iluminación ( x ) Privacidad Problemas
 Tiene algún problema que altere su sueño: ¿cuál? bulla ¿Cómo lo altera? Causa insomnio y no lograr
volver a dormir luego
 Recibe algún tratamiento que altere su sueño: ¿cuál? no ¿Cómo lo altera?

6: COGNITIVO-PERCEPTIVO
 Nivel de Conciencia: ( x ) Alerta ( ) Letargia ( ) Estuporo ( ) Coma
Escala de coma de Glasgow: ocular
Conducta: ( ) Demandante ( ) Inquieto ( x ) Cooperador ( ) hipoactivo ( ) otro:
 Orientación: ( ) No ( ) Si ( x ) Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona
Incapacidad para: ( ) Seguir indicaciones simples ( ) Razonar ( x ) Concentrase ( ) Lentitud en sus
respuestas ( ) Lagunas mentales: Con qué
Frecuencia a largo plazo
 Sensación /percepción:
Ojos / vista: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Oídos/audición: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda: _
Nariz / olfato: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Lengua / gusto: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
Piel / tacto: ( x ) Normal ( ) Con alteraciones: Tipo Requiere ayuda:
( ) Entumecimiento ( ) Hormigueo ( ) Vértigos
Estado sensorial: Pupilas fotorreactivas: (x ) Si ( ) No ( x ) Isocoria ( ) Anisocoria
 Cognición: ( ) Confusión ( ) Incapacidad para recordar ( ) Incapacidad para aprender/ retener
 Comunicación: Habla: ( x ) claro ( ) Confuso ( ) Afasia
Percepción correcta de mensajes verbales: ( x ) Si ( ) No, Lenguaje coherente: ( x ) Si ( ) No
 Dolor: Localización de ojos Intensidad frecuente Características cansancio para
ver Factores que lo agravan la luz electrica
Factores que lo calman descanso o dormir

7: AUTOPERCEPCION-AUTOCONCEPTO
 Auto percepción de sí mismo: ( x ) Expresiones de acuerdo a la realidad ( ) Expresiones de sobrevaloración
( ) Expresiones de subvaloración ¿Cuál?
Manifiesta: ( ) Resentimiento ( x ) Cólera ( ) Expresiones de duda ( ) Ansiedad ( ) Falta de iniciativa
 Autoestima: (x ) Expresiones negativas sobre sí mismo ¿Cuál ( x ) Sentimiento de culpa
( ) Sentimiento de fracaso ( x )Temor ( ) Apatía ( ) Resistencia al cambio
 Percepción de la imagen corporal: ( x ) Acorde con la realidad ( ) Confusa ( ) Equivocada
 Realiza actividades para cuidar su imagen corporal: ejercicios
 Actitud sobre su cuerpo: ( x) Aceptación ( ) rechazo ( ) Ira
 Expresión facial y corporal: trato de estar feliz siempre
 Observaciones: soy colerica

8: ROL-RELACIONES
 Rol: Con quien vive: ( ) Solo ( x ) con su familia ( ) otros: _
Nivel de independencia de la persona:
Física: ( ) Total ( x ) parcial Motivo y ayuda que requiere
Económica: ( ) Total (x ) parcial _ Motivo y ayuda que requiere _
Psicosocial: ( ) Tota ( x ) parcial Motivo y ayuda que requiere _
Rol y responsabilidad dentro del grupo familiar
Sistema de apoyo: ( ) Cónyuge ( ) Amigos ( ) vecinos (x ) otros
Participación en actividades sociales y culturales: ( ) No (x ) Si ¿Cuáles? Ayuda solidaria a los que lo necesitan.
Percepción del rol en el grupo familiar: ( x ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué? Ayudo en lo que puedo y trato de
hacerlo de la mejor manera.
Percepción del rol sobre la enfermedad: ( x ) Satisfactorio ( ) Insatisfactorio ¿Por qué? Ayudo a comprar ciertos
medicamentos cuando alguien esta enfermo. _
 Relaciones familiares
Relaciones familiares: ( x ) Sin problemas ( ) Problemas ¿Porque? Tenemos una buena comunicación
Percepción de la familia frente a la hospitalización preocupante ya que una vez perdí aun familiar.

Composición familiar (Nombres y apellidos) Edad Sexo GI Relación con el paciente

Luz Camila Correa Cercado 8 femenino Hermana

Cristian Darwin Cercado Cercado 14 masculino Hermano
Filadelfio Correa Chavez 38 masculino Papa

9: SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer: Menarquía normal Patrón menstrual: Frecuencia cada me Duración o3 dias cantidad normal FUM
 Órganos genitales: ( ninguno ) Dolor( )
Secreciones anormales: características
 Mamas: ( x ) Normal ( ) asimetría ( ) Retracciones ( ) secreciones (características)
( ) Masas: Características . Producción láctea: ( x ) No ( ) Si
Pezones: ( ) Normal ( ) lesiones ( ) invertido ( ) sangrado ( )Exudado (Características)
Nódulos axilares: (x ) No ( ) Si Características
 No de gestaciones No de partos (vaginales/cesáreas): No de hijos vivos x abortos
 Embarazo: ( x ) No ( ) Si Complicaciones
 Puerperio: ( x) No ( ) Si Complicaciones
 Menopausia: Fecha
 Fecha ultima toma de Papanicolau resultado: _ Otros problemas: especifique
Varón: Genitales: ( ) Secreciones ( ) Hemorragias ( ) Lesiones Características:
Para ambos:
 Problemas sexuales: ¿Cuál? ninguno motivo:
 Conductas de riesgo: ( x ) No ( ) Si ¿Cual
 Utiliza algún método de planificación familiar: ( x ) No ( ) Si ¿Problemas con el método?

10: ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Ha tenido algún cambio o problema importante en los últimos tiempos: No ( ) Si (x ) ¿Cuál? Dolor de cabeza
 ¿Cómo se ha sentido, respecto a dicha situación?: frustrada _
 ¿Cómo se siente la mayor parte del tiempo (Tenso o relajado)? tensa ¿qué le ayuda cuando esta tenso? Hacer
ejercicios
 Sistemas de soporte: ayuda psicologia
 Acepta las opiniones o criticas familiares: ( x ) Si ( ) No ¿Porque? Para poder analizar y vez si tuve errores y poder
mejorar
 Observar: pupilas dilatadas ( ) diaforesis ( ) palidez ( ) lesiones ( ) alteraciones alimenticias
Otros (especificar) ninguno

11: VALORES Y CREENCIAS

 Valores y creencias importantes en la vida personal y familiar valores( responsabilidad, solidaridad, respeto) creencias no comer
carnes como del cerdo. _
 Religión que profesa por ahora ninguna Practica: ( ) Si (
) No ¿porque? Porque a la religión que me gustaría ir no puedo ya que trabajo los sábados también.
 Confía en su líder espiritual: ( ) si ( ) No ¿Porque? Cuando asistía a la iglesia tenía confiaba y lo sigo haciendo
 Relaciona su enfermedad con algún valor, mitos o creencia no
  ¿Sus prácticas sociales o ideas culturales interfieren con su enfermedad? no
 ¿que opina de la enfermedad y la muerte? Que la enfermedad se da por diversas situaciones, como el no cuidarnos, resfríos,
contagios. De la muerte pues que todas las personas tenemos ya tenemos un tiempo de limite de viva.