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PROTOCOLOS EN

OBSTETRICIA
ACTUACIONES URGENTES
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006
Servicio de Anestesia,
Reanimación y Terapéutica del Dolor Dra. Faisa Osseyran Samper
Consorcio Hospital General Universitario Dr. Carlos Errando
De Valencia Dr. Jose Luis Soriano
Sesión del SARTD. Valencia, 21 feb 2006

HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
• Tercera causa directa de
muerte materna
• Cualquier hemorragia aguda
obstétrica supone una emergencia
que puede complicarse
rápidamente por coagulopatía,
¡MADRE Y FETO CORREN RIESGO!
shock hipovolémico, insuficienca
renal, etc.
trecha colaboración ANESTESIÓLOGO-OBSTET
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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

• HEMORAGIA GRAVE: (1/1.000 partos)


>150 mL/min o >50% en 3
horas
• Clínica: hipotensión arterial, taquicardia,
malestar, palidez, sudoración...oliguria, anuria
• Diagnóstico: Clínica + Sangrado vaginal
• Características de la embarazada: - Anemia
fisiológica
- Clínica de
aparición tardía
HEMORRAGIAS
OBSTÉTRICAS
HEMORRAGIAS
Preparto DEL
- Placenta previa TERCER TRIMESTRE
(PP)
- Desprendimiento prematuro de placenta
(DPP) 0,2- 2,5 %
Intraparto --Placenta
Rotura de las membrana
previa (0,5% del total de partos)
- Desprendimiento prematuro de placenta
- Rotura uterina
>50% de pacientes que presentan hemorragia
preparto tiene riesgo de presentarla durante el part
- Vasa previa
Postparto - Atonía uterina 2-5% 1ª causa
- Laceraciones cervicales y/o perineales 2ª causa

- Retención de placenta 1%
- Placenta áccreta 1/2500 partos
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HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS

¡ MUY IMPORTANTE !

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
PRECOZ
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1. PLACENTA PREVIA
• Se refiere a la cercanía de la placenta con el
orificio cervical interno (OCI).
- Previa: cubre parcial o totalmente el OCI
- Marginal: se halla máximo a 3 cm del OCI
sin cubrirlo
• El 90% están normoinsertas al término.
• La mortalidad materna es muy rara y de
ocurrir se debe al sangrado masivo con o
sin CID.
• Cuadro clínico: hemorragia indolora, de
magnitud variable y curso reincidente: (PP
asintomática, hemorragia leve o intermitente,
hemorragia moderada, hemorragia severa,
compromiso hemodinámico y compromiso
fetal).
• Cuanto más precoz sea el 1º episodio, > es el
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1. PLACENTA PREVIA
• Si la hemorragia no es severa y el estado
fetal bueno:
- Tratamiento conservador: Reposo
- Contracciones uterinas: Tocolíticos.
• Si la hemorragia es severa,
independientemente del estado fetal, se
realiza CESAREA.
Si volemia corregida y estudio coagulación
normal: ALR :
- Si A.Epidural previa: seguir con A.
Epidural
2. DEPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA NORMOINSERTA
(DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE
• Separación total o parcial de la placenta (normalmente
insertada) de su inserción uterina después de las 20
sem de embarazo y antes del nacimiento fetal:
hemorragia en el interior de la decidua basal que
impide la oxigenación fetal.
• Frecuencia aproximada: (0,2-2,5%) de todos los
embarazos.
• Riesgo materno debido a la hemorragia y/o
coagulopatía de consumo.
• Mortalidad materna del 1,8-2,8 %.
• La mortalidad perinatal depende de la severidad del
(DPPNI) y de la edad gestacional (hasta del 50 %).
• Según la severidad de la hemorragia:
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2. (DPPNI) = ABRUPTIO PLACENTAE


• Factores de riego: - Preeclampsia y HTA crónica
- Traumatismos abdominales
- Tabaquismo y consumo de
cocaina
- Edad avanzada y multiparidad
- Rotura prematura de
membranas
- Antecedente de DPPNI en
embarazos previos...
• Cuadro clínico: Sangrado genital oscuro, brusco, dolor
abdominopélvico intenso y contracciones uterinas.
• - DPPNI moderado: hemorragia escasa o moderada
con útero relajado o irritable, sin descompensación
hemodinámica, CID ni compromiso fetal.
Sesión

