INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICA

UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN BASADO EN LA TEORIA DE VIRGINIA HENDERSON
DATOS GENERALES
Nombre del paciente: Edad: Fecha de Nacimiento:
Genero F ( ) M( ) Ocupación: Número de afiliación:
Estado civil: Escolaridad: Servicio: Cama:
Especialidad: Peso: Talla: SCT: Grupo y RH: Alergias: Si( ) No( )
Cual:
Lugar de residencia: Religión:
Etiquetas Diagnósticas Enfermeros de ingreso: Fecha / hora de Valoración:

Razón de Ingreso al servicio: Dx (s) Medico de Ingreso:

Instrucciones: A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas; en cada una de
las preguntas se ofrecen respuestas posibles por el paciente, debe escribir dentro del paréntesis, SI o NO y
especificar con número las cantidades o en su caso las características del evento que esté explorando.

1. NECESIDAD DE RESPIRACIÓN / OXIGENACIÓN / CIRCULACIÓN

Fuma Usted: si ( ) no ( ) ¿Cuántos cigarrillos al día? ¿Desde cuándo? En su familia alguien
fuma?
Padece de problemas Si ( ) No ( ) ¿Desde cuándo? ¿Cuál?
Respiratorios o Cardiacos

1.1 Frecuencia respiratoria: ________ por min. Ritmo___________Intensidad___________

1.2 Vía Aérea Permeable Si ( ) No ( ) Vía Artificial Si ( ) No ( ) Tipo y No. de Cánula:

Normal ( ) Bradipnea ( ) Taquipnea( ) Ortopnea ( ) Cheyne- Stokes ( )

Kussmaul ( ) Otra ( ) especificar: Tos Productiva ( ) Tos irritativa ( )
Secreciones: Fluida ( ) Espesa ( ) Coloración: Características de Secreciones:

1.3 Presencia de cianosis o Palidez:

No hay presencia de cianosis ( ) Cianosis distal ( ) Cianosis ungüeal ( ) Cianosis peribucal ( )
No Hay presencia de Palidez ( ) Palidez distal ( ) Palidez Gral ( )

1.4 Dificultad para respirar:

Sin disnea ( ) Disnea de pequeños esfuerzos ( ) Disnea de medianos esfuerzos ( )
Disnea de grandes esfuerzos ( ) Observaciones:

1.5 Auscultación de Ruidos Pulmonares:

Roncus ( ) Características: Localización: EIC Lóbulo:
Sibilancias ( ) Características: Localización: EIC Lóbulo:
Estertores ( ) Características: Localización: EIC Lóbulo:
Otros: Características: Localización: EIC Lóbulo:

1.6 Apoyo para la oxigenación / ventilación: Espontánea ( ) Artificial ( )

Oxigenoterapia ( ) Puntas nasales ( ) Nebulizador ( ) Micronebulizador( ) Medicamento
Mascarilla ( ) TOT ( ) otros ( ) ( ) especificar cual:
Apoyo Ventilatorio:
Ciclado por: Volumen ( ) Presión ( )
Modo: Controlado ( ) Asisto-control ( ) SIMV ( ) CPAP ( ) APRV ( ) Otro modo:
Vol. Tidal: Pres. Control: Tiempo Ins: Frecuencia Resp :
Flujo P: Sen: Fi02: PEEP: P Insp: PSV : Rel. I:E Otros:

1
1.7 Monitorizacion y Auscultación de Frecuencia Cardiaca: FC.:
Ritmo: Intensidad:
Normal: ( ) Bradicardia: (especificar) Taquicardia: (especificar)
Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo: Dolor precordial:
Sintomatología agregada:
Datos e interpretación electrocardiográfica: Frecuencia: Ritmo: Eje eléctrico: Caract. Ciclo Cardiaco:
De las ondas y Segmentos e intervalos : cambios electrocardiográficos: ( especificar Cara(s) topográfica
del corazón y cavidad comprometida) :
Otros:

1.8 Toma y registro de Presiones: Método PA : auscultada ( ) Invasiva ( ) No Invasiva ( )

Presión arterial S/D: PAM Hora Reposo: ( )
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A
HORA: PVC: PAPS: PAPD: PAPM: Presión en Cuña:

1.9 Toma y registro de Gasto cardiaco : Método Invasiva ( ) No Invasiva (

)
Presión arterial S/D: PAM Hora Reposo: ( )
Especifique posición del paciente y extremidad en la cual fue tomada la T/A:
HORA: FC: PVC: mmhg PAPm: PCP: PEEP:
Gasometria Art. PHa: Pa 02: PaC02: Saturación:
Gasometria Ven PHv: Pv 02: PvC02: Saturación:

2. NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

2.1 Hábitos Nutricionales: TIPO DE DIETA
Buenos ( ) Regulares ( ) Deficientes ( ) Otros:
Su religión le impide comer algún alimento: ( ) Cuál:
Tiene alguna dificultad para tomar alimento ( ) Cual:
Algún tipo de alimento le ocasiona problemas digestivos: ( ) Cuál:
Algún tipo de alimento le ocasiona intoxicación: ( ) Cuál
Describa en que consiste su dieta diaria:

Líquidos que toma habitualmente y la cantidad Tipo de líquido

diaria:

2.2 Nutrición y líquidos IV en el hospital :

¿Qué cantidad de líquido bebe al día? Tipo de líquido Café ( ) agua ( ) otros
Dieta Enteral ( ) NPT ( ) ml/hora Volumen en 24 horas
Náuseas Vómito Meteorismo Flatulencia Constipación Perímetro Abd.
Líquidos Intravenosos: Especificar soluciones, cantidades infundidas en el turno
1.-
2.-
3.-

2.3 Hidratación de mucosas:

Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

2.4 Relación estatura peso: (antropometría)

Estatura. m. Peso Kg. Normal: ( ) Exceso de peso: ( ) Bajo de peso: ( )

2.5 Exploración de la cavidad oral:

2
Piezas dentarias: Completas ( ) Prótesis: fijas ( ) Parcial ( ) Funcionalidad:
Molestia para deglutir: ( ) Molestia en la digestión: ( )
Lesiones: ( ) Localización: Tipo:

3. NECESIDAD DE ELIMINACIÓN
3.1 Eliminación urinaria: índice urinario por turno: ml/hr/Kg
Incontinencia: ( ) Tiene sonda foley ( ) Cantidad: ml/hora ml / 8 horas
Palpación: presencia de globo vesical ( ) Lastix: Proteína Sangre glucosa Bilis: Leucos
cuerpos cetónicos Densidad Anuria Disuria Polaquiuria Características:

3.2 Eliminación Intestinal.

¿Frecuencia habitual de evacuación? # Evacuaciones en 24 horas Desde cuando no evacúa
( )
Características: Diarrea ( ) Incontinencia ( )
Colostomía Ileostomía Saratoga Sonda en T SNG
Otras sondas Otros Drenajes (Especificar cantidad mililitros por turno)

4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA

4.1 Es usted, capaz de moverse y desplazarse con facilidad: ( )
Deambula solo: ( ) Acompañado ( ) Con apoyo ( ) Reposo relativo ( ) Reposo absoluto ( )
4.2 Posición: Exploración del sistema músculo esquelético:
Capacidad muscular Tono y Resistencia: Flexibilidad ( ) Flacidez ( ) Rigidez ( ) Deformidades ( )
Dolor con el movimiento:( ) Presencia de temblores: ( ) Posición:
Alteraciones de la Marcha ( ) Tipo: ( ) Otros:
4.3 Causa de la inmovilidad:
4.4 Medios que utiliza para moverse mejor y mantener una postura adecuada:

5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO:

5.1 Capacidad de descansar y dormir.
Duerme bien: ( ) ¿Qué actividades realiza antes de dormir? Ve televisión: ( ) Lee: ( ) Reza: ( )
Toma medicamentos que inducen el sueño: ( ) Cuales:
Conoce sus efectos: ( ) Mencione Cuales:
Se encuentra bajo efectos de sedación: ( ) Especifique nivel

ESCALA DEL NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY.

Nivel Descripción
DESPIERTO
1 Ansioso y/o agitado.
2 Colaborador, tranquilo y orientado. Apertura espontánea de ojos. Somnoliento. 
3 Responde a estímulos verbales.

DORMIDO
4  Quieto, ojos cerrados. Rápida respuesta a ligero golpecito glabelar o estímulos
verbales fuertes.
5 Respuesta lenta. Solo responde a estímulos importantes.

