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INTEGRANTES:
LÓPEZ VELÁZQUEZ, JEFFERSON.
LLANOS FLORES ALEXANDRA, KATHERINE.
MUÑOZ ÁLAMO, MARIA DEYSI.
NEYRA BURGA, JHASMIN.
REYES HARO, MARITZA.
ESCUELA DE ENFERMERÍA
2021
CASO CLÍNICO: Caídas de repetición en el anciano
Paciente de 65 años que presenta en los
últimos meses caídas frecuentes junto con
episodios de disartria fluctuante, que le
han hecho acudir al servicio de
traumatología en varias ocasiones.
Durante las caídas no existía pérdida de
conocimiento ni ninguna otra
sintomatología asociada. La familia
refiere que en los últimos meses y
progresivamente ha perdido autonomía.
Al no objetivarse déficit neurológico
durante las primeras visitas, se remite a
neurología para valoración. Se realiza una
TAC craneal en la que se encuentra
atrofia cerebral difusa sin otro
diagnóstico. Con el paso de los meses el
paciente empeora. Se realiza RM cerebral
y no se encuentra ningún otro dato de
interés. Finalmente, después de dos años de peregrinaje por varios especialistas, se le diagnostica de PSP.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Obesidad, hipertensión arterial en tratamiento con diltiazem, enfermedad pulmonar obstructiva crónica en
tratamiento con broncodilatadores que no ha requerido ningún ingreso hospitalario; no otras patologías de
interés.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Constantes vitales dentro de los límites de la normalidad. Auscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones.
Abdomen: globuloso, no doloroso a la palpación, no visceromegalia palpables. Neurológica: Vigil,
consciente y orientado témporoespacialmente; bradipsiquia; limitación de la mirada en el plano vertical;
resto de pares craneales normales. Reflejo del hociqueo ausente. La fuerza y tono musculares son correctos,
igual que los reflejos osteomusculares. Inestabilidad en la marcha, dismetría en extremidad superior
derecha. No signos meníngeos.
CASO CLINICO
I. FASE DE VALORACION
2. Patrones Funcionales
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD
SI ( ) NO ( X ) SI ( ) NO ( X )
Comentarios……NO REFIERE……………………………………………………………………………………….
Estado de higiene:…Buena…………………………………………………
Corporal:
PATRON 3: ELIMINACIÓN
Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día. 0
Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Comentarios Adicionales…………AUSENCIA DE DEPOSISION DE 3 DIAS
Edema: No () Si ( ) Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios: dieta hospitalaria completa.
Consumo de líquidos: CONCERVADO
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( x ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez ( ) Otro CREPICANTES.
Escala de Norton:
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner
NO PRESENTA
ULCERAS
PATRON 4: ACTIVIDAD Y
EJERCICIO
Índice de Katz
(Actividades de
la vida diaria)
Aparatos de ayuda: Ninguno ( X ) Muletas ( ) Andador ( )
S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( X ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( ) Disminuida ( X )
Fatiga Si ( X ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( X ) Irregular ( )
Edema Si ( ) No ( X ) Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal ( X ) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidades Inferiores: Normal ( X ) Cianosis ( ) Fría ( )
Presencia de líneas Invasivas…vía periférica permeable en M.S.I.
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES FUNCIONALES subjetivos objetivos
Patrón 1: Paciente de 65 años -se le diagnostica de PSP.
Percepción de la Salud
Antecedentes patológicos:
-Obesidad, hipertensión arterial en
tratamiento con diltiazem,
enfermedad pulmonar obstructiva
crónica
Evidencia
Grupo de datos Base teórica Análisis e interpretación de datos do por
Problema Factor
significativos (Caracterí
relacionado
por dominios. sticas
Definitoria
s)
En el paciente adulto mayor, se observa
Datos subjetivos Dificultad para articular sonidos y palabras daño en los ganglios basales y en otras vías
causada por una parálisis o una ataxia de los subcorticales, caracterizado por la lentitud
Paciente de 65 centros nerviosos que rigen los órganos psíquica y mental del paciente, esta
años fonatorios. afección se le conoce como Bradipsiquia,
caídas frecuentes ocasionando incapacidad cognitiva, debido
La atrofia cerebral es la pérdida de a la pérdida de células cerebrales
datos objetivos células cerebrales, comúnmente llamadas (neuronas), conocido como atrofia cerebral.
neuronas, y sus conectores electroquímicos. Esta Este padecimiento disminuye la capacidad Trastorno
-disartria pérdida de células da como resultado la cognitiva del paciente, debido al deterioro Deterioro de la Neurológico Caídas
fluctuante contracción del cerebro y, según su origen y neurológico encontrado. Sumado a esta Bipedestación (Atrofia Frecuentes.
