HEMORRAGIAS

DE LA SEGUNDA
MITAD DEL
EMBARAZO
GENERALIDADES

 Principal causa de muerte materna es la Hemorragia

 Incidencia: 2 – 5 % de todas las gestaciones
 Etiología: -Vaginales
-Cervicales
-Útero placentarias
CAUSAS VAGINALES DE HEMORRAGIA
DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO
 Traumatismo
 Inflamación
 Neoplasia
 CAUSAS CERVICALES DE
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO
 Cervicitis
 Pólipo
 Tapón Mucoso
 Neoplasia
 CAUSAS UTEROPLACENTARIAS DE
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO

 Placenta Previa
 Desprendimiento Prematuro de Placenta
 Rotura Uterina.
 Ruptura de Vasa Previa
PLACENTA PREVIA

 Definición
Inserción total o parcial de la placenta en el segmento
inferior, por delante de la presentación fetal.
 Incidencia
Se presenta en 0.5 - 1% de embarazos mayores a 32
semanas.
 PLACENTA PREVIA

Etiopatogenia:
 Etiología: desconocida, posiblemente asociada a un periodo de implantación mas
prolongado que conlleva a una placentación alterada.
 El segmento posee menos fibras musculares y es de menor grosor. Por lo tanto hay
mayor riesgo de acretismo placentario.
 En el III trimestre el segmento se elonga lo que favorece el sangramiento en esta
etapa.
 PLACENTA PREVIA
Factores Asociados

• Edad > 35 años

• Multiparidad

• Antecedente de cirugías uterinas: cesáreas, legrados, miomectomías.

• Gestación múltiple
 TIPOS DE PLACENTA PREVIA

33 % 33 % 33 %
COMPLETA PARCIAL MARGINAL INSERCION BAJA

GRADO IV GRADO III GRADO II GRADO I

TIPOS DE PLACENTA PREVIA
 PLACENTA PREVIA
Clínica:

 Sangrado rojo vivo rutilante en 80-90% de las pacientes.

 Indoloro
 Se presenta sangrado Primer Episodio:
33% < 32 sem
33% 32-36 sem
33% > 36 sem
 Condiciona distocia de presentación.
 Tono uterino conservado.
 Sufrimiento fetal es infrecuente.
Hallazgos asociados:
 Presentaciones anormales
 Situaciones anormales
 Presentaciones altas, por falta del descenso
 PLACENTA PREVIA

Diagnóstico:
 Elementos Clínicos

-Factores de riesgo.
-Espéculo (Diagnóstico Diferencial)
-Evaluación Hemodinámica Materna y Bienestar fetal
* No tacto vaginal *
 PLACENTA PREVIA

Exámenes Complementarios
Ecografía Transabdominal
Ecografía Transvaginal (98-99%)
Resonancia Magnética.
PLACENTA PREVIA

Ecografía Abdominal: Ver

Placenta delante de la
presentación fetal

Ecografia
Transvaginal
 Diagnóstico Diferencial

• DPP
• Rotura de vasa previa
• Rotura uterina
• Desagarro o laceración cervico vaginal.
• Cervicitis severa. Cáncer
 PLACENTA PREVIA

Tratamiento
Reposo y hospitalización si es sintomática.
Vía EV. Control de diuresis
Evaluación inmediata del estado materno y fetal
Exámenes auxiliares
Evaluar el momento de Interrupción del embarazo
considerando los siguientes factores:
 Magnitud del sangrado.
 Edad Gestacional al momento del sangrado.
 PLACENTA PREVIA
Tratamiento

-La vía de parto depende de ubicación de la placenta:

 Total: siempre cesárea
 Parcial o inserción baja: manejo individual

 Expectativa de parto vaginal

 RAM precoz
 Monitoreo continuo
 Descenso de la presentación

-Preparar eventual transfusión materna

-Equipo médico capacitado para realizar Histerectomía Acretismo?
 PLACENTA PREVIA

A término
Toda gestación a término debe culminarse inmediatamente, una vez confirmado el diagnóstico (electiva o de
emergencia).

