Benemérita Universidad Autónoma de

Puebla
Facultad de Medicina
Dra. Martha Silvia Figueroa Rojas.
Obstetricia NRC 38670

Sangrados de la segunda mitad del embarazo

“placenta previa, inserción baja de placenta, acretismo placentario
y ruptura uterina”

Martinez Reyes Guadalupe

Mirón Mendoza Rubén
 Objetivos

- Mejorar la calidad asistencial en la paciente obstétrica con riesgo y/o presencia

de hemorragia en la segunda mitad del embarazo.
- Servir como una herramienta de apoyo para la vigilancia y manejo de las
pacientes con riesgo y/o presencia de hemorragia obstétrica, sin sustituir el
criterio médico y de acuerdo a las características específicas de cada paciente.
- Favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,
contribuyendo de esta manera al bienestar, tanto de la madre como del producto y
de esta manera evitar el deceso de alguno de ellos.
 Sangrado por vía vaginal a partir de la
semana 22 hasta el término de la gestación,
dada por diferentes etiologías.
Definición “Se define a la hemorragia obstétrica
grave, como la pérdida sanguínea de
origen obstétrico”
 Magnitud y trascendencia

- Inciden 5% de todos los embarazos.

1. 1% por placenta previa
2. 1.2% por desprendimiento prematuro de placenta.
3. 2.8% por causas indeterminadas.

- Responsables de 20 - 25% de todas las muertes perinatales.

- 6% de todas las muertes maternas debido a DPP.
- Placenta previa es la mayor causa de hemorragia en el tercer
trimestre,.
 Etiología

01 02
Desprendimiento
Inserción baja de
prematuro de
placenta (IBP)
placenta

03 04
Ruptura uterina Acretismo
placentario
 Inserción baja de placenta

Describe a la placenta implanta en algún punto en el segmento uterino inferior.

Incidencia
Se encuentra una incidencia de 0.8 a 1.02% de las mujeres
gestantes.
 Etiología

- Se trata de un defecto en la implantación ovular.

- Presencia de alteraciones endometriales.
 Migración placentaria

- Uso de ultrasonido para describir el alejamiento de la

placenta del OIC.

1. Se explica imprecisión del ultrasonido

para definir la relación.
2. Crecimiento diferencial de los
segmentos inferior y superior.
3. La placenta de situación baja bajas
posibilidades de migrar en útero con
cicatriz previa
 Factores de riesgo

- Edad mayor de 35 años.

- Multiparidad.
- Cicatrices uterinas previas.
- Tabaquismo
Clasificación
 Manifestaciones clinicas

- Hemorragia indolora. Hemorragia

- Sin actividad uterina. centinela
 Diagnóstico

Ultrasonido transvaginal Ultrasonido abdominal

 Tratamiento

- Cesárea si se trata de un embarazo a término.

 Tratamiento
Si el sangrado es masivo.
- Cesarea inmediatamente.
- Reposición de fluidos endovenosos.

Si el sangrado no es activo y no compromete.

- Hospitalización.
- Se comienza con corticoterapia.
- Tocólisis en caso de presentar dinamica uterina.
 Desprendimiento prematuro de placenta

Separación parcial o completa de la placenta de la decidua uterina, antes de

la expulsión fetal.

Incidencia

-En promedio 0.5% ó 1 / 200 partos.

-Sintomático 0.8%
-Asintomático 1%
 Etiología
FACTORES ASOCIADOS FACTORES PRECIPITANTES
-Antecedente de DPP en embarazo previo -Traumatismos
-Hipertensión arterial crónica -Disminución brusca del volumen
-Edad materna < 20 años o ≥ 35 años uterino
-Gran multiparidad
-Sobredistensión uterina
-Malformaciones uterinas
-Alcoholismo y tabaquismo
-Consumo de cocaína
-Poco peso materno ganado durante el
embarazo
 Fisiopatogenia
Aumento brusco de la presión venosa uterina en el espacio intervelloso, rotura, hematoma y
desprendimiento placentario.
 Fisiopatogenia
Útero de Couvelaire

HEMATOMA
RETROPLACENTARIO
INVASIVO
-0.4 - 1% de embarazos.
 Clasificación
DESPRENDIMIENTO AGUDO Y CRÓNICO DE LA
PLACENTA
Desprendimiento agudo de placenta

Sangrado vaginal Dolor abdominal y/o lumbar

Contracciones uterinas hipertónicas Cambios en FCF

 Clasificación
DESPRENDIMIENTO AGUDO Y CRÓNICO DE LA
PLACENTA
Desprendimiento crónico de placenta

RELACIONADO CON
SANGRADO ENFERMEDADES
VAGINAL LEVE- ISQUÉMICAS DE LA
MODERADO PLACENTA
 Clasificación
Según foco de hemorragia

