HISTORIA CLINICA EXODONCIA

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I. DATOS GENERALES
Fecha:
Nombre:
Género: Femenino ( ) Masculino ( ) Edad: años
Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento:
Estado Civil: Soltero ( ) Casado ( ) Otro:
Dirección:
Teléfono Domicilio: Oficina: Cel.:
Ocupación: Religión: e-mail:
II. ESCOLARIDAD:
SI NO Diagnóstico sistémico:
Secundaria ( ) ( )
Primaria ( ) ( )
Profesional ( ) ( )
Técnica ( ) ( )
Otros ( ) ( )

III. INTERROGATORIO
Directo ( ) Indirecto ( )
Nombre y parentesco del informador:
Referido por. Teléfono:
Derechohabiente del IMSS ( ) ISSSTE ( ) Otras ( ) Ninguna ( )
IV. MOTIVO DE LA CONSULTA DENTAL

Fecha y motivo de la última consulta al médico general:

V. RESUMEN CLINICO
(Fecha de inicio y término; atendido por o servicio; diagnóstico y procedimientos
realizados).

VI. INTERROGATORIO
A. Antecedentes hereditarios y familiares:
Abuelos Paternos:
Abuelos Maternos:
Papas:
Tios:
Hermanos:
B. Antecedentes personales no patológicos:
1. Servicios domiciliarios:
SI NO SI NO
Agua Potable ( ) ( ) Drenaje ( ) ( )
Ventilación ( ) ( ) letrina ( ) ( )
Electricidad ( ) ( )
2. Alimentación (dieta habitual):
¿Cuántas comidas hace al día? ¿Su alimentación es balanceada?
OBSERVACIONES

1
3. Hábitos Higiénicos:
Corporales: Aseo (baño) es diario:
Bucales: ¿Cuántas veces que se cepilla los dientes al día?: ¿Usa Enjuague bucal, cuál ? :_
Tipo de cepillo en cuanto a tamaño, consistencia y marca : ¿Adecuado?:
¿Cada que tiempo cambia de cepillo? ¿Termina de las puntas abiertas?
¿Usa hilo dental u otros accesorios?: ¿Cuáles?
4. Grupo Sanguíneo factor Rh: ( )
5. Deporte a la semana: _

V. INMUNIZACIONES:
Cartilla de vacunación: Completa ( ) Incompleta ( )
C. Antecedentes personales patológicos:
Enfermedades eruptivas propias de la infancia: Antecedentes Transfusiones Si ( ) No ( ) Fecha(s):
Motivo(s):
Alérgicos: Adicciones:
Alcoholismo:
¿Ha sido hospitalizado? Si ( ) No ( )
Motivo: Tabaquismo:
¿Se le ha administrado algún anestésico? Si ( ) No ( )
¿Tuvo alguna reacción adversa? Si ( ) No ( ) Describa: Droga

VI. EXPLORACIÓN FÍSICA

Habitus exterior
Sexo ; Edad aparente: Igual ( ) Mayor( ) Menor ( ) a la cronológica, constitución: Delgada ( ) mediana ( ) robusta ( ),
bien conformado ( ) mal conformado ( ); actitud ambulante ( ) libremente ( )instintiva ( ), facies
Mov. Anormales si( ) no ( ) tipo:
Marcha. Unilateral ( ) Bilateral ( ) Normal ( ), Edo. de la conciencia: Ubicado ( ) NO ubicado ( ) en sus 3 esferas neurológicas, Edo.
de la piel: hidratación, coloración, manchas:

Peso: Kg_ Talla: mtrs._ Pulso/min: ’_ T.A.: mmHg_

Resp./min: ’_ Temp.: C_

1. Examen de cabeza, cara y cuello:

Cráneo: Exostosis ()
Endostosis ()
Transversal ( )
Hidrocefalia ( )
Perfil: Recto ( )
Tipo de cráneo: Dolicocéfalo ( )
Convexo ( )
Mesocéfalo ()
Cóncavo ( )
Braquicéfalo ( )
Piel: Normal ( )
Cara: Asimetrías ( )
Pálida ( )
Longitudinal ( )
Cianótica ( )
Enrojecida ( )
Cuello: ¿Se palpa la glándula tiroides? Si ( ) No ( ) OBSERVACIONES
¿Se palpa la cadena ganglionar? Si ( ) No ( )
Frecuencia del pulso carotídeo:

Músculos: Hipotónicos ( ) Hipertónicos ( ) Espásticos ( )

D. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

a. Digestivo SI NO SI NO
Disfagia ( ) ( ) Náuseas ( ) ( )
Vómito ( ) ( ) Pirosis ( ) ( )
Hematemesis ( ) ( ) Meteorismo ( ) ( )
Estreñimiento ( ) ( ) Diarrea ( ) ( )
Melena ( ) ( ) Ascitis ( ) ( )
Otros:
OBSERVACIONES:

b. Respiratorio SI NO SI NO
Obstrucción nasal ( ) ( ) Rinorrea ( ) ( )
Epistaxis ( ) ( ) Hemoptisis ( ) ( )
Tos ( ) ( ) Expectoración ( ) ( )
Disnea ( ) ( ) Cianosis ( ) ( )
Otros:
OBSERVACIONES:

2
c. Cardiovascular SI NO SI NO
Dolor Precordial ( ) ( ) Palpitaciones ( ) ( )
Hipertensión ( ) ( ) Lipotimia ( ) ( )

Fosfenos ( ) ( ) Acúfenos ( ) ( )
Disnea ( ) ( ) Edema ( ) ( )
Otros: _
OBSERVACIONES: _
d. Genitourinario SI NO SI NO
Disuria ( ) ( ) Hematuria ( ) ( )
Incontinencia ( ) ( ) Poliuria ( ) ( )
Polaquiuria ( ) ( ) Nicturia ( ) ( )
Dolor lumbar ( ) ( ) Edema ( ) ( )
Cistitis ( ) ( ) No. de micciones al día:
Otros:
OBSERVACIONES:
e. Reproductor
MUJERES HOMBRES
Menarca: SI NO
SI NO
Dismenorrea ( ) ( ) Enf. Venéreas ( ) ( )
Amenorrea ( ) ( ) VIH ( ) ( )
Metrorragia ( ) ( ) Sífilis ( ) ( )
Flujo ( ) ( ) Blenorragia ( ) ( )
VSA: Condiloma acuminado ( ) ( )

No. de embarazos: Otras:

No. de partos:
Complicaciones SI( ) NO ( )
¿Cuáles? OBSERVACIONES :
No. de abortos:
No. de Cesáreas:
Enf. de transmisión sexual SI( ) NO( )
VIH / SIDA SI ( ) NO( )

f. Endocrino SI NO SI NO
Poliuria ( ) ( ) Polidipsia ( ) ( )
Polifagia ( ) ( ) Exoftalmos ( ) ( )
Hipertensión ( ) ( ) Nerviosismo ( ) ( )
Temblores ( ) ( ) Insomnio ( ) ( )
Peso Perdida ( ) ( ) Intolerancia al Frío Calor
( ) ( )
Otros:
OBSERVACIONES:
g. Hematopoyético SI NO SI NO
Hemorragia ( ) ( ) Epistaxis ( ) ( )
Hematuria ( ) ( ) Hematemesis ( ) ( )
Petequias ( ) ( ) Equimosis ( ) ( )
Adenopatías ( ) ( )
Otros:
OBSERVACIONES:
h. Sistema Nervioso SI NO SI NO SI NO
Convulsiones ( ) ( ) Mareos ( ) ( ) Lipotimia ( ) ( )
Cefalea ( ) ( ) Parestesia ( ) ( ) Vértigo ( ) ( )
Otros:
OBSERVACIONES:
i. Sistema Músculo esquelético SI NO SI NO
Deformidad articular ( ) ( ) Limitación de
movimiento : ()()
Dolor articular ( ) ( ) Aumento Disminución
Fuerza muscular: ( ) ( )
Otros:
OBSERVACIONES:
j. Tegumentario SI NO SI NO SI NO
Cambio de color en la piel ( ) ( ) Erupciones ( ) ( ) Prurito ( )( )
Sequedad cutánea ( ) ( ) Hiperhidrosis ( ) ( ) Pérdida de cabello o vello ( ) ( )

Otros
OBSERVACIONES

3
 EXPLORACIÓN FÍSICA DEL APARATO ESTOMATOGNATICO

Boca:

Describa (forma, tamaño, consistencia, integridad,

Piso de la boca:_
función y alteraciones en color).
Paladar duro y blando:_
Labios:
Pilares anteriores y posteriores:
Comisuras:
Orofaringe:
Disminución de la apertura:
Amígdalas:
Vestíbulos:
Ovet jet y Over bite:
Encías:
Arcada dental:
Lengua: Dorso:
Clasificación de Angle :
Bordes:
Contactos prematuros:
Tercio medio:
Protección canina:
Frenillos:
Función incisiva:

Línea media dental facial

EXPLORACIÓN A.T.M.
SI NO SI NO

¿Hace ruidos cuando mueve la mandíbula? ( ) ( ) ¿Ha sentido o siente la mandíbula trabada? ( ) ( )
Por la mañana, ¿siente duros o cansados los ¿Se ha quedado alguna vez con la boca abierta
músculos de la mandíbula? ( ) ( ) y no la ha podido cerrar? ( ) ( )
¿Se fatiga comiendo? ( ) ( ) ¿Ha tenido dolor al abrir mucho la boca o
al realizar movimientos con la mandíbula? ( ) ( )
¿Mastica por ambos lados? ( ) ( ) ¿Ha tenido dolores en el oído? ( ) ( )

¿Ha tenido o tiene dificultad para abrir la boca? ( ) ( )

Radiografía
O. D.
Diagnóstico

Pronóstico

Soporte óseo

V.E.F.O.D.E. _
Movilidad

Tx1
_
Tx2

Nombre y Firma Paciente Nombre y firma del Tutor FIRMA DEL DR.

DECLARO QUE LO MANIFESTADO ES CIERTO Y NO PRESENTA ERRORES

4
 NOTA DE
EVOLUCIÓN

CITA/ AVANCE DEL TRATAMIENTO FIRMA

FECHA AUTORIZACIÓ
N

5
OBSERVACIONES