del SARTD. Valencia, 21 feb 2006

2. (DPPNI)
• DPPNI moderado:
= ABRUPTIO PLACENTAE
- Edad gestacional >35-36 sem: interrupción del
embarazo mediante inducción oxitócica o cesárea
según condiciones obstétricas.
- Edad gestacional <35-36 sem:posibilidad de manejo
expectante y vigilancia estricta con inducción de
madurez pulmonar fetal e interrupción del embarazo
según evolución clínica.
• DPPNI severo: INTERRUPCIÓN INMEDIATA DEL
EMBARAZO
• Si muerte fetal, intentar parto vaginal ( valorar >
riesgo de descompensación HDM y/o alteración
significativa de las pruebas de coagulación).
• Si cesárea urgente: A. General
• En DPPNI se produce liberación masiva de
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3. ROTURA UTERINA
• Completa: con compromiso del peritoneo visceral
• Incompleta: la lesión sólo afecta al miometrio
respetando el peritoneo visceral.
• Preparto/ Intraparto/ Posparto.
• Frecuencia: 0,1-0,3 % de los embarazos, con mortalidad
del 5 %.
• Factores de riesgo: - cicatrices uterinas (cesárea
anterior)
- traumatismo uterino
- trabajo de parto prolongado
(desproporción pelvi-fetal)
• Cuadro clínico:
- Cicatriz uterina: la rotura suele ser asintomática y
se descubre al final del parto. Si cesárea previa,
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3. ROTURA UTERINA
• El signo más frecuente de sospecha es la
alteración del registro de la FCF.
• Se acompaña de DOLOR ABDOMINAL e
HIPOTENSIÓN .
• Dx ANTEPARTO obliga a una CESAREA
URGENTE.
- Si A.Epidural previa y pac. hemodinámica
estable: A.Epidural
- Si paciente con shock : A. General
• La ROTURA INTRAPARTO obliga a
LAPAROTOMÍA URGENTE
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE DPPNI, PP y RU


DPPNI Placenta Previa Rotura Uterina

Hemorragia Interna o mixta Externa Interna o mixta


Sangrado Roja oscura, Roja brillante, Roja
No coagula Sí coagula

Dolor Sí No Sí
Shock/CID Frecuente Ocasional Frecuente
Ecografía Placenta Placenta previa Variable
normoinserta

Útero Hipertónico Relajado No se palpa


Dinámica uterina Sí No Sí
Sufrimiento fetal Variable Infrecuente Frecuente
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4. ROTURA VASA PREVIA


• Los vasos sanguíneo fetales, en lugar de estar
contenidos en el cordón umbilical, atraviesan
las membranas del segmento uterino inferior,
por delante de la presentación fetal. Su rotura
produce una hemorragia vaginal a expensas
de sangre fetal.
• Muy infrecuente, asociado a placenta previa y
embarazos múltiples.
• Sospechar cuando la hemorragia ocurre
después de la rotura de membranas, con útero
relajado, y compromiso fetal severo
(bradicardia severa o patrón sinusoidal que
refleja anemia fetal).
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HEMORRAGIA POST-PARTO

...SIGUE SIENDO LA PRINCIPAL


CAUSA DE MORTALIDAD
MATERNA EVITABLE !!...

...Es la hemorragia grave más


frecuente en obstetricia
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HEMORRAGIA POST-PARTO
Sin Acuerdo Total en la Definición...
• Hemorragia en las primeras 24 horas tras el
parto
- > 500 mL tras parto vaginal
- > 1000 mL tras cesárea

• Disminución del hematocrito >10 % del


valor pre-parto

• Cualquier sangrado que determine (o pueda


determinar, si no se resuelve) inestabilidad
hemodinámica en la madre
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HEMORRAGIA POST-PARTO
• Primaria: hemorragia en las primeras 24
h tras el parto.
• Secundaria: sangrado anómalo o excesivo a
partir del canal del parto que se produce entre
las 24 h y las 12 semanas posteriores.
• En países desarrollados se asocia con
morbilidad materna en vez de con la
mortalidad.
• En países en desarrollo, sí contribuye a la
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HEMORRAGIA POST-PARTO
Principal Causa de Morbimortalidad Materna
• Incidencia: 2-3 % del total de partos
• Mayor frecuencia si el parto es por cesárea
• Se produce antes o después del
alumbramiento de la placenta
• 150.000 mujeres en todo el mundo fallecen
cada año
• 1-2 muertes por 100.000 partos en países
desarrollados
• 2/3 de las mujeres no tienen factores de
riesgo identificables
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HEMORRAGIA POST-PARTO
“Suturas fisiológicas”o “ligaduras
vivientes”
La hemostasia tras la separación de
la placenta es un proceso mecánico:
mecánico
Tras el alumbramiento, las fibras musculares
del miometrio que rodean a las arterias
espirales sufren una contracción y retracción
importante que determina el cese del sangrado
de forma fisiológica.
Las causas de que este mecanismo fisiológico
no sea efectivo son varias, las más frecuentes...
HEMORRAGIA POST-PARTO
Causas más frecuentes: “ Las 4 T”
T Causa Factores de
riesgo
Gestación múltiple
TONO ATONÍA
UTERINA Feto macrosómico
Leiomiomatosis xle
(la causa +
Atonía uterina
frec) previa
Placenta Gestación
TEJIDO retenida pretérmino
Placenta previa
Placen. Cicatriz uterina
acreta/percreta
Laceraciones en previa
Parto con fórceps
TRAUMA tracto genital
inferior Cicatriz uterina
Rotura uterina previa
Coagulopatías HELLP
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HEMORRAGIA POST-PARTO
• Con frecuencia ocurre de forma impredecible
en mujeres de bajo riesgo.
• Con frecuencia se asocia más de una causa.
• La atonía uterina puede ser causa y
consecuencia.
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”

