UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL

ESTADO DE MÉXICO
CENTRO UNIVERSITARIO UAEM
ZUMPANGO

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

Datos generales
Nombre del paciente: Ibarra Garcia Erick Adalberto Edad: 42
sexo F ( ) M (W) Numero de afiliación:
Estado civil: Viudo Escolaridad: Secundaria Servicio: Admisión Continua. Cama: ⑧A
Lugar de residencia: Ciudad de México. Religión: Católica
Diagnostico de ingreso: Choque hipovolemico Fecha de ingreso: 18108/2023

“VALORACIÓN DE ENFERMERÍA”
BASADA EN LOS DOMINIOS DE LA TAXONOMÍA NANDA

Instrucciones: a continuación, se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una
de las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o
NO, además de agregar comentario si es necesario. Además, especificar con numero las cantidades o en
su caso las características del evento que esté explorando.

1. DOMINIO: PROMOCIÓN A LA SALUD

1.1 Toma de conciencia de la salud
Conoce los cambios en su vida: (w) Conoce su estado de salud actual: (w)
Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: (w)
Requiere de educación para la salud al momento de su egreso: ( )
1. Que tipo de información desea adquirir:

1.2 MANEJO DE SALUD

Toma medicamentos: ( ) cuales:
Conoce sus efectos: ( ) mencione cuales:
Toma los medicamentos de acuerdo a indicación medica: ( )
Si no los toma adecuadamente mencione por que?
Le gustaría mejorar su régimen terapéutico? ( )
Que información requiere para hacerlo?

2. DOMINIO: NUTRICION
2.1 Hábitos nutricionales:
Bueno ( ) Regulares (M) Deficientes ( )
Su religión le impide comer algún alimento: ( ) Cual
Algún tipo de alimento le ocasiona problemas digestivos: ( ) Cual
Algún tipo alimento le ocasiona intoxicación: ( ) Cual ( )
Describa en que consiste su dieta diaria: Dieta Lavda.
Líquidos que toman habitualmente y la cantidad diaria: Agua Tipo de liquido Inodoro

2.2 Nutrición y líquidos IV en el hospital

¿Qué cantidad de líquido debe al día? 236 mi Tipo de liquido café ( ) agua (M) otros
Dieta entera ( ) NPT ( ) ml/hora Volumen en 24 horas
Nauseas Vomito Meteorismo Flatulencia Constipación Perímetro Abd.
Líquidos intravenosos: Especificar soluciones, cantidades infundidas en el turno Shartmann 1000 ml y 5.42Sm)
 2.3 Hidratación de mucosas:
Buena ( ) Regular (w) Mala ( )

2.4 Relación estatura peso: (antropometría)

Estatura. m. 170m Peso kg. 61Kg Acorde: (a) Exceso de peso: ( ) Bajo peso: ( )

3. DOMINIO: ELIMINACION / INTERCAMBIO

3.1 Eliminación urinario:
Incontinencia: ( ) Tiene sonda Foley (r) Cantidad: 100 ml/hora Ml / 8 horas
Palpación: presencia de globo vesical ( ) lastix: proteína sangre glucosa
Cuerpos cetónicos Densidad Anuria Disuria
Polaquiuria Características:

3.2 Eliminación Intestinal.

¿Frecuencia habitual de evacuación? # Evacuaciones 24 Desde cuando no
2/24 has horas ( I ) evacua
Características: Bristol Tipo 6
=
Diarrea (v) Incontinencia ( )
Colostomía Ileostomía Saratoga Sonda en T sng
Otras sondas Otros Drenajes (Especificar mililitros por turno)

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACION DE RAMSAY

Nivel Descripción
DESPIERTO
1 Ansioso y/o agitado.

2 Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontanea de ojos.

Somnoliento.
3 Responde a estímulos verbales.
DORMIDO
4 Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o
estímulos verbales fuertes.
5
Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.
6
No responde.

