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Guia de valoraci6n inicial del paciente por dominios de salud NANDA

Nu.m. Dominio Aspectos que valorar
1 Promoci6n de la Cumplimiento del regimen terapeutico:
salud
Farmacol6gico: sf NO Ejercicio: sf NO Dieta: sf NO
Revisiones: sf NO
Enfermedades que padece:

Conoce sabre su enfermedad: sf NO

Especificar:
Cuidados para conservar y recuperar la salud:
Automedicaci6n. Especificar:
Conoce los farmacos que toma: sf NO
Habitos higienicos. Especificar:
Habitos nocivos: Alcohol: sf NO Tabaco: sf NO
Existencia de algun tipo de alergia:
Observaciones:
Dx. NANDA:
2 Nutrici6n Dentici6n: Incompleta ( ) Completa ( ) Uso de pr6tesis ( )
Piel y mucosas: Intactas ( ) Hidratadas ( ) Secas ( ) Edema ( )
Apetito: Disrninuido ( ) Normal ( ) Aumentado ( )
A que lo atribuye:
Dieta prescrita: Absoluta ( ) Oral ( ) Enteral ( ) Parenteral ( )
Tipo de sonda: SNG ( ) Nasoduodenal ( ) Nasoyeyunal ( )
Talla: Peso:
IMC= [Peso(kg)/Altura(m)2]
Resultado:
Baja peso ( < 20)
Normopeso (20-25)
Sobrepeso (25-30)
Obesidad ( > 30)
Dificultad para masticar: sf
NO Causa:
Dificultad para deglutir: sf
NO S6lidos ( ) Liquidos ( )
Existencia de intolerancias alimentarias: sf NO
Especificar:
V6mitos/nauseas: sf NO Desde:
Observaciones:
Dx. NANDA:
- ---
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(Continuaci6n)
Num. Dominio Aspectos que valorar
3 Eliminaci6n Problemas al orinar: Sf NO
Sistemas de eliminaci6n: Protector ( ) Sonda ( )
Colector urinario ( )
Micci6n espontanea ( ) Talla vesical '( ) Irrigaci6n vesical ( )
Habitos vesicales: Normal ( ) Poliuria ( ) Anuria ( ) Disuria ( )
Oliguria ( ) Hematuria ( ) Tenesmo vesical ( ) Retenci6n ( )
Incontinencia ( )
Sudar: Perdidas insensibles (peso x 5 x h)
Habitos intestinales: Regimen normal ( ) Diarrea ( ) Moco ( )
Melena ( )
Hematoquezia ( ) Esteatorrea ( ) Colostomfa ( )
Tenesmo rectal ( )
Incontinencia fecal ( ) Estrenimiento ( ) Flatulencia ( )
Fecaloma ( )
Laxantes: sf NO
Especificar:

Observaciones:

Dx. NANDA:
4 Actividad/reposo Movilidad fisica: Normal ( ) Flacidez ( )
ABVD: Aut6nomo. Ayuda parcial. Ayuda total
Bafio/higiene: ( ) ( ) ( )
Vestido: ( ) ( ) ( )
Uso de WC: ( ) ( ) ( )
Alimentaci6n: ( ) ( ) ( )
Movilidad/ deamb.: ( ) ( ) ( )
Paresias/plejfas ( ) Amputaciones ( ) Pr6tesis ( )
Perdida funcional ( )
Reposo/inmovilidad: Absoluto ( ) Relativo ( )
Horas de suefio habituales:
Periodos de descanso: _
 211

Insomnia: sf NO. Utiliza ayuda para dormir: sf NO

Especificar: _

Respiraci6n: Espontanea ( ) Dificultad respiratoria ( )

Disnea de esfuerzo ( )
Disnea de reposo ( ) Cianosis ( )
Precisa 02: Canula nasal ( ) Venturi ( ) TET ( ) Traqueostomia ( )
Pulso: Normal ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmias ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )
Observaciones:

Dx. NANDA: _
5 Percepci6n Nivel de conciencia: Alerta ( ) Consciente ( ) Estuporoso ( )
cognici6n
Coma ( )
Orientaci6n: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( )
Deterioro del proceso de pensarniento: sf NO
Alteraci6n de la memoria: sf NO Corto plazo ( ) Largo plaza ( )
Alteraci6n sensorial: Ninguno ( ) Visual ( ) Gustativo ( )
Auditivo ( ) Tactil ( )
Olfatorio ( ) Cinestesico ( ) Pr6tesis sensoriales ( )
Especificar:

Dificultad para comunicarse: sf NO Afasia ( ) Disartria ( )

Traqueostomfa ( )
Otro idioma ( )
Dificultad para el aprendizaje:
Especificar:

Observaciones:

Dx. NANDA: _
212
(Continuaci6n)
Num. Dominio Aspectos que valorar
6 Autopercepci6n Estado anirnico-ernocional al ingreso: Tranquilo ( ) Preocupado ( )
Ansioso ( ) Triste ( ) Apatico ( ) Irritable ( )
Sentirnientos de culpa ( )
Concepto de si rnisrno: Positivo ( ) Negativo ( )
Sensaci6n de fracaso: Familiar ( ) Laboral ( ) Personal ( )
Conducta: Extravertido ( ) Introvertido ( )
Autocuidado: Participa ( ) No participa ( )
Aceptaci6n irnagen corporal: sf NO
Preocupaci6n par su aspecto ffsico: sf NO
Especificar:
Ha habido o se preven carnbios en su cuerpo: sf NO
Especificar:
Autoestirna: Normal ( ) Baja ( ) Alta ( ) Indefinida ( )
Observaciones:
Dx. NANDA:
7 Rol-relaciones Con quien vive: Solo ( ) Familia ( ) Otros ( )
Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( )
Personas significativas:
Relacion con la farnilia: Afectiva ( ) Indiferente ( ) Hostil ( )
Relacion con el personal: Afectiva ( ) Indiferente ( ) Hostil ( )
Cornunicaci6n: Sabe leer: sf NO Sabe escribir: sf NO
Habla otro idiorna o dialecto: sf NO
Problernas farniliares: Ninguno aparente ( ) Alcoholisrno ( )
Drogadicci6n ( ) Pandillaje ( ) Pobreza extrema ( )
Abandono social ( ) Pte. foraneo ( ) Pte. NN
Consentirniento inforrnado: Acepta ( ) No acepta ( )
Existencia de sentirnientos de perdida: sf NO
Especificar:
Requiere cuidados paliativos: sf NO
Cuidador principal: Dificultad para el cuidado de la persona
enferrna ( ) Complejidad de las cuidados ( )
Problernas de salud del cuidador: Fisicos ( ) Ernocionales ( )
Observaciones:
Dx. NANDA: _
 213

