SANGRADO DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO (SSME)

Prematurez: Es causante de altísima morbilidad y mortalidad perinatal y materna (mientras más

prematuro nazca el bebé, mayor enfermedad y mayor posibilidad de morir).

Sangrado de la 2da mitad del embarazo: generador de morbimortalidad perinatal (en mayor
medida) y materna.

Los sangrados de 2do trimestre causan:

• Sangrado materno (puede ser sangrado leve o Hemorragia que cause un shock y que la
lleve a una anemia aguda o una anemia crónica)

• CID

• Mayor riesgo de ser transfundidas

• Cesáreas e histerectomías de emergencia

Generadores de Sangrado de 2da mitad del embarazo (>20 sem hasta termino):

 Abruptio de placenta
 Placenta previa
 Ruptura uterina
 Vasa previa

ABRUPTIO DE PLACENTA

 Es el desprendimiento prematuro de una placenta normoinserta

 Hay una separación parcial o total de la placenta de su lugar de inserción normal (fondo
uterino)
 Desde las 20 sem hasta antes del nacimiento, pudiendo ocurrir durante el trabajo de parto

Epidemiologia:

 Se presenta en el 0,5 – 1 % de todos los nacimientos

 Si se desprende completamente la placenta (desprendimiento severo)à muerte fetal
(óbito) porque se pierden la conexión de los vasos espiralados con la placenta y por tanto
el bebe entra en hipoxia y muere.
 Mortalidad materna: <1%
 Mortalidad perinatal: 20-35%
 Recurrencia con 1 antecedente de abruptio: 5,6 a 17%. Con 2 antecedentes: 25%
 Más común en mujeres de raza negra, y <20 y >40 años.

Etiologia:
  La causa principal es desconocida
 Factores de riesgo asociados:

El único desprendimiento normal o fisiológico de la placenta es el alumbramiento

Fisiopatología:

1. Hemorragia dentro de la decidua basalis à se forma un hematoma retroplacentario

àCreceà incremento de la presión hidrostática à separación de la placenta de la
decidua.

2. Miometrio: se contrae para intentar controlar la hemorragia, pero las partes fetales
impiden la hemostasia y acentúa el desprendimiento à la contracción uterina produce un
dolor intenso, hipertonía del utero y taquisistolia.

La hemostasia uterina se da por contracción miometrial. Las embarazadas pasan toda su

volemia por el utero en 5 minutos, por ello cuando hacen hemorragia se mueren. Cuando
el utero se contrae, se colalpsan los vasos espiralados, y se frena la perdida de sangre. Por
ello, cuando se hace alumbramiento activo se coloca oxitocina para que se contraiga.

Cuando hay atonía uterina, la paciente se desangra.

3. Al separarse la Placenta, la suplencia de oxígeno hacia el feto se interrumpeà causa

hipoxemia, acidosis y muerte fetal.
4. El coágulo retroplacentario desencadena la formación de productos de degradación de
fibrina, el fibrinógeno se consume, aumenta el dímero D y son depositados en los vasos
pequeños de los diferentes órganos y sistemas causando isquemia à inicia la cascaca de
la CID.

Clasificación:
*Según la localización:

 CENTRAL: El centro de la placenta se separa, la sangre queda atrapada entre la placenta y

la pared uterina. Generalmente no se presenta sangrado vaginal.
 MARGINAL: abruptio se presenta a un lado de la placenta. El sangrado pasa a la vagina. La
paciente puede tener dolor uterino y el sangrado es a menudo más oscuro que el de la
placenta previa.
 COMPLETO: Es el tipo más serio; la placenta se separa totalmente de la pared uterina.
Produce sangrado vaginal masivo.

*Según el grado:

Grado I (leve) Grado II (moderado) Grado III (severo)

Desprendimiento del 10 al Desprendimiento del 30 al Desprendimiento de más del
30% de la superficie 50% de la superficie 50% de la superficie
placentaria. placentaria. placentaria.