Pretérmino (34 a 36 semanas)

Las gestaciones de 34 a 36 semanas deberían culminarse ante la descompensación materna

Pretérmino (28 a 33 semanas)

-Corticoesteroides como madurador sistémico:
 Betametasona 12mg c/24h por 2 dosis
-Monitoreo Materna: signos vitales
-Monitoreo Fetal: LCF/NST/Eco-PBF
-Análisis auxiliares: hemograma completo, perfil de coagulación, pruebas cruzadas, pruebas de
valoración de madurez fetal.
-Evaluación multidisciplinaria
-Culminación de la gestación inmediatamente de presentarse una sangrado descompensatorio
(>500cc).
 PLACENTA PREVIA

Riesgos maternos-perinatales
 Se relacionan con la cuantía de la hemorragia y la edad
gestacional de comienzo.
 Materno: Shock hipovolémico
Anemia

Cesárea de urgencia
Histerectomía (acretismo)
 Perinatal: Prematuridad. Anemia
Sufrimiento Fetal Agudo

Prolapso del cordón

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
“Accidente de
Definición:
Baudelocque”
Separación total o parcial de la placenta normalmente insertada,
después de las 22 semanas y antes de la expulsión completa del
feto.

Incidencia: 1% de los partos ( 0.52% - 1.29% ).

 La Morbimortalidad materna está dada por el shock
hipovolémico y los procedimientos.
 La Morbimortalidad perinatal está dada por prematurez y asfixia.
 Riesgo de Recurrencia: aumenta 10 veces en la siguiente
gestación.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Etiología:
Desconocida, asociada al síndrome de daño endotelial.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Fisiopatología:
Separación de la
Ruptura de vasos
Hemorragia decidua en 2
sanguíneos
capas

Compresión y Disección Formación del

necrosis continua Hematona

Liberación de
Lesión endotelio Vasoconstricción Hipoxia local Hipertonía uterina
endotelina y TBXA 2
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
D is rru p c ió n d e
V as os
D ec id u ales

Fisiopatología: H em atom a retrop lac en tario

 Extravasación sanguínea.
 Espasmo miometrial. H em orrag ia In filtrac ió n C ID
F eto-M atern a M iom etrial
 Vasoconstricción mecánica de las M atern o-F etal
arterias espirales.
 Hipoxia Local H ip erton ía
P olis is tolía

H ip oxia
In trau terin a
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Factores de Riesgo:
 Mayores de 35 años de edad.
 Gran multiparidad.
 Antecedente de DPPNI (17-25% )
 Trastornos Hipertensivos del Embarazo. Preeclampsia.
 RPM de larga data.
 Descompresión uterina con primer gemelar.
 Descompresión de Polihidramnios.
 Tabaco.
 Cocaína
 Trauma abdominal grave
 Cordón umbilical corto asociado a fetos grandes.
 Anomalía o tumor uterino
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Clasificación:

Por la presencia de sangrado:

-Evidente: externo. 80%

-Oculto: asociada a diagnósticos tardíos. 20%

Por el tipo de desprendimiento:

-Total: mayor morbi-mortalidad perinatal y materna.

-Parcial: mas del 50% = óbito fetal.

-Incipiente (inicial): menos del 25%.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Clínica GRADO I GRADO II GRADO III
Hemorragia Escasa Leve –moderado Severo

Clasificación clínica: (de Hematoma :<150 ml. 150 a 500 ml. >500 ml.
Sher) Retroplacentario
Contractibiidad Normal Hiperactividad Hipertonía (Couvalaire)
uterina
FCF Normales +o- - O ausente
Shock materno No ++ Severo

Manejo Observación. Corregir anemia. Tratamiento del Shock.

Expectación armada. Oxigenación. Cesárea
Puede inducirse el parto. Aveces histerectomía
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Síntomas y Signos

 Sangrado 80%
 dolor e Irritabilidad uterina 65-76%
 Hipertonía uterina 17-20%
 Dinámica uterina 17-20%
 Registro fetal alterado
 Óbito previo al ingreso hasta 25%
 CID 13%
 Alteración de los signos vitales
 Clínica varía según la magnitud del desprendimiento.
 Desde asintomático y diagnóstico post parto.
 Hasta cuadro florido con Óbito fetal y Shock Materno.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Diagnóstico:
 Es fundamentalmente clínico
 Los síntomas y signos dependen de la magnitud del desprendimiento.
 El sangrado vaginal no es proporcional al compromiso materno fetal.
 Utilidad de la ecografía: Descartar PPOT
Vitalidad Fetal
 Visualización por ecografía sólo en un 15%.