Hemorragia de vasos arteriales Hemorragia de vasos venosos

Zona central de la placenta Periferia de la placenta
Desarrollo rápido Desarrollo lento
Mal pronóstico

Sangrado vaginal intermitente

Sangrado abundante
Coagulación vascular diseminada
Anomalias en FCF
Clasificación y manifestaciones clínicas
Clasifica la gravedad en función del porcentaje de placenta afectado
 Diagnóstico
CLÍNICA LABORATORI ECOGRAFÍA
O
-Antecedentes -Hemograma completo -Útil para identificar un
-Síntomas como: -Química sanguínea hematoma
Dolor abdominal -PDF retroplacentario.
Sangrado vaginal -Dímero D -Baja sensibilidad 25-
Hipertonía uterina -Sangre total 50%
Cuadros de anemia -Concentrado globular
aguda y shock
 Tratamiento
Dependerá del compromiso materno y viabilidad fetal

1. Embarazo a término y DPP 3. Uso de

severo
2. Cesárea
hemoderivados

3 fines: Necesaria cuando: Inestabilidad hemodinámica

1. Contener hemorragia -Parto no esta a término o pérdida de 2 lts de sangre
2. Combatir edo. anémico -No ha iniciado TP requiere:
3. Evacuar útero -Compromiso materno o 2.4 U de CG
fetal
 Tratamiento

4 5 6

Coagulopatía DPP parcial Ig Rh

Corregirse en caso de Inductores de maduración Pacientes Rh negativas no

presentarse pulmonar: sensibilizadas
Dexametasona 6mg c/12h
Betametasona 12mg c/24h
 Ruptura uterina

Es la presencia de cualquier desgarro del útero.

Es la complicación más grave de una prueba de

trabajo de parto o después de una cesarea.

Incidencia

Países en desarrollo 1:4,800

La frecuencia de la rotura primaria 1:10,000 a 15,000 nacimientos.

14% de fallecimientos en EUA,

 Factores de riesgo

Se asocia a:
- Antecedentes de cicatrices uterinas
- Manipulaciones que traumatizan el miometrio.
- Malformaciones uterinas.
- Uso iatrogenico de oxitócicos.
- Trabajo de parto prolongado
- Utilización de maniobras de Kristeller.
 Fisiopatología

- Suele producirse en el segmento inferior adelgazado.

- Desgarro se sitúa muy junto al cuello uterino.
- Cuando la hendidura está en la porción del útero junto al
ligamento ancho.
- Magnitud suficiente, pase a cavidad peritoneal.
 Clasificación

Se clasifica por lo general en:

- Completa: cuando no se separan todas las capas de la pared uterina.
- Incompleta: cuando se separa el músculo uterino pero el peritoneo visceral
permanece íntegro.
 Manifestaciones clínicas

- Dolor subito suprapubico.

- Acompañado de hipotensión.
- Taquicardia materna.
- Pérdida de la presentación fetal.
- Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
 Diagnóstico

Diagnostico clínico.

Se debe tener en cuenta los siguientes datos:

- Registro cardiotocografico anormal.

- Dolor abdominal severo.
- Dolor en el pecho o en el hombro.
- Dolor repentino en la cicatriz.
- Sangrado trasnvaginal.
- Cese de la actividad uterina.
- Taquicardia materna, hipotension o choque.
- Pérdida de la presentación.

Signo de Bandl y Frommel.

 Tratamiento

Laparotomia exploradora
oportuna, después de Histerectomía en caso de
estabilización y anestesia materna no conservar útero.
 Acretismo placentario

Adherencia anormal al miometrio por ausencia total o parcial de la decidua

basal

Incidencia
-Incremento de cesárea
3 casos / 1000 embarazos -Asociación con mortalidad materna 7%
-81.6% placenta acreta
-11.8% placenta increta
-6.6% placenta percreta
 Etiología
Factor más importante: historia de cesáreas y placenta previa

–Mujeres mayores de 30 años. –Historia de legrado uterino

–Multíparas –Antecedente de extracción manual placentaria.
–Placenta previa con antecedente de cesárea –Historia de retención placentaria
(35%)
-Antecedente de infección intraamniótica
–Placenta previa con antecedente de 3 o más
cesáreas (67%)
 Fisiopatogenia
Ausencia de la decidua basal y del desarrollo incompleto de la capa de fibrina
 Clasificación
SE CLASIFICA EN FUNCIÓN AL GRADO DE INVASIÓN Y EXTENSIÓN AL
MIOMETRIO
Grado de invasión
 Clasificación
SE CLASIFICA EN FUNCIÓN AL GRADO DE INVASIÓN Y EXTENSIÓN AL
MIOMETRIO
Grado de extensión
 Manifestaciones clínicas
Suele ser ASINTOMÁTICA durante el embarazo

Asociado a placenta previa: Placenta percreta:

-Hemorragia indolora en 2° y 3° Sintomatología relacionada al
trimestre órgano afectado.