8 Sexualidad Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Separado ( )

Concubinato ( ) Numero de hijos ( )
Felicidad conyugal: sf NO
Problemas de identidad sexual: sf NO
Limitaciones en la actividad sexual:
Especificar:

Antecedentes de ITS: sf NO
Especificar:

Control natalidad: sf NO
Especificar metodo:

Educaci6n sexual: sf NO
Hombre: Autoexamen testicular: sf NO Antfgeno prostatico especffico (PSA): sf NO
Especificar fecha

Mujer: Menarquia: Menopausia:

FUM:
Partos: Cesareas: Gestaciones: Abortos:
Mastograffa, fecha: Papanicolaou, fecha:
Observaciones: Autoexploraci6n mamaria: sf

NO

Dx. NANDA:
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(Continuaci6n)
Nlim. Dominio Aspectos que valorar
9 Afrontamiento/ Respuesta al estres: Tranquilo ( ) Agresivo ( ) Triste ( )
tolerancia al
estres Preocupado ( ) Tenso ( ) Nervioso ( ) Irritable ( )
Negaci6n del problema ( )
Expresa sentimientos y/o se observan signos de preocupaci6n en
relaci6n con la perdida de la salud: Ffsica ( ) Funcional ( ) Social ( )
Adaptaci6n al media hospitalario: sf NO
Actitud frente al tratamiento: Negativo ( ) Positivo ( )
Expresa y/o se observa falta de conductas adecuadas o recursos para
afrontar su situaci6n o sus consecuencias: sf NO
Lo atribuye a:
Presencia actual de conducta manipuladora ( )
Autocompasi6n ( ) Conducta autodestructiva ( )
Cambios en el estilo de vida ( )
Especificar:
Duelo: sf NO Expresa sentimientos de negaci6n ( ) Ira ( )
Depresi6n ( ) Pacto ( ) Aceptaci6n ( )
Observaciones:
Dx. NANDA:
10 Principios vitales Religion que profesa:
Restricciones religiosas:
Solicita apoyo espiritual: sf NO
Existencia de conflictos internos sobre creencias religiosas: sf NO
Especificar:
Existencia de incapacidad para realizar practicas religiosas habituales:
Sf NO
Acepta trasfusiones sangufneas: sf NO
Dificultad para tomar decisiones: sf NO
Escala de valores: Mayor: Menor:
Observaciones:
Dx. NANDA:
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1J &urida<V Proc_edimiento:::ir:·.-;i•.;vcs: Sonda vesical ( ) Via venosa ( )

pi:'ote_cci6n
Herida quirurgk a ( }
Drenajes ( ) Tubo endotraqueal ( )
ABVD (Actividades Basicas de la Vida Diaria) Escala de Braden.
Piel: Turgente ( ) Palida ( ) Diaforetica ( ) Seca { ) Fria { )
Caliente ( ) Icterica i ,l Cian6tica { ) Edeiiias: (x) (xx) {xxx)
Lesiones: Hematomas ( ) Flebitis ( ) Celulitis ( ) Otros:
Especificar

UPP: sf NO Especificar tipo y.grado de lesion: I ( ) II ( ) III ( )

IV ( )
Riesgo de caidas: sf NO ru.es o de aspiraci6n: sf NO
! Riesgo de alterac. •:>11::>s ner,.,io as o vasculares: sf NO-
!
t
Especificar:
·;•"··
_

E(J,em s t )_ r; c;;y, •'.-::'- !

) 'Iracciones ( )
co5- F.ionet'.. , -r :-:; ,.i ::-.,- J
d para. el ,),. "!,>.i.:-.!i secreciones: sf NO
Incapai:i" ...i _....
Especific,rr.
Inmovilidad ( ) Tos ineficaz ( ) Aumento de secreciones ( .)
Dolor ( )
Riesgo de lesionarse o les;onar a otros: sf NO
Antecedentes de intentos previos ( ) Verbalizaci6n de intenciones ( )
Observaciones:
Dx. NANDA:

12 . Comodidad Tiene dolor y/o mal?,star: sf NO

Escala-numerica de intensidad del dolor:
O-l-2-3-4-5-6-7-8-9-W

I
I . •
Pol9r: A ,L1 ( ) Cr6ni 1 (_ ) Difuso ( ) Punzantf ( ) Urgente ( )
1 Compi; i_l;o ( )
; }•Q£ iz i)it .d l d.-1I·.r: -·· ·. . ,

Manajo tit • dolor_: J.F,;{ $} (ppiaceos.}(Plc;cebo)

j i '."'
1
f,:e'. ';jeDAwk» Presem'.ia de v6mitos: si NO
• cl!'.aGteristicas: Num. de veces:
Observaciones:. _

Ox. NANDA:·