6 No responde.

Horas de sueño habitualmente Duerme siesta: ( ) Bostezos: ( ) Apatía: ( ) Insomnio: ( )

Irritabilidad ( ) Depresión ( ) Ansiedad ( ) Euforia ( )

VALORACIÓN NEUROLÓGICA: ESCALA DE GLASGOW

3
 APERTURA DE OJOS RESPUESTA VERBAL RESPUESTA MOTORA
Espontánea 4 Orientada 5Obedece 6
Con respuesta a la voz 3 Conversación confusa 4Localiza al dolor 5
Con repuesta al dolor 2 Palabras inadecuadas 3Retira al dolor (flexión) 4
Sin respuesta 1 Sonidos incomprensibles 2Flexión anormal 3
Sin respuesta 1Respuesta extensora 2
Sin respuesta 1
Calificación de Glasgow Se encuentra en estado de coma: si ( ) no ( )
RESPUESTA PUPILAR
O. D. O. I.
Si
Reactiva
No

Diámetro pupilar
Miosis
Midriasis
Anisocoria

6. SELECCIÓN DE ROPA Y CAPACIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE SOLO.

6.1 Selección de ropa:
Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: ( ) Parcial ( ) Total. ( )
6.2 Capacidad de vestirse y desvestirse
Lo realiza solo: ( ) Requiere de asistencia: ( ) Parcial ( ) Total. ( )
Hay situaciones que influyen en su manera de vestirse:

7. NECESIDAD DE MANTENER UNA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO

DE LÍMITES NORMALES:
7.1 No tolera el calor: ( ) 7.2 No tolera el frío: ( )
7.3 Temperatura corporal:
Axilar. Oral Rectal Otro Normotérmico: ( )
Hipertérmico: ( ) especificar posible causa
Hipotérmico: ( ) especificar posible causa
7.4 Situaciones que influyen en su temperatura corporal:
7.5 Medios que utiliza para mantener su temperatura corporal:

8. Hábitos de higiene personal:

¿Con qué frecuencia se corta Usted las uñas? ¿Lo realiza solo o con ayuda?
Baño: asistencia parcial: ( ) total ( ) Aseo parcial: asistencia parcial ( ) Total ( )
Aseo Bucal: asistencia parcial ( ) Total ( ) Aseo de manos: asistencia parcial ( ) Total ( )
¿Con qué frecuencia acude al dentista? ¿Lubrica su piel después del baño y qué utiliza?
¿Su paciente despide un olor corporal? ( ) ¿Cómo es el estado del cuero cabelludo?

VALORACIÓN DE LA PIEL:
Coloración de la piel: Normal ( ) Palidez ( ) Ictericia ( ) Otros
Estado de la piel: Resequedad ( ) Eritema ( ) Dolor ( ) Fragilidad ( )
Sensación de picor ( ) Induración ( ) Maceración ( ) Temperatura ( )
Petequias ( ) Edema ( ) Excoriación ( ) Especificar

4
ESCALA DE NORTON
ESTADO
ESTADO
FISICO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS
MENTAL
GENERAL
Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con Ocasional 3
ayuda
Regular Confuso Muy limitada Sentado  Urinaria o fecal 2
Muy malo Estuporoso Inmóvil Encamado Urinaria y Fecal 1
o comatoso

CLASIFICACIÓN DE RIESGO:
Puntuación 5 A 9 ---------------- Riesgo muy alto.
Puntuación 10 A 12---------- -----Riesgo alto
Puntuación 13 A 14--------------- Riesgo medio.
Puntuación mayor de 14 -------- Riesgo mínimo / no riesgo

CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

Piel enrojecida que no desaparece al retirar la presión en los 30 segundos siguientes a aliviarla
GRADO I
Cambios en consistencia de la piel, temperatura o sensación
Pérdida del grosor de la piel que afecta a epidermis, dermis o ambas
GRADO II
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión o ampolla
Pérdida total del grosor de la piel, lesión o necrosis del tejido subcutáneo.
GRADO III
Puede extenderse hasta (pero no a través) de la fascia subyacente
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en
GRADO IV
músculo, hueso o estructuras de sostén
9. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS Y EVITAR LESIONES A OTROS
9.1 Utiliza anteojos ( ) Realizar examen de agudeza visual ( )
9.2 Tiene buena audición ( ) Realizar examen de agudeza auditiva ( )
9.3 Requiere de instalaciones o aditamentos para evitar caídas: ( ) Cuales?
9.4 Limitación en su capacidad física, mental o de comunicación: ( )
9.5 Presenta dolor: ( ) Puntuación: ( )

ESCALA DE VALORACIÓN DEL DOLOR

Descripción Puntos
Expresión facial Relajada 1

5
 Parcialmente contraida (baja las cejas) 2
Totalmente contraida (cierra las pestañas) 3
Lagrimeo 4

Extremidades superiores Sin movimiento 1

Parcialmente flexionados 2
Totalmente flexionados (dedos en flexión) 3
Permanentemente retraidos 4

Sincronía con el respirador Tolera todo el  tiempo 1

Tose, pero tolera casi todo el tiempo 2
Lucha con el respirador 3
Incapaz de ventilarse 4