-atrofia cerebral extensión, disminuye la capacidad cognitiva de la dolencia, presenta el paciente, parálisis Cerebral)
difusa persona que sufre la alteración. supra nuclear progresiva, que afecta no solo
-se le diagnostica al pensamiento sino también al movimiento
de PSP. La parálisis supra nuclear progresiva es una del ojo, por ello el paciente padece
-Bradipsiquia enfermedad cerebral poco común. Ocurre por un limitación de la mirada en el plano vertical,
daño en las células del cerebro. por consiguiente, también afecta a su
Esta parálisis afecta su movimiento, incluyendo el movimiento y equilibrio, alterando a los
control del caminar y el equilibrio. También músculos del habla, ocasionando disartria
afecta el pensamiento y el movimiento del ojo. (dificultad para hablar a un ritmo lento).
La bradipsiquia es un síntoma neurológico
caracterizado por la lentitud psíquica, mental o del
pensamiento.
Como el paciente presenta problemas
Datos subjetivos: La marcha con desviación en la trayectoria es un neurológicos mencionados anteriormente
Paciente de 65 fuerte indicador de enfermedad cerebelosa y como parálisis supra nuclear progresiva, es
años vestibular. La inestabilidad para el control de la que llega a dificultar el movimiento y al
caídas frecuentes tronco puede ser causada por alteraciones equilibrio del paciente, sumado a esto su
cerebelosas, subcorticales frontales y de los etapa de vida (Adulto Mayor), es frecuente
datos objetivos: ganglios basales. en este período las caídas debido al
-Inestabilidad en deterioro de los huesos y músculos (sistema
la marcha, La dismetría ósea es la discrepancia en la longitud principal del movimiento), así mismo, los
dismetría en de las extremidades, bien sea por exceso problemas visuales que se presentan por Deterioro de la Pérdida de la Inestabilidad
extremidad (hipermetría) o por defecto (hipometría). esta afección (limitación de la mirada). Por ambulación condición en la marcha
superior derecha. La dismetría de las extremidades constituye un consiguiente, la dismetría que padece en la física
-limitación de la motivo de consulta frecuente en ortopedia infantil. pierna derecha, se debe a la variación de su
mirada en el plano alineación, provocando alteración a la
vertical Una parálisis de la mirada conjugada es la marcha y respectivas molestias al caminar.
incapacidad para mover ambos ojos en una única Por ende, se concluye que las
dirección horizontal (principalmente) o vertical. enfermedades, lesiones o problemas
(Véase también Generalidades sobre los trastornos congénitos deterioran la función motora,
neurooftalmológicos y de los pares craneanos). limitando la capacidad de realizar
actividades simples en su vida.
III. FASE DE PLANEACIÓN
Priorización de los diagnósticos enfermeros:
1) Deterioro de la Bipedestación R/C Trastorno Neurológico (Atrofia Cerebral) M/P Caídas Frecuentes.
2) Deterioro de la ambulación R/C Pérdida de la condición física M/P Inestabilidad en la marcha
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 2: Gestión de la Salud PATOLOGIA
090924 capacidad 2 4
cognitiva
IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería
NIC: Recogida y análisis de -Comprobar el tamaño, simetría y -Permitirá poder determinar a través de
000238 Deterioro de la Bipedestación R/C los datos del paciente para capacidad de reacción de las la observación y el contacto físico con el
evitar o minimizar las pupilas (valorar con la linterna de paciente aquellos indicativos no
Trastorno Neurológico (Atrofia Cerebral) M/P complicaciones mano). normales y dar un óptimo cuidado.
Caídas Frecuentes. neurológicas.
-Ayudará a saber si el paciente está
-Vigilar el nivel de consciencia orientado en tiempo y espacio, a través
LIBRO: (valoración con la escala de de la respuesta de escalas.
La monitorización Glasgow)
neurológica es una
evaluación y un -A través de esta escala se podrá
acompañamiento de los -Explorar el tono muscular, el determinar si hay alguna anomalía según
datos disponibles por el movimiento motor y la marcha el rango de normal en relación al
aparato técnico de las (valorar con la escala de movimiento del paciente.
alteraciones del sistema Ashworth).
nervioso.
-A través de la linterna de mano,
-Observar la motilidad extra ocular podemos determinar el estado del
y las características de la mirada paciente.