Horas de sueño Duerme siesta: (r

) Bostezos: ( ) Apatía: (w) Insomnio: ( )
habitualmente 7
Irritabilidad ( ) Depresión (~) Ansiedad ( ) Euforia ( )

4.2 ACTIVIDAD / EJERCICIO

4.2.1 Es usted, capaz de moverte y desplazarse con finalidad: ( )
Deambula solo: Acompañado( ) Con apoyo ( ) Reposo relativo ( ) Reposo absoluto (~
( ) )

4.2.2 Posición: Exploración del sistema musculo esquelético:

Capacidad muscular Tono y resistencia: flexibilidad (w) Flacidez ( ) Rigidez ( ) Deformidades ( )
Dolor con el movimiento: ( ) Persistencia de temblores: ( ) Posición:

Alteraciones de la marcha ( ) Tipo: ( ) Otros:

Decubito supino
4.2.3 Causas de la inmovilidad: Alteración del equilibrio.
4.2.4 Medios que utiliza para moverse mejor y mantener una postura adecuada:

4.3 RESPUESTAS CARDIVASCULARES / RESPIRATORIAS

 -

4.3.1 Auscultación de frecuencia cardiaca:

Normal: ( ) Bradicardia: (especificar) Taquicardia: (especificar) 10S
Arritmias: si ( ) no ( ) Tipo: Dolor precordial:

Datos e interpretación electrocardiografía:

4.3.2 Toma y registro de Presiones:

Presión arterial 90152 PAM 64.6mmHg Horas Reposo: (v )
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual tomada la T/A Decubito supino;Brazo izquierdo
HORA: PVC

4.3.3 Frecuencia respiratoria: ______________por

18 resp min.
4.3.4 Habito de Fumar
Fuma Usted: si ( ) no (r) Cuantos cigarros al día? ¿Desde cuándo? En su familia alguien
fuma?

4.3.5 Tipo de respiración:

Normal (w) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Ortopnea ( ) Cheyne-Stokes ( )
Kussmaul( ) Otra ( ) Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
especificar
Secreciones: Fluida ( ) Espesa ( ) Coloración: Características:

4.3.6 Presencia de cianosis:

No hay presencia de Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal ( )
cianosis (w)

4.3.7 Dificultad para respirar:

Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos (r Disnea de medianos esfuerzos (
) )
Disnea de grandes esfuerzos ( )

4.3.8 Auscultación de ruidos pulmonares:

Soplo ( ) Características ( ) Localización: EIC Lóbulo:
Sibilancias ( ) Características ( ) Localización: EIC Lóbulo:
Estertores ( ) Características ( ) Localización: EIC Lóbulo:

4.3.9 Apoyo para la oxigenación / ventilación:

Oxigenoterapia ( ) Puntas nasales ( ) Nebulizador ( ) Medicamento ( ) especificar:
Otro

Apoyo Ventila torio:

Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( )

Modo: Asistido ( ) Controlado ( ) Asisto-controlado ( ) Otro

4.4 AUTOCUIDADO
4.4.1 Selección de ropa:
Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: (g) Parcial ( ) Total: ( )

4.4.2 Capacidad de vestidores y desvestirse

Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: (~) Parcial ( ) Total: ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse:
 4.4.3 Baño de Higiene
¿Con que frecuencia se corta usted las uñas?
Baño: asistencia parcial: ( ) Total( )
Aseo bucal: asistencia parcial ( ) Total
¿Con que frecuencia acude al dentista?
¿Su paciente despide un olor corporal? ( )
¿Lo realiza solo o con ayuda?
Aseo parcial: asistencia parcial: ( ) Total( )
Aseo de manos: asistencia parcial ( ) Total (~)
¿Lubrica su piel después del baño y que utiliza?
¿Cómo es el estado del cuero cabelludo?

4.4 Actividades Recreativas

Le gusta: Ver televisión (~) programas favoritos Soccer Escuchar radio ( )
Leer: Libros ( ) Revistas ( ) Periódico ( ) Platica con familiares y
amigos: (r)
Asiste al Teatro ( ) Cine ( ) Museos ( ) Paseos (w)
¿Practica algún deporte: (M ) cual? Soccer ¿Practica en juegos de mesa: ( ) cuales?
Durante su estancia hospitalaria le gustaría realizar alguna actividad recreativa?
( ) Como que?