9.6 Presenta Angustia: ( ) 9.7 Reconoce enfermedad infectocontagiosa (en caso de existir) y
evita el contacto con los demás ( )
9.8 Presenta Riesgo de Infección: Catéteres (especificar tipo y fecha de instalación)

9.9 Avisa de fallas electromecánicas: ( ) 9.10 Se muestra cooperador: ( )

10. NECESIDAD DE COMUNICACIÓN

10.1 Esta orientado: ( ) 10.2 Expresión verbal: ( ) 10.3 Como es su expresión no verbal
10.4 Situaciones que influyen en su comunicación
10.5 ¿Cuántas personas integran su familia? 10.6 Se aísla: ( )
10.7 Al establecer comunicación con el paciente lo hace por si solo: ( )
10.8 ¿Necesita ayuda para comunicarse: ( ) de qué tipo?
10.9 Es agresivo: ( ) evita hablar: ( ) Se aisla ( ) Introvertido ( ) Extrovertido ( )

10.10 Comunicación escrita:

Escribe sus preguntas: ( ) Se comunica con sus familiares o amigos a través de la escritura: ( )
Recibe visitas familiares: ( )

10.11 Comunicación no verbal:

Utiliza señas o signos para comunicarse: ( ) Utiliza mímica o gestos para comunicarse: ( ) Se aísla:( )

11. NECESIDAD DE REALIZAR PRÁCTICAS RELIGIOSAS Y VALORES

11.1 Valores y creencias:
Ritos religiosos que fortalecen sus valores:( ) Requiere de apoyo espiritual: ( )
Cuenta con su familia para fortalecer sus valores ( ) La familia requiere de apoyo espiritual ( )
Rechaza el tratamiento debido a sus creencias ( ) La familia requiere fortalecer sus valores ( )
El paciente tiene en su unidad algún objeto indicativo de determinados valores y creencias ( )

12. NECESIDAD DE LOGRO Y REALIZACIÓN

12.1 Elaboración del duelo:
Niega las limitaciones laborales que la enfermedad le Tiene riesgos de perder su trabajo:( )
ocasiona:( )
Muestra ira o coraje por las limitaciones de la enfermedad: Muestra satisfacción por lo realizado:( )
( )
Muestra promesas o mandas para disminuir las Presenta signos de depresión (llanto fácil,
limitaciones:( ) aislamiento, etc...): ( )
Acepta el diagnóstico, tratamiento y pronóstico de su Cuenta con apoyo económico y moral de su
enfermedad:( ) pareja o familia:( )
Esta distanciado de su familia ( )

13. ACTIVIDADES RECREATIVAS

6
13.1 Hábitos y costumbres durante el tiempo libre:
13.2 Le gusta: Ver televisión ( ) programas favoritos Escuchar radio ( )
Leer: Libros ( ) Revistas ( ) Periódico ( ) Plática con familiares y amigos: ( )
¿Práctica algún deporte: ( ) cuál? ¿Participa en juegos de mesa: ( ) cuáles?

Durante su estancia hospitalaria le gustaría realizar alguna actividad recreativa? ( ) Como que?

14. NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUZCA A UN

DESARROLLO Y SALUD NORMAL ASÍ COMO LA UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS SANITARIOS DISPONIBLES

14.1 Conoce el ciclo vital del ser humano: ( ) 14.2 Se conoce a sí mismo: ( )
14.3 Conoce los cambios en su estilo de vida:( ) 14.4 Conoce su estado de salud actual:( )
14.5 Reconoce los recursos sanitarios a los que puede acudir: ( )
14.6 Requiere de educación para la salud al momento de su egreso:( )
14.7 Que tipo de información desea adquirir:

14.8 Obstáculos que le dificultan el aprendizaje:

14.8.1 Memoria:( ) 14.8.2 Entorno: ( ) 14.8.3 Lenguaje:( ) 14.8.4 Otros

14.9 Medios que utiliza para aprender:

14.9.1 Leer: ( ) 14.9.2 Escuchar: ( ) 14.9.3 Audiovisuales:( ) 14.9.4 Otros
15. SEXUALIDAD Y REPRODUCCIÓN
Mujer:
Menstruación: Flujo Período Dismenorrea: ( ) Hipermenorrea: ( ) Metrorragia: ( )
Historia del embarazo: Gesta Para Aborto Cesárea
Control de natalidad utilizado: Examen de papanicolau: ( ) cuando
Hombre:
Número de parejas: Se ha realizado el examen de próstata ( ) por qué?
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas:

Encuesta realizada por: Enf._______________________________________

León. GTO, a de de 2007.

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