La paciente tiene actividad Dolor uterino y sangrado Útero leñoso (hipertonico,

uterina, sangrado y dolor
uterino leve.
El feto y la madre permanecen
estables.
El volumen < a 150 cm3.
vaginal, permanece estable,
pero se empieza a evidenciar
estado fetal insatisfactorio
(92% de los casos).
El volumen de sangrado
perdido es de 150 a 500 cm3.
produce dolor) con signos de
hipovolemia, el feto está
muerto.
Este grupo se puede subdividir
en dos:
Grado III (A): con CID.
Grado III (B): sin CID.

Clinica:

 En casos leves puede pasar desapercibido (asintomático)

 En la mayoría de casos:
- Sangrado vaginal 80%
- Liquido “vino de oporto” (sangre violácea oscura, es una mezcla de sangre del
hematoma con el liquido amniótico).
- Dolor abdominal o lumbar y sensibilidad uterina 70%.
- Distress fetal 60% (SFA).
- Contracciones uterinas anormales 35%: Son hipertónicas, palpables y dolorosas (útero
doloroso a la palpación).
- Trabajo de parto idiopática 25%.
- Muerte fetal 15%.
- Disminución movimientos fetales.

Utero de Couvelaire: cuando se infiltra la sangre en el miometrio y el utero no se contrae y las

fibras se dañan.

Cont. Clínica:

- Signos de hipovolemia: taquicardia, palidez mucocutánea, hipotensión.

 - Averiguar: antecedente de trauma, de abruptio previo, uso de cocaína o cigarrillo,
hipertensión!
- Al EF: DETERMINAR el origen del sangrado al mismo tiempo que se estabiliza la
paciente à se realiza ESPECULOSCOPIA.
Se debe ver en la ecografías la localización de la placenta, si no sabemos, NO hacer
tacto vaginal porque si es una placenta previa podemos desprender con los dedos la
placenta y empeorar la condición de la pte). Pregunta examen: ¿a las placentas previas
se les hace tacto vaginal? NO, solo se hace especuloscopia para ver de donde viene el
sangrado.
- No se debe realizar examen digital o palpación bimanual antes de saber la localización
de la placenta.

Diagnostico:

Dx es clínico. La confirmación es histológica luego del parto.

Laboratorios Laboratorios Laboratorios

Cuadro hemático: (Hb y Tiempos de coagulación: Tipo RH: Es importante en

Hto). estos se encuentran el caso de pacientes Rh -
alterados cuando la para determinar necesidad
paciente presenta CID (20% de inmunoglobulina anti-D.
Fibrinógeno: niveles de los casos).
disminuidos (normalmente Hemoclasificación:
elevados en el Función renal: (BUN y transfusión.
embarazo):::: coagulopatía Creatinina) :::: IRA
significativa. <200 sugiere prerenal.
abruptio severo.

Permite ubicar donde esta la Monitoreo sin estrés: ver si

ECOGRAFIA

HALLAZGOS HISTOPATOLÓGICOS
PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL

placenta, útil para descartar hay desaceleraciones tardías,

Se encuentra un
placenta previa y otras bradicardia y diminución de la
patologías. variabilidad. coágulo
Permite mirar como esta la retroplacentario.
Ubicar donde esta el activudad uterina
Coágulo retroplacentario. (Hiperestimulación uterina). Infiltración de
Perfil biofísico: caundo esta sangre al miometrio
Si hay una Hemorragia disminuido: 6/10 representa que le da una
oculta. compromiso fetal, monitorizar coloración azulada a
el tto expectante en abruptios la serosa (útero de
crónicos. Couvelaire).
Expansión de la hemorragia.
Complicaciones:

 Accidente o Utero de Couvelaire: La sangre invade la pared uterina. Extensas hemorragias

miometriales. El miometrio pierde su propiedad contráctil (atonía uterina). Nace el bebe,
sale la placenta (alumbramiento) y la pte no hace contracción uterina, entra en atonía y se
desangra. Cuando hay un utero de Couvalaire en una cesaria o un abruptio se debe hacer
una histerectomia de emergencia (porque el utero no se va a contraer).
 CID
 Falla renal aguda (por hipoperfusion renal)
 Shock hipovolémico
 Síndrome de Sheehan: necrosis de la hipófisis. Cuando la pte esta con hemorragia, se
hipoperfunde la hipófisis, las células de la adenohipofisis sufren, se necrosan. En las
embarazadas la adenohipofisis crece (es uno de los cambiso fisiológicos). Al necrosarse, las
hormonas se dejan de producir: prolactina (no puede amamantar), LH y FSH (hace una
menopausia precoz, no vuelve a ovular), TSH (hipotiroidismo hipofisiario). Hacen un
panhipopituitarismo.

Tratamiento:

*Medidas generales:

1. Estabilización materna: objetivo es prevenir hipovolemia, anemia y CID.

 Reemplazar volumen intravascular con cristaloides o con sangre.

 Meta: mantener Hb >10, Hto >30% y diuresis >30 cc/hr.

2. Canalizar 2 venas.

3. Hemoclasificar.

4. Monitorizar SV madre y feto.

5. Inmunoglobulina anti-D si la madre es Rh -

4. Corregir coagulopatía si esta presente.

Dependiendo de la EG y de la estabilidad de la madre, se maneja el caso:

 Embarazo >34 semanas (ya tiene madurez pulmonar) con feto estable:
1. Parto vaginal normal (si hay cambios cervicales, es muy raro) o cesárea (si no hay
cambios cervicales, casi siempre). Se puede hacer una amniotomía controlada para
ayudar a acelerar el parto, con vigilancia estricta del bebé.
2. Transfundir derivados sanguíneos si es necesario.
3. Manejo activo de posparto con Agentes uterotónicos posterior al alumbramiento
(oxitocina 10U IM DU, misoprostol 800- 1000ug rectal o vaginal DU) para evitar el
sangrado.
4. Si la hemorragia no responde a lo anteriorà ligar las arterias uterinas, embolizar las
arterias o realizar histerectomía de emergencia.
 Embarazo >34 semanas con inestabilidad materna/fetal:
1. Cesárea de urgencia.
 2. Realizar los pasos del 2 al 4 del caso anterior.
 Embarazo <34 semanas con feto y madre estables:
1. Manejo conservadoàobjetivo: maduración fetal (con esteroides).
Monitorizar frecuentemente a ambos: ECO regulares, NST y PBF.
2. Maduración con betametasona.
3. Tocolisis con nifedipino.
4. Hospitalizada y considerar parto entre las 37-38 semanas
 Embarazo <34 semanas con feto y madre inestables:
1.cesarea de urgencia.
2. Realizar los pasos del 2 al 4 del feto/madre inestable >34 semanas.

Prevención:

• Evitando el hábito de fumar, consumo de cocaína y anfetaminas

• Adecuado control de los trastornos hipertensivos y trombofilias durante el embarazo.

 PLACENTA PREVIA

Es la implantación anormal de la placenta sobre el orificio cervical interno.

Se clasifica en:

 Completa: Con implantación total sobre el OCI

 Parcial: Un borde de la placenta cubre parcialmente el OCI, pero no lo atraviesa por
completo.
 Marginal o periférica: La placenta esta a un borde del OCI y hasta 2 cm de este.
 Inserción lateral baja: Implantación en la mitad o ⅓ distal o inferior del útero, a 2-3.5 cm
del borde del OCI ( Hasta 3 cm del OCI) – Por encima de 3cm en las paredes laterals ya es
una placenta normoincerta.

Tener en cuenta que si la madre se realiza una eco muy temprano, puede pasar que el útero esté
muy chiquito y por lo tanto la placenta puede verse a menos de 2 cm del OCI, a medida que le
útero va creciendo la placenta se va desplazando y alrededor de las 28 semanas o 32 semanas ya
la placenta puede estar normo inserta porque se va a alejar a mas 3.5 cm del OCI.