En toda gestación pretérmino que presente trabajo de parto y sangrado vía vaginal
rojo oscuro, considerar la existencia de un DPP hasta no demostrar lo contrario.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Diagnóstico Diferencial:
 Placenta Previa
 Rotura de vasa previa
 Rotura uterina
 Abdomen agudo
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA

Tratamiento
 OPORTUNO.
 Es un cuadro evolutivo.
 Primero pensar en la edad gestacional.
 La vitalidad fetal define la magnitud del fenómeno y la conducta a seguir.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA

Medidas Generales:
 Colocar vía endovenosa permeable
 Monitoreo permanente de signos vitales
 Reposo absoluto
 Hospitalización con exámenes auxiliares completos
 Control de diuresis
 Cardiotocograma
 Control ecográfico del hematoma
 Maduración pulmonar
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
DPP con Feto Vivo ( 80 % casos)
 Fundamental evaluar alteraciones de la dinámica uterina y bienestar fetal
 DPP + hipertonía
Probabilidad Sufrimiento Fetal Agudo: 90 %
Feto viable interrupción por Cesárea de Urgencia.
Pruebas de Coagulación.
 DPP sin hipertonía y LCF Normal
> 36 Sem: Interrupción. Inducción
< 32 Sem o inmaduro: Corticoides – Tocolisis?
Vigilancia.
32 a 36 Sem: interrupción si feto maduro
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
DPP con feto muerto (20 % casos)
 Desprendimiento > 50 % de superficie.
 Volumen del hematoma: 2.000 - 2.500 cc.
 30 % de pacientes pueden tener C.I.D.
Objetivo: Disminuir morbilidad materna
 Reanimación con volumen. Evitar IRA.
 Estudio basal coagulación. (Fibrinógeno <150 mg/dL)
 Transfusión G.R. y F. coagulación.
 Evacuación uterina luego de estabilización.
 Útero de Couvaliere
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Complicaciones:
 Shock HIpovolémico
 CID 13%
 30% de los DPP con muerte fetal tienen fibrinógeno < 150 mg./dl.
 Insuficiencia renal aguda. 1.2 - 3.9% de los DPP.
 Sindrome de Sheehan.
 Útero de Couvaliere.
 “Apoplejía uteroplacentaria”
 Histerectomía
 Muerte fetal : hasta 25%
 Muerte Materna
 Morbilidad severa neonatal
 UTERO DE
COUVALIERE

Visualización lateral de útero después de desprendimiento precoz de placenta,

apreciándose extravasación de sangre en miometrio, ligamento ancho y ligamento útero-

ROTURA
UTERINA
 Definicion: es la solución de continuidad del tejido
miometrial gestacional.

 Incidencia: 0,02 — 0,08% de los partos

 Complicación grave vista en 1 de cada 3000 partos.
 Principalmente en pacientes con cicatrices uterinas ( cesárea
anterior, miomectomía).
 Muy raras veces ocurre antes del trabajo de parto.
 ROTURA
UTERINA
Cesárea previa y riesgo de rotura uterina:

Con una cicatriz segmentaria 0,3- 0,8%

Con dos cicatrices segmentarias 1,7%
Con una cicatriz corporal 8%

( Martins, Clin. Perinatal 1996)

 ROTURA
UTERINA
 Etiología:
-desconocida, frecuentemente asociada a la presencia de una
cicatriz uterina previa.

 Fisiopatología:
 Desarrollo de un tejido cicatricial con baja resistencia.

 Aumento de las fuerza tensil durante el desarrollo del embarazo.

 Hipertrofia miometrial, sin hiperplasia.

 Disrupción del tejido ante la presencia de mayores fuerzas tensiles

(contracciones).
 ROTURA
UTERINA
Factores de Riesgo:
 Cesáreas previas (RR 8).
 Antecedentes de miomectomias (submucosos, intramurales).
 Multíparas, mayores de 35 años.
 Embarazos gemelares.
 Macrosomía fetal.
 Polihidramnios.
 Traumatismo abdominal directo.
 Uso de oxitocina (misoprostol).
 Partos instrumentados (fórceps).
 Trabajo de parto prolongado.
 Maniobra de Kristeller.