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS ENFERMERIA
DOMINIO 4: Actividad/Reposo CLASE 2: Gestión de la Salud PATOLOGIA
Clase: 2 sustancialmente
Movilidad (C) 020806 ambulación comprometido 2 4
3 moderadamente
0208 movilidad comprometido
4 levemente
comprometido
5 no comprometido
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1:DOMINIO: 1 fisiológico N2:CLASE: A Control PATOLOGIA
básico de actividad y ejercicio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA N3: INTERVENCIONES NIC (CODIFICADO)
0226 terapia de ejercicios: control muscular
DEFINICION ACTIVIDADES BASE CIENTIFICA
específic
ejercicios y las actividades su hogar, es una gran labor de las
de la vida diaria. enfermeras, en cuanto a
promoción y prevención.
os para
mejorar o
restablece
r el
movimie
nto
controlad
o del
cuerpo
Utilizació
n de
protocolo
s de
actividad
o
ejercicios
específic
os para
mejorar o
restablece
r el
movimie
nto
controlad
o del
cuerpo
NIC: Utilización de
protocolos de actividad o
ejercicios específicos para
mejorar o restablecer el
movimiento controlado del
cuerpo.
LIBRO:
El ejercicio terapéutico es
la ejecución sistemática y
planificada de
movimientos corporales,
posturas y actividades
físicas, con el propósito de
que el paciente disponga
de medios para: Corregir o
prevenir alteraciones.
Mejorar, restablecer o
potenciar el
funcionamiento físico.
SOAPIE
O disartria fluctuante
atrofia cerebral difusa
se le diagnostica de PSP.
Bradipsiquia
A En el paciente adulto mayor, se observa daño en los ganglios basales y en otras vías subcorticales,
caracterizado por la lentitud psíquica y mental del paciente, esta afección se le conoce como
Bradipsiquia, ocasionando incapacidad cognitiva, debido a la pérdida de células cerebrales
(neuronas), conocido como atrofia cerebral. Este padecimiento disminuye la capacidad cognitiva del
paciente, debido al deterioro neurológico encontrado. Sumado a esta dolencia, presenta el paciente,
parálisis supra nuclear progresiva, que afecta no solo al pensamiento sino también al movimiento del
ojo, por ello el paciente padece limitación de la mirada en el plano vertical, por consiguiente, también
afecta a su movimiento y equilibrio, alterando a los músculos del habla, ocasionando disartria.
(dificultad para hablar a un ritmo lento)
Indicadores:
090901 consciencia
090903 función sensitiva
090906 función autónoma
090910 patrón de movimiento ocular
090924 capacidad cognitiva
Actividades
-Comprobar el tamaño, simetría y capacidad de reacción de las pupilas (valorar con la linterna de
mano).
-vigilar el nivel de consciencia (valoración con la escala de Glasgow
-explorar el tono muscular, el movimiento motor y la marcha (valorar con la escala de Ashworth).
-observar la motilidad extra ocular y las características de la mirada
A Como el paciente presenta problemas neurológicos mencionados anteriormente como parálisis supra
nuclear progresiva, es la que llega a dificultar el movimiento y al equilibrio del paciente, sumado a esto
su etapa de vida (Adulto Mayor), es frecuente en este período las caídas debido al deterioro de los huesos
y músculos (sistema principal del movimiento), así mismo, los problemas visuales que se presentan por
esta afección (limitación de la mirada). Por consiguiente, la dismetría que padece en la pierna derecha, se
debe a la variación de su alineación, provocando alteración a la marcha y respectivas. Molestias al
caminar.
Por ende, se concluye que las enfermedades, lesiones o problemas congénitos deterioran la función
motora, limitando la capacidad de realizar actividades simples en su vida.
Diagnostico:
Deterioro de la ambulación R/C Pérdida de la condición física M/P Inestabilidad en la marcha
Intervenciones:
- Vestir al paciente con prendas cómodas
- Practicar actividades motoras que requieran atención y utilizar los dos lados del cuerpo.
- Vigilar la respuesta emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de
ejercicios.
- Colaborar con los cuidadores a domicilio respecto al protocolo de ejercicios y las actividades de
la vida diaria.
EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTIC RESULTADO INDICADORES RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE LA EXTRACCIÓN DE
CLASE O S DE CONSECUCIÓN DE CONCLUSIONES
ESPERADOS EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICADOR SOBRE EL ESTADO
ES DE UN PROBLEMA.
090924 capacidad
cognitiva.
Deterioro de la
DOMINIO 4: ambulación R/C Mejorar o 020810 marcha
Actividad/Repos Pérdida de la restablecer la
o condición física movilidad. Movilidad de Con las intervenciones se
020806 ambulación forma correcta, Logrado logró que el paciente tenga
M/P Inestabilidad
CLASE 2: en la marcha son problemas. mayor estabilidad al
Gestión de la movilizarse y se encuentra
Salud. más tranquilo.
V. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA
FICHA FARMACOLÓGICA
Nombre genérico Mecanismo de accion Indicaciones Reacciones adversas Cuidados de enfermería
Diltiazem Aristo 60 Inhiben la entrada de calcio El diltiazem se usa para tratar la presión arterial alta y -Aplicar los 10 correctos
mg comprimidos extracelular dentro de la célula, controlarangina (dolor en el pecho). El diltiazem pertenece a Cefalea, mareo en la administración del
Presentación: a través de los canales de una clase de medicamentos llamados bloqueadores de los Nerviosismo, insomnio medicamento
Tabletas de 60 mg membrana celular canales de calcio. Actúa relajando los vasos Bradicardia ,vomito
sanguíneos, de modo que el corazón no tenga que bombear
(caja x 20) dependientes de voltaje que se diarrea, Urticaria, -monitorizar signos
con tanta fuerza.
solución encuentran principalmente en Hiperglucemia vitales
inyectable de 10 ml el nodo sinusal y nodo
auriculoventriculares, al Cardiopatía isquémica. Tratamiento y prevención de la angina Toma de presión arterial
disminuir el calcio de esfuerzo y de reposo. Angina de Prinzmetal. antes y después de la
intracitoplasmatico en la célula administración del
cardiaca o muscular lisa Hipertensión arterial. Tratamiento de la hipertensión arterial medicamento
disminuye la fuerza de esencial leve a moderada · Tener Precaución
contracción Los canales de Ca cuando se administre IV
Forma de administración Diltiazem Aristo 60 mg se
también se encuentran en la debido a la interacción
administra por vía oral. El comprimido de Diltiazem Aristo 60
musculatura lisa de los vasos con los bloqueadores
mg debe ingerirse entero, sin masticar y con ayuda de un
sanguíneos y generan vaso de agua. beta
vasodilatación · Controlar el ECG por
si hubiera bloqueo AV
Nombre comercial (puede aumentar el
intervalo PR
· Son fármacos con
Angiodrox®, Cardiser absorción intestinal,
Presentación retard®, Carreldon retard®, Contraindicaciones metabolismo hepático,
Comprimidos. Los Cronodine®, Hipersensibilidad al principio activo por lo cual se debe tener
comprimidos son Disfunción sinusal. en cuenta ajuste de la
blancos, cilíndricos, Bradicardia severa dosis en adultos mayores
de bordes Insuficiencia ventricular izquierda con éxtasis pulmonar. y pacientes con
biselados, con Administración concomitante con infusión de hepatopatías.
ranura en una cara dandroleno.
Embarazo y lactancia.
MARCO TEORICO:
En la función neurológica hay dos procesos vitales básicos que se evalúa: la cognición y la conciencia. Los
procesos de cognición, que hacen posible relacionar las experiencias pasadas con las presentes, actúan como
un regulador de eventos vitales.
SINTOMAS:
Los signos y síntomas característicos de la parálisis supranuclear progresiva incluyen los siguientes:
Pérdida del equilibrio al caminar. Puede haber una tendencia a caerse hacia atrás durante la etapa
inicial de la enfermedad.
Una incapacidad para apuntar correctamente la mirada. Podrías tener una dificultad particular
para mirar hacia abajo o experimentar visión borrosa o doble. Esta dificultad para enfocar los ojos
puede provocar que algunas personas derramen comida o parezcan no interesadas en la conversación
debido al escaso contacto visual.
Otros signos y síntomas de la parálisis supranuclear progresiva varían y pueden parecerse a los de la
enfermedad de Parkinson y la demencia. Generalmente empeoran con el tiempo y pueden incluir los
siguientes:
FACTORES DE RIESGO:
El único factor de riesgo comprobado de la parálisis supranuclear progresiva es la edad. Esta condición suele
afectar a personas de alrededor de 60 años y prácticamente se desconoce en personas de menos de 40 años.
COMPLICACIONES:
.
RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO
SEGUIMIENTO DEL Desarrolla siguiendo las Desarrolla en forma regular Demuestra un regular No parece hacer un
TEMA fases del PCE el caso siguiendo las fases del PCE entendimiento del caso seguimiento bien el caso (2)
planteado sobre patología el caso planteado sobre planteado (4)
asignada (7) problemas de salud. (6)
INTERVENCIONES Plantea intervenciones al Plantea 2 Intervenciones que Plantea 1 algunas No plantea soluciones que se
OPTIMAS caso planteado sobre se deben dar al caso y casos Intervenciones que se deben deben dar al caso y casos
problemas de salud: del niño similares en problemas de dar al caso (4) similares en problemas de
y adolescente patologías (6) salud. (4) salud. (0)
Puntaje 20 16 12 4