Elena Patricia Escobar

Residente Medicina de Urgencias

PUJ – HUSI
2014
 2007:Equipos de respuesta para el manejo de la hemorragia
obstétrica masiva

 2009: Grupo NACER, Universidad de Antioquia

 OMS/OPS
 Laprincipal causa de hemorragia obstétrica es la hemorragia
posparto.
 Primera causa de muerte materna
 Según la OMS la incidencia mundial de 6,09%
 La hemorragia posparto masiva se presenta en 1,86% de los partos
 La incidencia en América Latina y el Caribe se estima en 8,9%

 En los países en vías de desarrollo el riesgo de morir es de 1

por cada 1000 nacimientos
 En países desarrollados como el Reino Unido, el riesgo es 100
veces menor
 ETIOLOGÍA

Causas Causas
maternas uterinas

TONO TEJIDOS TRAUMA TROMBINA

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s

PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

Sobredistensión uterina
Fatiga del músculo uterino
TONO
Infección uterina/corioamnionitis
Anormalidades/distorsiones uterinas
Medicamentos uterorelajantes
TEJIDOS Retención de placenta/membranas
Placenta anormal: subcenturiada,
lóbulo accesorio
Embarazo múltiple
Macrosomía
Polihidramnios
Anormalidades fetales , Hidrocefalia severa
Trabajo de parto prolongado o precipitado
Trabajo de parto conducido
Multiparidad
Gestante añosa
Embarazo previo con HPP
Ruptura espontánea de membranas prolongada
Miomatosis uterina
Placenta previa
Anestésicos, nifedipino, AINEs, sulfato de magnesio,
betamiméticos
Placenta incompleta en el parto, especialmente <24
semanas
Cirugía uterina previa
Placenta anormal en la ecografía
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LAS 4 T’s

PROCESO ETIOLOGIA FACTORES DE RIESGO

Desgarros Parto precipitado
cervicales/vaginales/perineales Manipulación en el parto
Parto instrumentado
Episiotomía, especialmente mediolateral
Desgarro de la incisión uterina en Malposiciones
cesárea Manipulación fetal ( Versión de segundo gemelo)
Encajamiento profundo
TRAUMA

Ruptura uterina Cirugía uterina previa

Inversión uterina Multiparidad
Placenta fúndica
Tracción excesiva del cordón
Anormalidades preexistentes de la Historia de coagulopatía/enfermedad hepática
coagulación (Hemofilia,
hipofibrinogenemia, enfermedad de
VonWillebrand)
TROMBINA Anticoagulación Historia de TEP/TVP
Aspirina
Heparina
 HEMORRAGIA SEVERA
 Pérdida de todo volumen sanguíneo en 24 horas
 Sangrado a una velocidad > 150 ml/min,
que causa la pérdida de
> 50 % del volumen en 20 min

HEMORRAGIA POSTPARTO
 Pérdida de sangre de 1000 ml o más,
o pérdida menor acompañada de signos de choque
 Clínica:
Activación del sistema simpático, del Taquicardia, Taquipnea
sistema RAA y Respuesta endocrina y
TA normal o disminuida
metabólica.
Frialdad, palidez mucocutánea
Debilidad muscular
Preservar la función de órganos vitales,
de tal forma que al corregirse la causa Oliguria
desencadenante se produce una Disfunción gastrointestinal
recuperación total.

Disminución de la morbimortalidad cuando se reconoce rápidamente la causa y se realiza el

tratamiento adecuado

Cuando los mecanismo de
compensación no son suficientes
Colapso de la microcirculación
Disminución de GC
Clínica
Deterioro neurológico
Pulsos periféricos débiles y llenado capilar
prolongado
Arritmias o alteraciones isquémicas en el
ECG
Mayor compromiso de la diuresis
Acidosis metabólica progresiva

De no corregirse rápidamente, el shock se acompaña de una elevada

morbilidad y mortalidad.
No se logra corregir el Shock
Daño celular irreversible por isquemia, acidosis, hipoxia,
disminución de ATP
Se afecta el centro vasomotor, control de la temperatura y centro
respiratorio