5.DOMINIO: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN:

5.1 Atención

VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW

APERTURAS DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontanea 4 Orientada 5 Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4 Localiza al dolor 5
Con respuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3 Retira al dolor (flexión) 4
Sin respuesta 1 Sonidos incompresibles 2 Flexión anormal 3
Sin respuesta 1 Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificación de glasgow Se encuentra en estado de coma: Si ( ) No ( )

RESPUESTA PUPILAR
O.D. O.I.
Reactiva Si
No

Diámetro pupilar
Miosis
Midriasis
Anisocoria

5.2 Orientación
Esta orientado: (v) En tiempo: ( ) En espacio:(~)
Reconoce a las personas: (w)
Comentarios

5.3 Sensaciones / Percepción

Tiene trastornos de la percepción sensorial: ( ) De que tipo:
Visual ( ) Auditiva ( ) Gustativa ( ) Olfatoria ( ) Tactil ( ) Cinestessica (
)
Especificar:

5.4 Cognición
5.4.1. Obstaculos que le dificultan el aprendizaje:
 Memoria: ( ) Entorno: ( ) Lenguaje: ( ) Otros

5.4.2 Medios que utiliza para aprender:

Leer: ( ) Escuchar: ( ) Audiovisuales: ( ) Otros
Es coherente en sus procesos de pensamiento: ( ) Comentario:

5.5 Comunicación
Expresión verbal: (w) Tiene dificultad para comunicarse ( ) Como es su
expresión no verbal
Situaciones que influyen en su comunicación
Al establecer comunicación con el paciente lo hace por si solo: (v)
¿Necesita ayuda para comunicarse: ( ) de que tipo?
Es agresivo: ( ) Evitar hablar:( ) Se aísla( ) Introvertido (w) Extrovertido ( )

Comunicación escrita:
Escribe sus preguntas:( ) Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura: ( )
Recibe visitas familiares: ( )

Comunicación no verbal:
Utiliza señas o signos para comunicarse:(N) Utiliza mímica o gestos para comunicarse: ( )

6. DOMINIO: AUTOPERCEPCION
6.1 Autoconcepto
Conoce el ciclo vital del ser humano: (r)
Niega las limitaciones laborales que la enfermedad
le ocasiona: ( )
Muestra ira o coraje por las limitaciones de la
enfermedad:
Muestra frustración ( ) Cólera ( ) Resentimiento (
) Apatía ( ) Facultad de implicación en sus cuidados
( )
Acepta el diagnostico, tratamiento y pronostico de
su enfermedad: (~)
Esta distanciando de su familia( )
Se conoce a si mismo: (r)
Tiene riesgos de perder su trabajo: ( )
Muestra expresiones de insatisfacción por la
incapacidad para realizar actividades: (~)
Muestra signos de depresión por el deterioro físico:
(r)
Cuenta con apoyo económico y moral de su pareja
o familia: (u)

6.2 Autoestima
Depende de las opiniones de los demás ( ) Muestra falta de contacto ocular (M) Asertividad ( )
Se autoevalúa incapaz de afrontar los Expresa opiniones negativas sobre si mismo ( )
acontecimientos ( )
Esta distanciando de su familia( )

7. DOMINIO: ROL / RELACIONES

¿Cuántas personas integran su familia? 1 Especificar parentesco Hija
Quien es el cuidador ( familiar) principal: (w) Tiene problemas el cuidador principal en su trabajo
Paciente ( )
Se le notan signos de cansancio al cuidador principal: (v) de que tipo? Tatiga y Depresion
-

Comentarios del cuidador principal:

8. DOMINIO: SEXULA
Mujer:
 Menstruación: Periodo Dismenorrea: ( ) Hipermenorrea: ( ) Metrorragia: ( )
Flujo
Historia del Para Aborto Cesárea
embarazo: Gesta
Control de natalidad utilizado: Examen de Papanicolaou: ( ) cuando

Hombre:
Numero de parejas: -
Se ha realizado del examen de próstata ( ) por qué?
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:

9. DOMINIO: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

Manifiesta: Aprensión (r) Inquietud ( ) Miedo ( ) Pánico ( ) Temor ( ) Angustia (M)
Insomnio ( ) Nerviosismo ( ) Incertidumbre ( ) Preocupación (i) Desesperanza ( )
Presenta: Anorexia ( ) Diarrea ( ) Nauseas ( ) Aumento del pulso ( ) Aumento de la T/A ( )
Aumento de la respiración ( ) Aumento de la sudoración ( ) Frecuencia Urinaria( )

10. DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES

10.1 Valores y Creencias
Ritos religiosos que fortalecen sus valores: (X) Requiere de apoyo espiritual: (d)
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores (r La familia requiere de apoyo espiritual (/)
)
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias ( ) La familia requiere fortalecer sus valores ( )
El paciente tiene en su unidad algún objetivo de determinados valores y creencias ( )

11. DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCION

11.1 Riesgo de infección:
Reconoce enfermedad infectocontagiosa ( en caso de existir) y evitar el contacto con los demás
Presenta Riesgos de Infección: Catéteres ( especificar tipo y fecha de instalación)

11.2 Riesgos de Lesión

Utiliza anteojos ( ) Rechazar examen de agudeza visual ( )
Tiene buena audición (w) Realizar examen de agudeza auditiva ( )
Requiere de instalaciones o aditamentos para evitar caídas: ( ) Cuales?
Limitación en su capacidad física, mental o de comunicación: ( )

11.3 Explotación de la cavidad oral:

Piezas dentarias: Completas ( ) Prótesis: fijas( ) Parcial ( ) Funcionalidad:
Molestias para deglutir: ( ) Molestias en la digestión: ( )
Lesiones: ( ) Localización:

11.4 Valoración de la Piel:

Coloración de la piel: Normal( ) Palidez (r) Ictericia ( ) Otros
Estado de la piel: Resequedad (~) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad (~)
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( )
 Anotar con una cruz los lugares de las lesiones

11.5 Escalas de Prevención de Ulcera por Presión

Anexo 1.
11.6 CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR PRESION
GRADO 1 Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos siguientes a
aliviarla
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación
GRADO II Perdidas del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
GRADO III Perdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia0subyacente
GRADO IV Perdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión
en musculo, hueso o estructuras de sostén

11.7 TEMPERATURA CORPORAL

No. tolera el calor: ( ) No. tolera el frio: ( )
Temperatura Axilar Oral Rectal Otro Normotermico: ( )
°C 36.00°C Especificar:
Hipertérmico: ( ) especificar posible causa
Hipotérmico: ( ) especificar posible causa
Situaciones que influyen en su temperatura corporal:
Medios que utiliza para mantener su temperatura corporal:

12. DOMINIO: CONFORT

12.1 Valoración del dolor
ESCALA VISUAL ANÁLOGA
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SIN DOLOR PEOR DOLOR

ESCALA DE VALORACION DEL DOLOR AL PACIENTE CON VENTILADOR

Descripción Puntos

Relajada 1
Expresión facial Parcialmente contraída (baja las cejas) 2
Totalmente contraída (cierra las pestañas) 3

Lagrimeo 4

Sin movimiento 1
Extremidades superiores Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3
Permanentemente retraídos 4

Tolera todo el tiempo 1

Sincronía con el respirador Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilar 4
13. DOMINIO: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Alteración del crecimiento físico ( ) Retraso para realizar habilidades motoras o
sociales ( )
Dificultad para realizar habilidades motoras o sociales Indiferencia ( )
( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado propias para su edad ( )
Incapacidad para realizar las actividades de autocuidado propias para su edad ( )
Reducción de la participación en las actividades de la vida diaria ( )
Disminución de las habilidades sociales (v) Descuido del entorno domestico (-)
Déficit de autocuidado ( ) Descuido de las responsabilidades económicas (
)

I
a
Encuesta realizada por: Estudiante en Enf. _________________________________
Gonzalez -Ifaro Hassiel Emiliano