• La reanimación de la HPP debe ser INMEDIATA


Y AGRESIVA: si no se controla, evoluciona con
frecuencia a coagulopatías, especialmente
CID, necrosis tubular renal y necrosis de la
hipófisis anterior (síndrome de Seeham) ...
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1. ATONIA UTERINA
• La causa más frecuente de HPP.
• Puede ocurrir en cualquier paciente
aunque existen factores
predisponentes.
• Se diagnostica al encontrar una
HEMORRAGIA ACTIVA en presencia de
un ÚTERO BLANDO y subinvolucionado
tras el parto.
• El 20% del gasto cardíaco perfunde al
útero gravídico a término, aprox. 600 ml
de sangre/min. Un fallo en la
contracción uterina tras el
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1. ATONIA UTERINA

FACTORES EJEMPLO
PREDISPONENTES
Sobredistensión Embarazo gemelar,
uterina Polihidramnios,
Macrosomía
Trabajo de parto Fase activa y/o expulsivo
disfuncional prolongado, Detención
secundaria de la dilatación
Oxitocina (uso
Fármacos
prolongado), Sulfato de
magnesio, Tocolíticos,
Otros Gran multípara,
Halotano
Corioamnionitis
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1. ATONIA UTERINA
• El manejo activo en el tercer estadio del
trabajo de parto puede prevenir la HPP al
prevenir la atonía uterina:
- Agente uterotónico tras salida del primer
hombro fetal:
a) Oxitocina I.V. 10 IU
b) Metilergometrina I.V. 0,2 mg (+ efectos
secundarios)
Contraindicada en cardiópatas o
hipertensas
- Clampaje y corte inmediato del cordón
umbilical.
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1. ATONIA UTERINA
• TRAS EL PARTO:
- Masaje uterino y compresión bimanual enérgicos
- Uterotónicos:
1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500 mL
de RL/SF
Su administración en bolo (5 IU) pede causar
Tratº atonía
hipotensión. Tratº hipovolemia
2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M.
Contraindicado su uso en forma de bolo
I.V.directo y en
pacientes hipertensas y/o cardiópatas.
- PGE1 (misoprostol) 400-600 mcg (2-3 comp) oral o
rectal
- PG F2α (sulprostone) 0,25-0,5 mg I.M. o en
miometrio
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1. ATONIA UTERINA
• No olvidar:
Retirar, (si se están utilizando),
halogenados, antagonistas del calcio,
sulfato de magnesio (SO4mg),
nitroglicerina (NTG) o nitroprusiato.

SI PERSISTE LA HEMORRAGIA CON


INESTABILIDAD HEMODINÁMICA , A
PESAR DEL TRAT. CONSERVADOR

CIRUGÍA
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1. ATONIA UTERINA
• Si el tratamiento conservador no es suficiente,
se pasa a la cirugía que puede ser:
- Ligadura bilateral de las arterias uterinas
- Ligadura bilateral de las arterias
hipogástricas
- Embolización selectiva de las arterias
uterinas mediante Rx vascular intervencionista
(evita el riesgo quirúrgico y preserva la
fertilidad): técnica de elección siempre que se
dispongan de los medios.
- Histerectomía postparto: si todo lo
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2. PLACENTA RETENIDA
• Cuando ocurre una inadecuada separación de
la placenta, sus restos pueden quedar retenidos
en el interior del útero.
• Puede ser total o de fragmentos de placenta.
• Se asocia frecuentemente con atonía uterina.
• También es causa frecuente de HPP secundaria.
• Tratamiento:
- Placenta normalmente insertada:
Extracción manual de la placenta o sus restos y
posterior revisión de la cavidad uterina. Imposible
- Placenta áccreta/increta/pércreta: extracción
manual
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2. PLACENTA RETENIDA
• Extracción manual: Relajación uterina
Anestesia para
el procedimiento
• Si analgesia epidural previa: seguir con A.
Epidural
• Si no analgesia epidural previa:
- A. intradural/A.General
- Relajación uterina: Nitroglicerina I.V. en
bolos 50-100 µg
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3. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO


• Sangrado postparto mantenido con útero bien
contraído y placenta totalmente expulsada,
especialmente tras parto instrumentado.
• La hemorragia puede ser importante.
• Diagnóstico: Inspección del tracto genital
inferior.
• Tratamiento: Sutura del desgarro.
• Hematoma RPN (< frecuente):
- Clínica: dolor abdominal, deterioro
hemodinámico, Hcto
- Diagnóstico : Clínica y TAC para valorar la
extensión.
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4. INVERSIÓN UTERINA
• Rara y gravísima complicación del
alumbramiento.
• Causas + frecuentes:-Presión excesiva sobre
fundus en expulsivo
-Tracción excesiva del
cordón umbilical
- Extracción manual de
placenta...
• Clínica: dolor severo, hemorragia (+ frec.) y
shock
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4. INVERSIÓN UTERINA
MANEJO: A) TRATº DEL SHOCK:
Adecuada reposición de volumen y
derivados hemáticos
B) INTENTO DE REPOSICIÓN
UTERINA MANUAL:
(se puede realizar sin ayuda anestésica si se
realiza precozmente).

• Si reposición manual imposible


REPOSICIÓN QUIRÚRGICA
- Fármacos relajantes uterinos (tocolíticos):
1º) Terbutalina 0,25 mg I.V.
2º) Nitroglicerina I.V. en bolo
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4. INVERSIÓN
INVER UTERINA
• Evitar uterotónicos (oxitócicos) en una
1ª etapa.
• Tras reposición uterina Riesgo
de reinversión

EVITAR
ATONÍA UTERINA
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4. INVERSIÓN UTERINA
ATONIA UTERINA
- Masaje uterino y compresión bimanual
enérgicos
- Uterotónicos:
1) Oxitocina en perfusión I.V. 20-40 IU en 500
mL de RL/SF
Su administración en bolo (5 IU) pede causar
hipotensión.
2) Metilergometrina 0,2 mg I.V. (lenta) o I.M.
Contraindicado su uso en forma de bolo
I.V.directo y en
pacientes hipertensas y/o cardiópatas.
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5. COAGULOPATÍAS
¿Causa o Consecuencia?
• Pueden causar o exacerbar una HPP.
• Coagulopatías:
- Hereditarias (enf. VW, hemof. Ay B):
Programar su manejo y trat.
con antelación
- Adquiridas (AAS en Sd. Hipertensivo):
Suspender su administración
en sem. 34-35
- Consumo (DPPNI, preeclampsia/eclampsia,
hemorragia masiva,
embolia líq. amniótico...)
• Sospecha: hemorragia con útero contraído,
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5. COAGULOPATÍAS
¿Causa o Consecuencia?
• La hemorragia masiva se asocia con
alteraciones de la coagulación, pero no está
claro si dicha coagulopatía causa o empeora el
sangrado inicial.
• Inicialmente, las alteraciones de la coagulación
son con más frecuencia una consecuencia ( se
recuperan una vez controlada la hemorragia).
• Son secundarias a la gravedad de la
hemorragia, el consumo de factores y a la
hemodilución (fluidoterapia en la reanimación).
• La coagulopatía grave puede empeorar el
sangrado en casos severos de HPP.
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5. COAGULOPATÍAS

• RESOLVER LA CAUSA.
• REPONER COMPONENTES
SANGUÍNEOS: hematíes, plaquetas, PFC,
crioprecipitados o concentrados de
fibrinógeno.
• MEDIDAS FARMACOLÓGICAS DE
APOYO: Antifibrinolíticos (Aprotinina,
ácido tranexámico): dudosa eficacia.
• rFVIIa
“ Sangrado obstétrico. J.V. Llau. Curso ABC (Advanced Bleeding Care)”
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5. COAGULOPATÍAS
rFVIIa en la HPP masiva intratable
• Acción hemostática en el lugar de la lesión tisular.
• Diversos casos publicados demostrando su eficacia
en HPP después de que la 2ª línea terapéutica o la
histerectomía no haya podido controlar la
hemorragia.
• Amplio rango de dosis (se puede repetir).
• Dosis inicial: 90 µg/kg peso (bolo en 2-5 min).
• Casos publicados con dosis única o múltiple.
• AGENTE HEMOSTÁTICO ALTERNATIVO en
HPP SIN RESPUESTA A TERAPIA
CONVENCIONAL.
• Efectos adversos: CID, fenómenos trombóticos, IAM.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE


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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

REANIMACIÓN TRATAR LA CAUSA

Buena comunicación Coordinar tareas


ANESTESIÓLOGO
BANCO
DE SANGRE OBSTETRA

NEONATÓLOGO MATRONA
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• Protocolos de actuación ante una situación
urgente.
• Equipamiento para urgencias hemorrágicas.
• Buena comunicación entre miembros del
equipo. PA sistólica >90 mmHg
y diuresis > 25-30 ml/h.
• Objetivos: Evitar hiperhidratación incontrolada
1)- Restaurar la volemia:
puede contribuir al EAP.

2) - Eliminar la causa de la hemorragia.


3) - Tratar la alteración de los tiempos de
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• EVALUACIÓN ANESTÉSICA:
- GRADO DE HIPOVOLEMIA:
Clínica, Hb y Hcto,
Cruzar y reservar sangre.
- ESTADO DE LA COAGULACIÓN:
Clínica, Tiempos coagulación,
Recuento plaquetas,
Fibrinógeno, PDF...
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (I)
• - O2 al 50%
• - 2 catéteres intavenosos gruesos (14G) y
posibilidad de PVC
• - Posición de Trendelemburg
• - Monitorizar PANI, EGG, Sat O2, PVC, y PA invasiva
(casos graves)
• - Controlar diuresis.
• - Reposición volémica según PVC:
CRISTALOIDES (1000 ml Ringer Lactato)
COLOIDES no dextranos (500 ml almidón)
• - Sangre cruzada: concentrados de hematíes según
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (II)
• CRISTALOIDES: 1ª opción en reposición
volemia
R.Lactato, SF (sol Calentador
salina
0,9%) De
• COLOIDES: líquidos
• a) GELATINAS: No alteración de la coagulación
Gelafundina: 2-4 horas
• b) ALMIDONES: HIDROXIETILALMIDON (HES)
Diluyen los factores de
coagulación
Límite de administración: 30
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (III)
• C.Hematíes: No control de volemia con fluidos
• Clínica: hemorragia grave
•Hb < 7 gr/dl
• PFC:
TP<70%, + de 4 C.Hematíes
10/15 ml/Kg, 30% f. coagulació

Calentador de sangre
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• REANIMACIÓN: (IV)
• PLAQUETAS:
<50.000 y sangrado activo o cirug
1unidad en 6.000 a 8.000/mm3 el rec

• CRIOPRECIPITADOS:
• - F VIII, XIII, F VW, Fibrinógeno
• - 1 unidad/ 7-10 Kg peso
• - 3-4 gr fibrinógeno
• - Fibrinógeno: 1-2 gr I.V. en 10-20
min.
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• PRUEBAS DE LABORATORIO:
(Repetirlas
periódicamente)
- Hemograma
- Recuento plaquetas
- Fibrinógeno, tiempo de Quick, TTPA y
PDF
- Electrolitos plasmáticos
- Estado ácido-base (gases en sangre
arterial)
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
Explorar y tratar la
causa
de la hemorragia
•EXPLORACIÓN OBSTÉTRICA :
- ÚTERO: descartar ATONÍA, INVERSIÓN,
ROTURA.
- VAGINA Y CERVIX:
DESGARROS/LACERACIONES: (Sutura)
- RESTOS PLACENTARIOS RETENIDOS:
LEGRADO
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• ANESTESIA AG vs ALR
• Si bloqueo epidural previo y HDM
estable:
continuar
con A. EPIDURAL.
• Si no bloqueo epidural previo:
- a) HDM controlada, duración previsible y
nivel no superior a
T8, es viable ANESTESIA
INTRADURAL.
- b) HDM controlada pero duración
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
• ANESTESIA GENERAL:
• Protección de aspiración gástrica
(Ranitidina+Metoclopramida)IV
• Preoxigenación
• No inducir en posición de litotomía
• Inducción: ketamina o etomidato+
succinilcolina y maniobra de Sellick (secuencia
inducción rápida)
• Se considera estómago lleno desde sem 20
hasta 24 horas postparto.
• No halogenados a + de 0,5 CAM excepto si se
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE

• Actuaciones según situaciones


particulares:

•HEMORRAGIA - Decúbito
DEL
lateral izquierdo
PREPARTO -
Monitorización fetal
- Preparar
quirófano para cesárea
- Preparar
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
POSICIÓN EN SUPINO

COMPRESIÓN DE ÚTERO
GRAVÍDICO SOBRE VASOS ¡ DECÚBITO
ILÍACOS Y ABDOMINALES LATERAL
IZQUIERDO!
GASTO CARDÍACO

HIPOTENSIÓN
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
PARO CARDIACO

• Mismas causas que una mujer no


embarazada de misma edad, y :
*HEMORRAGIA GRAVE
* Patolog.cardíaca previa *
Tromboembolismo
*Sepsis *Trastornos
hipertensivos del embarazo
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
PARO CARDIACO

• MEDIDAS GENERALES:RCP convencional


• - PEDIR AYUDA.
• - Posición en DL izquierdo (cuña/
manual)
• - O2 al 100% Lidocaina a dosis
habituales inocua
• - Fluidos/drogas Vasopresores
vasocostric.placenta
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
RCP convencional

SVB SVA
< efectividad compresiones torácicas
PEDIR AYUDA
Posición mano + alta
IOT + difícil (edema) Desfibrilación:
ESTÓMAGO LLENO:

- Dosis estándares de energía -


Insuf. Esfínter GE inf
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
RCP y EDAD GESTACIONAL
< 20 sem 20-23 sem > 24-25 sem
Decúbito Posición Posición
supino descomp aorto- descomp
cava aorto-cava
RCP RCP materna RCP materna
convencional Feto no viable Monitor fetal
No cesárea Histerotomía Cesárea tras 15
urgente urgente min RCP o antes
si hipoxia o mala
perfusión materna
European Resuscitation Council Guidelines for Resuscit
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
RCP y EDAD GESTACIONAL

• < 24 sem: PRIORIDAD: REANIMACIÓN


MATERNA
• >24 sem: REANIMACIÓN MATERNA +
FETAL

• CONTROVERSIA SOBRE EL
MOMENTO IDÓNEO PARA REALIZR
CESÁREA EN CASO DE FRACASAR
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE
RCP y EDAD GESTACIONAL
RCP RCP 5 min y
15 min Hipoxia o mala perfusión materna

éxito fracaso

TORACOTOMÍA CESÁREA
Masaje card interno
5 min
Cesa compresión aorto-cava
Recupera retorno venoso
éxit fracaso Mejora supervivencia madre e hi
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PROTOCOLO DE ACTUACIÓN

EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


• Incidencia: 1/20.000-30.000
embarazos
• Mortalidad materna: 61-86 %
• Factores predisponentes:
- Hipertonía, Partos tumultuosos,
Macrosoma
- Multiparidad, Edad materna
avanzada
- Cesárea, Meconio
- Rotura uterina, traumatismos
uterinos
• Etiología:
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


• Etiopatogenia desconocida:
-TEORÍA MECÁNICA: obstrucción de vasos
pulmonares por émbolos de LA que pasan a
circulación materna durante el parto.
- FACTOR HUMORAL: vasoespasmo en
territorio pulmonar mediado por metabolitos del
ácido araquidónico.
- MECANISMO ANAFILÁCTICO:“ Sd.
anafilactoide del embarazo”.
• 70 % de casos se presentan durante el trabajo
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


• Clínica:Hipoxia, hipotensión y shock, alt.neurológicas, CID
• Prodromos: escalofríos, hipertermia, nauseas,
ansiedad/agitación..
Hipoxia
• : alteración V/Q, edema pulmonar
cardiogénico (fallo VI)
Colapso cardiovascular
cianosis,
disnea...parada respiratoria
Si sobrevive: edema no cardiogénico
(SDRA)
• : hipotensión, shock
Arritmias
(multifactorial)
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


•Coagulopatía/CID : inicial: efecto directo de
sust. de LA
Alteraciones neurológicastardía: repuesta
inflamatoria -

• :
Hipoxia Encefalopatía anóxica
Convulsiones
SIRS

Coma Secuelas
CID, ATONÍA UTERINA Hemorragia severa
(si supervivencia)
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


