UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO ZIKA

CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

ESCUELA DE ENFERMERÍA
2020
 CASO CLÍNICO: ZIKA

Acude al servicio de emergencia paciente mujer de 28 años de edad quien refiere

gestación de 6 semanas y que desde hace 3 días presenta fiebre, malestar general además
de ronchas en varias partes de su cuerpo. Refiere también que en los dos últimos meses
ha estado viajando con frecuencia por motivos de trabajo a los países de Brasil y
Colombia.
A la evaluación se encuentra: signos vitales PA: 90/50 mmHg. FC: 120 latidos/min. FR:
20 respiraciones/ minuto. T: 39 °C, saturación de oxigeno 98%. LOTEP, REG, REH,
REN, rubicundez, lesiones de exantema maculopapular pruriginoso intenso (sarpullido) ventila de
manera espontánea MV buen pasaje en ACP, ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos,
Abdomen blando depresible no doloroso, no ginecorragia, no perdida de líquido por
vagina (LA), movilidad y sensibilidad conservada. En resultado de exámenes:
hemograma normal, examen de orina no gérmenes. Se plantea probable infección por
virus del Zika y el médico prescribe paracetamol 1gr vía oral cada 8 horas por dos días,
evaluación por especialista, además de monitoreo de signos de alarma.
 PROCESO DE CUIDADO DE
ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN

1. Datos del Caso

1.1 Datos de
Filiación Edad: .
Sexo:
Grado De instrucción:
Ocupación:
Estado Civil:
Religión:
1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)
1.3 Antecedentes

Patológicos:

Personales:
Familiares:

1.4 Exámenes complementarios: (dato de laboratorio, RX, etc.)

Personales:

Exámenes de laboratorio:

BIOQUIMICA

CREATININA VALORES
SUERO NORMALES

ANALISIS DE GASES

PH

PCO2

PO2
HCO3

EX BASE

SAT.2

LACTATO

POTACIO

SODIO

UREA

HEMATOLOGIA
HEMATIES
LEUCOCITOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITOS
PLAQUETAS

1.5 Diagnóstico Médico

1.6 Tratamiento Médico:
1.7 Situación actual

1.8 Datos significativos (Examen físico céfalo caudal.

1.9 EXAMEN FISICO:

2.0 GENERAL

Funciones vitales:

Peso:

Aspecto general:

Piel, anexos:

Linfáticos:

2.1 REGIONAL:

CABEZA:

CUELLO:

MAMAS:

TORAX Y PULMONES:

ABDOMEN:

GENITO URINARIO:

APARATO LOCOMOTOR:

SISTEMA NERVIOSO:

MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES:

FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Sed:

Orina: Deposición: sin alteraciones.

Sueño: Peso:

2.2 Patrones Funcionales

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad?

¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( )
 Estilos de vida/Hábitos
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Cant/Frec. _______________ Cant/Frec. _______________
Comentarios………………………………………………………………………
Consumo de medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis
Estado de higiene:
Corporal:
Estilo de alimentación:
Termorregulación: Inefectiva ( )
Motivo………………………………………
Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura
Vías aéreas permeables Si ( ) No ( ) Secreciones ( ) Otros ( )
Alergias: Látex ( ) Otros ( )………………………………………….

PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO

Cambios de peso durante los últimos 6 meses: Si ( ) No ( )

Apetito: BAJO Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Dific. Para deglutir: No ( ) Si ( ) Motivo………………………….
……………….
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vómitos ( ) Cant……………………...
……………….
SNG: No ( X ) Si ( )
Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( )
Drenaje: No ( ) Si ( )
Especificar……………………………………………………….
Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( )
Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas:
Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..
……………….
Diagnósticos nutricionales: Normal ( )
Desnutrición global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( )
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC
Normal ( ) Delgadez ( ) Obesidad ( )
 DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( ) Enfermedad ( )

PATRON 3: ELIMINACIÓN

Hábitos intestinales: Número de deposiciones/día. 0

Estreñimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostomía ( )
Comentarios Adicionales…………
Edema: No () Si ( ) Tipo y localización…………………………..
Sistemas de ayuda: Si ( ) No ( ) Pañal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc………… Colector ( ) Fecha coloc…………
Hábitos alimentarios: dieta hospitalaria completa.
Consumo de líquidos:
Ruidos Respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( )
Secreciones traqueo bronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( )
Palidez ( ) Otro

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)

ACTIVIDAD DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA

Bañarse

Vestirse

Usar Retrete
Movilidad
Continencia

Alimentación

Clasificación
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
S. de Ruedas ( ) Bastón ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza Muscular: Conservada ( X ) Disminuida ( )
Fatiga Si ( ) No ( ) Otros motivos de déficit de autocuidado
……………………………………………………………………………………………
…
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso ( ) Irregular ( )
Edema Si ( ) No ( )
Localización………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Extremidades Inferiores: Normal ( ) Cianosis ( ) Fría ( )
Presencia de líneas Invasivas…vía periférica permeable en M.S.I.
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( )
Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( )
Gasometría ……. Comentarios Adicionales: Alcalosis respiratoria.
Traqueotomía No ( ) Si ( )
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico…SatO2...
Perfusión tisular: Renal Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( )
BUN:………….. Creatinina: .
P.T. Cerebral Habla: SI. Pupilas. Isocoricas reactivas a la luz. Parálisis ( )
P. T. Gastrointestinales……………………………………. Sonidos ( ) Hipo ( )
Nauseas ( ) PT. Cardiopulmonar Periférica: Palidez Extrema ( )