FMO y muerte
 Priorizar la condición materna sobre la fetal
 Trabajo en equipo: EQUIPO DE RESPUESTA RAPIDA
 Reconocer la hipovolemia y tratar
 Reposición de volumen con cristaloides
 Si no corrige choque en la primera hora, sospeche CID
 Corrija: Acidosis – Hipotermia – Hipotensión
 En Choque severo: inicie transfusión < 15 minutos
La activación del código rojo lo realiza la primera persona
del equipo asistencial que establece contacto con la
Paciente que sangra realiza una evaluación primaria

Activación del código rojo:

ante signos de choque y/o perdida de
sangre mayor de 1000ml
 Alerta: ¿Pérdida de más de 1000
 Laboratorio cc? ¿Síntomas?
 Transporte  Evaluar:

 Calentar LEV a 39 ºC - Estado del sensorio

- Perfusión tisular
- Pulso
- Presión arterial
 El grado de choque lo
establece el peor
parámetro encontrado.
 Posicionarse en el sitio asignado

 IniciaO2 FiO2 100%

 Canalice 2 venas con catéteres # 14 o 16.
 Tome muestras en tubo tapa roja, morada y gris: Hb,
Hto, hemoclasificación, pruebas cruzadas,
Plaquetas, TP, TTP, Fibrinógeno

 Clasifique
el grado de choque e inicie bolos de 2000
cc: primeros 500 cc a temperatura ambiente; resto a
39°C.
Control de la hemorragia
postparto:
 Tono uterino (70%)
 Trauma o desgarros cervico-
vaginales (20%)
 Tejidos o restos placentarios
retenidos (10%)
 Trastornos de coagulación
(< 1%)
 Primer trimestre
 Aborto y sus
complicaciones, Embarazo
ectópico, Mola
hidatidiforme
 Segundo y tercer trimestre
 placenta previa, abrupcio
de placenta, ruptura
uterina
 Uso de hemoderivados:
- Severo: Transfusión 2 UI GRE.
- Moderado a leve: Reservar 2 UI GRE.

 Maniobras para suspender sangrado:

- Compresión uterina.
- Compresión extrínseca de aorta.
- Prueba de taponamiento uterino sonda-preservativo.

 . Manejo avanzado:
- Embolismo o ligadura de arterias uterinas y/o útero-ováricas.
- Ligadura uterina compresiva de B-Lynch.
- Histerectomía
 En choque severo: Inicie Transfusión sin pruebas
cruzadas con sangre O negativo
 Vol: 150-300 cc/hora de cristaloides
 Vigile perfusión: Estado de conciencia, llenado
capilar, pulso, TA, Diuresis, FR

 Hipotensión persistente: Inotrópicos

EVALUACION CONTINUA
 Vigilancia de CID: TP, TTP, fibrinógeno, dímero D, pH y gases
arteriales, ionograma.
 Reservar UCI

 Choque grave:
 1 UI plasma: 4 UI GRE

- Plaquetas > 50.000/ml.

- TP y/o TTP < 1.5 veces control
- Fibrinógeno > 100 mg/dl

 Actividades continuas de hemostasia: previo transporte a UCI, sala

de procedimientos o cirugía.

 MANTENGA INFORMADA A LA FAMILIA

 En lo posible solicite asesoría al hematólogo para el manejo
adecuado de la CID.

Corregir siempre la CID antes de la cirugía:

 PLT deben ser >50000/ml.
 Cada unidad de aporta 5000-8000 PLT/ml
 Utilizarplasma fresco congelado si TP y/o TPT, son mayores
de 1.5 veces el control.
 Cada unidad de 250ml aporta 150mg
 Utilizar
crioprecipitado si fibrinógeno es <100mg/dl y/o TP-
TPT no corrigen con el plasma.
 Una unidad de crioprecipitado aporta:
 200 mg de fibrinógeno
 100 U de factor VIII
 80-100 U factor de von willebrand
 50-100U factor XIII y fibronectina

 Dosis: 2mg/Kg