• Diagnóstico • Diagnóstico:
Diferencial: • - Clínico / exclusión
• -GSA: hipoxia, acidosis
• - Hemorragia obstétrica
de otra causa • -Laboratorio: electrolitos,
calcio, Mg, leucocitosis,
• - Embolia gaseosa
• -Hemostasia (CID)
• - Tromboembolismo • - PT, TTPA,
venoso Fibrinógeno
• - Broncoaspiración • -ECG, ETT, ETE
• - Reacción tóxica por AL • -Examen sangre central o
• - Eclampsia esputo: cel.escamosas,
lanugo
• - Insuficiencia cardíaca,
• - Ac monoclonales TKH-2
IMA
en sangre materna y
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


• MANEJO:
• - POSTPARTO: REANIMACIÓN
MATERNA ¡ DECÚBITO
LATERAL
• - PREPARTO: REANIMACIÓN IZQUIERDO!
MATERNA+
MONITORIZACIÓN
FETAL
• Si no respuesta a RCP materna
durante 15 min
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


• Reanimación materna: ver PROTOCOLOS RCP
Evitar hipoxia
• SOPORTE VENTILATORIO (O2 , IOT)
Y encefalopatía
• SOPORTE HEMODINÁMICO
Mantener
• - Fluidoterapia TA
• - Vasopresores efecto α y β (Dopa, Y
Noradrenalina) GC
• - Inotrópicos ( Dobutamina, Milrinona)
• TRATAR COAGULOPATÍA Y HEMORRAGIA No temer a la
• - C.H., PFC, Fibrinógeno, Crioprecipitados...
hipoperfusión
• - UTEROTÓNICOS para atonía uterina uterina ni a
la toxicidad
• - HISTERECTOMÍA si hemorragia fetal
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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


• Reanimación materna:
Monitorizar TA continua, PVC,
La monitorización no
PAP, PCP, GC, RV
debe retrasar las
Monitorizar Sat O2 y EtCO2
medidas de reanimación
ETT/ETE

• Si RCP OK UCI

Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10


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EMBOLIA LÍQUIDO AMNIÓTICO


• Nuevas estrategias:
• 1- Intra-aortic balloon counterpulsation
• Dx/sospecha precoz
2- Extracorporeal membrane oxygenation
• 3- Cardiopulmonary bypass
• 4- Plasma exchange transfusions
• 5- Uterine artery embolization Inicio precoz de
• 6- Continuous hemofiltration medidas de reanimación
• 7- Cell-salvage combined with blood filtration
• 8- Serum protease inhibitors
• 9- Inhaled nitric oxid ALTA MORBI-MORTALIDAD
• 10- Inhaled prostaciclin
• 11- High dose corticosteroids
Crit Care Med 2005 Vol. 33, No.10
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• A) UTEROESTIMULANTES =
UTEROTÓNICOS
• Capacidad para activar M. Liso uterino
frecuencia, intensidad y
duración de contracciones
tono basal uterino
( Ca intracelular, la kinasa de
la miosina)
• B) UTEROINHIBIDORES =
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• A) UTEROESTIMULANTES =
UTEROTÓNICOS
• A-1) OXITOCINA: (iny. Oxitocina 10 U/ml, amp.1
ml, SyntocinonR)
• Hormona secretada por hipófisis posterior.
• Receptor específico aparece durante el embarazo a
partir sem 13
• No efecto clínico < sem 20 Ineficaz en aborto 1º
trimestre
• Indicaciones: * Inducción del parto (obstetras,
matronas)
* PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO HEMORRAGIA
POSPARTO/POSTABORTO:
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• A-2) ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE
CENTENO:
• Derivado semisintético: metilergometrina el +
usado en
Obstetricia: Maleato de metilergometrina 0,2 mg/ml,
amp.1 ml (MetherginR)
• Indicaciones:
• * PREVENCIÓN Y TRATº HEMORRAGIA tras evacuación
uterina en aborto, legrado y parto.
• * SUBINVOLUCIÓN, ATONÍA O PERFORACIÓN UTERINA
• Posología: 1 amp (0,2 mg) inf IV lenta o IM
• Efectos adversos: náuseas, vómitos, cefalea, mareo,
disnea, dolor torácico, abdominal, palpitaciones,
HTA,... IMA, EAP
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• A-3) PROSTAGLANDINAS:
• Acción en miometrio ( contracciones) y en
cervix (cambios en la matriz celular del
colágeno)
• Obstetricia: E1(misoprostol), E2(dinoprostona)
y F2α (sulprostone
• Indicaciones:
• * Maduración cervical previa a legrados por aborto del
1º trimestre
• * Maduración cervical y evacuación uterina en
gestaciones 12-23 sem
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• PG E1 (MISOPROSTOL), CytotecR,
comp.100 y 200 µg
No aprobado por Mº Sanidad español ni por la FDA
Xles estudios avalan su eficacia y seguridad
• PGE2 (DINOPROSTONA):
-Prepidil gelR: 0,5 mg. Conservar en frío. Debe
ser colocado por obstetra. Se puede repetir hasta 3
dosis. Una vez finalizado su efecto (gasto o lavado),
esperar al < 6 horas antes de usar oxitocina.
-PropessR: 10 mg. Liberación lenta . Debe
extraerse a las 12 h. Esperar 30 min desde su retirada
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
*HEMORRAGIAS POSPARTO O POSTEVACUACIÓN
UTERINA
• La PG de elección es PG F2α : HemabateR:
amp. 350 mg a dosis de 1 amp. IM o
intramiometrial cada 15-90 min con un máx de
8 amp. (Ver tratº ATONÍA UTERINA).
• Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea y
fiebre, hiperestimulación uterina.
• Precaución: asma, cardiopatías, glaucoma,
enf. renal y/o hepática grave con alteraciones
metabólicas.
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• Interacciones farmacológicas:

Anestésicos generales -
con poder uterorrelajante Oxitocina

PG + otro +
Hiperestimulación
uteroestimulante uterina

Uteroestimulantes+ + HTA severa en


Vasopresores posparto
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA

• B) UTEROINHIBIDORES =
TOCOLÍTICOS
• Con evidencia científica: . β-miméticos .
Antagonistas Ca
. Antagonistas de
oxitocina
. Inhibidores
síntesis de PG
• No actividad tocolítica con efecto clínico
relevante:
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-1) ANTAGONISTAS DE OXITOCINA:
• Bloqueo selectivo receptores de oxitocina.
• Ca intracelular y contracción muscular.
• Unico comercializado: ATOSIBANR
• Vía IV : dosis de choque para ocupar los
receptores de Oxitocina seguida de dosis de
mantenimiento durante 24-48 h.
• Mejor perfil de seguridad y efectos
adversos escasos.
• Efectividad TOCOLÍTICO
similar a laDE
deELECCIÓN
otros tocolíticos
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-2) BETA-MIMÉTICOS:
• Unión al rec. β: evita formación complejo
actina-miosina
• RITODRINE (PreparR): evidencia clínica sólo
vía IV 48 h.
• Para relajación uterinaEfectos
bastaCV: FG, retención
con estimular
rec.β2 Taquicardia+ H2O, EAP
hipotensión
• Estímulo colateral de rec β1
Efectos fetales:
•Similares placenta Alt.metabólicas: hiperglucemia
a la madre+
Atraviesan
lipolisis, lactato, hiperpotasemi
ipoglucemia neonatal (+ imp)

Efectos generales (muy frec) :náuseas, vómitos y cefalea


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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• RITODRINE (PreparR):
• Precaución: en diabéticas, cardiópatas.
• Contraindicaciones: cardiomiopatía
hipertrófica, HTA,
estenosis valvular, taquicardia
paroxística, insuf.renal, DM,
hipopotasemia, hipertiroidismo,
corioamnionitis, coma...
• EL TOCOLÍTICO CON PEOR PERFIL DE
SEGURIDAD !!!
• Hasta hace poco tiempo tocolítico de 1ª
elección
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-3) ANTAGONISTAS DEL CALCIO:
• Impiden la entrada de calcio al interior de la
célula
• Principales: verapamil, diltiazem y nifedipino
• Tocolítico: NIFEDIPINO: vía oral o S.L.,
presenta:
< efecto sobre M. cardíaco y > efecto
sobre M. uterino.
• Efectos adversos maternos: mareos,
cefaleas, hipotensión, rubor facial, sofocos...
• Efectos en feto: no hay estudios
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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• B-4) INHIBIDORES DE LA SÍNTESIS DE
PG:
• Inhiben la ciclooxigenasa, enzima esencial
para la síntesis de todas las prostaglandinas.
• El + usado: INDOMETACINA. Otros: ácido
mefenámio,
naproxeno,
ibuprofén.
• Efectos adversos maternos:
gastrointestinales, inhiben la
agregación plaquetaria, HTA,
hipertransaminasemia

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FÁRMACOS EN OBSTETRICIA
• INDOMETACINA:
• Efectos en feto y neonato dependen de:
- duración tratº : no usar > 72 h
- edad gestacional : no usar en
gestación > 32 sem

• BUEN EFECTO TOCOLÍTICO


• PERFIL DE SEGURIDAD MATERNO MEJOR
QUE BETA-MIMÉTICOS .
• PEOR PERFIL DE SEGURIDAD FETAL Y
NEONATAL.