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueño Problemas para dormir: Si ( ) No ( ) tiempo: 180
minutos
Toma algo para dormir Si ( ) No ( )
Padece de insomnio ( ) Pesadillas ( )
Conciliar el sueño adecuadamente si ... No ….
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: 3

PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia: No ( ) Si ( )
Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular ( ) Respuesta Verbal ( ) Respuesta Motora ( )
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( )
Alteración en el proceso del pensamiento: Si ( ) No ( )
Alteraciones sensoriales: Visuales ( ) Auditivas ( ) Cenestésicas ( )
Gustativas ( ) Táctiles ( ) Olfatorias ( ) Otro:…………………………….
COMUNICACIÓN:
Alteración del habla ( ) Alteración del Lenguaje ( )
Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) Barrera Física ( )
Diferencias culturales ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( )
Barrera Psicológica ( ) Alteración de la percepción ( )
Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( )
Dolor / Molestias: No ( ) Si ( ) Crónica ( ) Aguda ( )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia:
Nauseas: No ( ) Si ( )
Motivo……………………………………………………….

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO

Concepto de sí mismo: no opina.

Sensación de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( )
Especifique mucho discuten.
Cuidado de su persona
Corporal estado de higiene regular.
Vestimenta: limpia
Alimentación: normal
Aceptación en la familia y comunidad: Si ( ) No ( )
Motivo………..
Reacción frente a cirugías y enfermedades graves: Ansiedad ( )
Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( )
Comentarios: no sé qué me van hacer.

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil ………………..Profesión/Ocupación ……………………………..
Con quien vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niños
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( )
Otros………………………………………………………………………………..
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reacción individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Apoyo a la paciente
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR: Física ( ) Psicológica ( )
Intento de suicidio ( )
Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Especifique………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Motivo……………………………………………………………………………………
…
Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( )
Especifique………………………………………………………………………………

PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION

Problemas de identidad sexual No ( ) Si ( )
Problemas en actividad sexual con su pareja: No ( ) Si ( )
Especifique
Motivo de disfunción sexual: Enfermedad Biológica ( )
Edad ( ) Enfermedad psicológica ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los últimos años No ( )
Si ( ) Especifique
motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL No ( ) si ( )
Fecha…………………………………………..
Conducta psicológica frente al
hecho………………………………………………………
Comentarios
Adicionales…………………………………………………………………………
Reacción frente a enfermedades y muerte:
Preocupación ( ) Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Temor ( )
Desesperanza ( ) Tristeza ( ) Negación ( ) Otro ( )
Comentarios Adicionales…siempre hay un miedo.
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Normal ( ) Problemas ( )
Signos palidez ( ) bradicardia o taquicardia ( )
Hipertensión paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( )
Otros………………………………………………………………………………………
Lesiones medulares No ( ) Si ( )………………………………………………
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( )
Flacidez ( ) Movimientos descoordinados ( ) Otros…………………………..

PATRON 11: VALORES – CREENCIAS

Religión…… …………. Restricciones religiosas:
Solicita visita de capellán:
Comentarios Adicionales
Dificultad para tomar decisiones

PATRONES SUBJETIVO OBJETIVO

FUNCIONALES
 II. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DIAGNOSTICO
ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
DATOS

Grupo de datos Evidenciado

significativos Base teórica Análisis e interpretación por
Problema Factor
por dominios de datos (Característic
relacionado
as
Definitorias)
III. FASE DE PLANEACIÓN
a. Priorización de los diagnósticos enfermeros (Mencionar, en
forma PRIORIZADA, los diagnósticos de enfermería identificados
en la fase diagnóstica)
III PLANIFICACION IV. EJECUCION: Plan de Cuidados de Enfermería

NOC
DIAGNÓSTICOS NIC
OBJETIVOS CRITERIO DE
DE ENFERMERÍA INTERVENCIONES DE FUNDAMENTO CIENTÍFICO
GENERAL Y EVALUACIÓN.
(PRIORIZADOS) ENFERMERÍA
ESPECIFICOS
 V. EVALUACION

EVALUACION
DOMINIO DIAGNOSTICO RESULTADOS INDICADORES RESPUESTAS ENJUICIAMIENTO DE LA *EXTRACCIÓN
CLASE ESPERADOS DE CONSECUCIÓN DE DE
EVOLUCIÓN RESULTADOS/INDICADORES CONCLUSIONES
SOBRE EL
ESTADO DE UN
PROBLEMA
IV. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
V. ANEXOS: Marco teórico, Fichas farmacológicas