 ROTURA
UTERINA
Clasificación:

 Completa.
 Incluye rotura de serosa (peritoneo parietal)

 Incompleta o Dehiscencia
 Compromiso solo de miometrio
 ROTURA
UTERINA
Clínica:

 Dolor súbito en hipogastrio en acmé de la contracción. (cese ante ruptura)

 Alteración de la dinámica uterina.
 Alteración del monitoreo y/o SFA
 La bradicardia es el primer signo clínico de “eminencia” de rotura uterina
 Elevación del “anillo de Bandl”
 Sangrado generalmente escaso.(Signo de Pinard)
 Palpación fácil de partes fetales.
 TV: ascenso de la presentación
 Shock Hipovolémico.
 ROTURA
UTERINA
Diagnóstico:
Diagnóstico diferencial
• Placenta previa.
 • DPP
Antecedentes
• Rotura de vasa previa
• Rotura uterina
 Factores de riesgo • Abdomen agudo
• Desagarro o laceración cervicovaginal.
• Cervicitis severa.
 Clínica
 ROTURA
UTERINA
Manejo:
Es quirúrgico:
 Cesárea de emergencia.
 Extracción del feto por la zona de solución de continuidad.
 Asegurar vía periférica endovenosa.
 Vía aérea permeable 3L/min
 Solicitar perfil de coagulación, pruebas cruzadas.
 Histerectomía obstétrica.
ROTURA
UTERINA
Complicaciones:

• Shock hipovolémico.

• Morbilidad neonatal severa.

• Óbito fetal.

• Histerectomía obstétrica.

• Injuria vesical.
 ROTURA DE VASA
PREVIA

 Definición:
Presencia de vasos (fetales o placentarios) velamentosos,
que cruzan el segmento uterino por debajo de la
presentación fetal, para después introducirse a la
placenta, (inserción velamentosa del cordón umbilical).

Incidencia: 1/15 000 de los partos

Se ve en casos de inserción
velamentosa del cordón
umbilical.
INSERCIÓN VELAMENTOSA DEL CORDÓN UMBILICAL

Los vasos sanguíneos sin su gelatina de Wharton se

insertan en las membranas Corion y Amnios, y de ahí se
introducen a la placenta.
 ROTURA DE VASA
PREVIA

Etiología:
 desconocida, asociada a alteraciones en el desarrollo del
cordón umbilical (en relación a la Gelatina de Wharton).

Fisiopatologia:
 Vasos fetales altamente vulnerables y susceptibles de rotura
o laceraciones en cualquier periodo del embarazo,
principalmente en el momento del parto.
 Es frecuente la compresión de estos vasos, especialmente
durante el tercer trimestre de la gestación, lo que puede
condicionar asfixia y muerte fetal
 VASA
PREVIA

Clasificación:

 Tipo I:
Los vasos velamentosos cruzan por
el segmento uterino debido a la
inserción velamentosa del cordón
(clásica).
 Tipo II:
Por el cruce de vasos fetales entre
uno o mas lóbulos accesorios de la
placenta.
 ROTURA DE VASA
PREVIA

 Clínica:
-Hay metrorragia leve a moderada con
compromiso fetal desproporcionado y
sin alteración de la dinámica uterina.
-Tono uterino normal.
-Indolora.
-Generalmente en relación a la ruptura
de las membranas.
-Sufrimiento fetal agudo.
ROTURA DE VASA
PREVIA

Diagnóstico:
Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre inmediatamente después de que
se rompen las membranas, con un útero relajado, en presencia de sufrimiento fetal
agudo que no guarda relación con la cuantía de la hemorragia.

 Manejo:
Interrupción del embarazo.

 Cesárea electiva: semana 35.

 Cesárea de emergencia: independientemente de la edad gestacional ante la sospecha de
este diagnóstico.
 Asegurar vía periférica endovenosa.
 ROTURA DE VASA
PREVIA

Complicaciones

 Anemia fetal

 Morbilidad neonatal severa

 Óbito fetal
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HEMORRAGIAS SE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIÓN

Variable DPP PLACENTA PREVIA RUPTURA UTERINA

INICIO Agudo Insidioso Agudo

HEMORRAGIA Interna y Externa Externa Interna o mixta

SANGRADO Oscuro Rojo Rutilante Rojo

ANTECED. DE SANGRADO No Habitual No

HIPERTENSIÓN Asociada No No

CHOQUE Frecuente Ocasional Frecuente

DOLOR HIPOGÁSTRICO Si No Previo

TONO UTERINO Hipertónico Tono Normal No se delimita

ABDOMEN (PALPACIÓN) Contraído, duro Blando, depresible Contraído

PALPACIÓN DE PARTES Difícil Normal Fácil

FETALES
ESTADO GENERAL MATERNO Malo, desproporcionado con Estable Malo
hemorragia
DINÁMICA UTERINA Si No Previa

LATIDOS FETALES Alterados o ausentes Normales Alterado

ECOGRAFÏA Placenta normoinserta Placenta previa Variable

GRACIAS