IMPORTANCIA CLÍNICA
Alteraciones de coagulación por
Hemorragia obstétrica
pérdida y coagulación
intravascular diseminada
 Diagnóstico
CLÍNICO DOPPLER / RESONANCIA LABORATORIOS
MAGNÉTICA
Periodo de -BH completa
Estudio de elección para Dx de -Tiempos de
alumbramiento ante placenta acreta
hemorragia obstétrica coagulación
severa. -Grupo y Rh
-Dx dudoso o equívoco
-Interrupción del embarazo y HPP

Acretismo parcial o total

A. Ausencia o adelgazamiento entre miometrio
y placenta
B. Espacios vasculares lacunares
C. Adelgazamiento de interfase hiperecoica
entre pared uterina y vesical
 Tratamiento
Tratamiento definitivo: histerectomía tras cesárea.
Hemorragia masiva
Evitar maniobras de extracción

TRATAMIENTO CONSERVAR
CONSERVADOR FERTILIDAD
Tratamiento farmacológico
-Oxitocina Oclusión de arterias Embolización de
-Prostaglandinas Metrotrexate
hipogástricas arterias uterinas
-Ergotónicos
Evita sangrado Disminuye riego Reduce
masivo y shock sanguíneo de vascularización
hipovolemico. placenta previo a placentaria
histerectomía.
 Conclusiones

-Es importante tener en cuenta que las hemorragias en la segunda mitad del embarazo están relacionadas con el
parto pretérmino, causa principal de la morbimortalidad perinatal. Además son la causa de gran pérdida sanguínea
en la madre y de todas las complicaciones.

-En 5% de los embarazos se producen hemorragias anteparto, en 1% por placenta previa, en 1,2% por
desprendimiento de placenta y en 2,8% por causas indeterminadas. En conjunto, todas estas causas de hemorragias
son responsables de 20 a 25% de todas las muertes perinatales.

-La placenta previa es la mayor causa de hemorragia durante la segunda mitad del embrazo, complicando entre
0,3% y 0,5% de los embarazos y produce morbimortalidad materna y perinatal significativa.

-Se debe mejorar la calidad asistencial en la paciente obstétrica con riesgo y/o presencia de hemorragia en la
segunda mitad del embarazo para ofrecer un diagnóstico oportuno teniendo en cuenta las funciones vitales de la
paciente, que nos permitan establecer si existe compromiso hemodinámico.
 Bibliografías

1. Cunningham FG. Leveno KJ. Dashe JS. Hoffman BL- Spong CY. Casey BM. Hemorragias obstetricas.
En: Williams Obstetricia, 26e. New York, NY: McGraw- Hill Education: 2021.
2. Hemorragia en la segunda mitad del embarazo. Perez-Aliaga, C. [internet]. Rev Per Ginecol Obstet.
2016. [ACT: Citado 20 de febrero 2022]. disponible en:
https://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ginecologia/vol56_n/pdf/a04v56n1.pdf
3. Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo. Arce-Herrera RM. Calderon Cisneros EC.
Cruz Cruz PR. Diaz Velazquez MF. Medecigo Micete AC. [internet] IMSS. 2012. [ACT: Citado 20 de
febrero 2022] disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2012/im126o.pdf
4. Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Obstétrica en la Segunda Mitad del Embarazo y
Puerperio Inmediato. IMSS 162-09. Disponible en:
http://cvsp.cucs.udg.mx/guias/ATENCION_DE_LA_MUJER/IMSS_162_09_HEMORRAGIA_OBST
ETRICA/IMSS_162_09_GRR.pdf
 Bibliografías

1. Manual de Orientación / Consejería en Salud Sexual y Reproductiva, Ministerio de Salud 2016.

2. Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto. Guía para obstetrices y médicos. IMPAC.
Departamento Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. OMS 2000 OPS 2002 FNUAP,
UNICEF y Banco Mundial.
3. Guía de Atención de Emergencias Obstétricas, Oficina Regional Ayacucho Tercera Edición:
Septiembre 2014.
4. Pérez-Aliaga, Carlos. Hemorragias en la Segunda Mitad del Embarazo. Revista Peruana de
Ginecología y Obstétrica, vol. 56, núm. 1, 2010, pp. 18-22.
5. Niño de Guzman P., Oscar, Maita, Freddy, Gutiérrez, Carlos, Franco, Ninoska, Calustro, Roxana,
& Niño de Guzmán Luizaga, Oscar. (2006). DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO DE ACRETISMO
PLACENTARIO. Gaceta Médica Boliviana, 29(1), 49-55.
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1012-29662006000100010&lng=es
&tlng=es