Entonces las placentas que al 2 trimestre se vean marginales, puede que al 3 trimestre ya se
conviertan en placentas normo insertas. ** A las placentas hay que hacerles seguimiento, por lo
tanto no hay que asustarse cuando valoren una eco de 2 trimestre ya que la placenta puede
desplazarse levemente. El diagnóstico definitivo de una mala implantación placentaria se va a
realizar después de la semana 28. Pero las clasificadas como completas nunca se va a volver de
inserción baja, las parciales se pueden tal vez volverse marginales, y las marginales se pueden
volver de inserción baja o de inserción normal.
EPIDEMIOLOGIA:

• Ocurre en 0.3 - 0.5 % de los embarazos.

• Es una condición poco común cuando es el primer embarazo.

• Antecedente previo de 1 cesárea incrementa el riesgo en 0.6%

A medida que las pacientes tiene mas cesáreas, mas riesgos tienen de un implantación anormal o
de placenta previa y algo muy importante que se los van a preguntar es que existe mas riesgo de
acretismo placentario.

Entonces cuando se encuentren con una paciente con 4 cesáreas previas y con una placenta
anterior marginal , toca remitir al perinatologo que le hagan una eco para mirar donde tiene la
placenta porque esa señora puede tener un acretismo placentario.

FACTORES DE RIESGO:

Solo leyó.
ALTERACIONES DE LA ADHERENCIA PLACENTARIA

Es mas común en las placentas previas

Se clasifican en:

- PLACENTA ÁCRETA: vellosidades coriónicas se adhieren al miometrio, en vez de estar

restringida a la basal de la decidua. Mas frecuente 80%.
- PLACENTA ÍNCRETA: Vellosidades coriónicas invaden totalmente el miometrio.
Frecuente en un 17%
- PLACENTA PÉRCRETA: vellosidades coriónicas invaden a través del miometrio y
sobrepasan el peritoneo visceral y pueden infiltrar los organos , generalmente a la
vejiga. Menos frecuente en un 5%
-

Clínica:

A diferencia del abrupcio que es sangrado con mucho dolor, aquí el sangrado es indoloro muy
rojo, episódico, pueden tener incluso 5 sangrados previos, pero cada vez que sangran éste será
mucho mas severo.

Se pueden presentar acompañado de trabajo de parto pretermino y en el 30% tendremos

anormalidades en la posición del bebé.

Prevención: Se realiza prevención de las complicaciones, haciendo ecografía para saber en que
lugar está la placenta, si la placenta se encuentra en la cicatriz uterina previa, hay que realizar un
Doppler de color entre la semana 18 y 22 de gestación para mirar si tiene acretismo, y además si
tenemos una placenta de inserción baja tenemos que mandar una eco después de la mitad del
segundo trimestre para mirar en qué lugar quedó implantada definitivamente, mas o menos en la
semana 28.

Cuando se han realizado tratamiento de fertilización invitro, también hay que pedir Eco, para
mirar donde quedó esa placenta.

Diagnóstico:

Clínicamente se evidencia en la paciente que está afectada hemodinamicamente, no tienen dolor

uterino , Obligatorio NO tacto vaginal, solamente especuloscopia para mirar que no esté
sangrando de la vagina o del cuello, si no como tal del útero, además para evaluar si se ha
modificado el cuello, para ver si esta largo o corto, dilatado y hay que evaluar la integridad de las
membranas revisando que no tenga amniorrea en el fórnix posterior.

Se pide cuadro hemático, hemoclasificación y tiempos de coagulación.

-En cuanto a las imágenes pedimos ecografía, puede necesitar ambas – Abdominal o transvaginal.
Sobretodo transvaginal porque nos sirve para identificar las de inserción baja , igualmente para
determinar si es completa o es parcial. Debido a que la sensibilidad de la transvaginal es del 100%.

Buscar alteraciones de adherencia placentaria con el Doppler.

En el caso de una placenta increta o percreta tenemos que mandar una resonancia magentica de
pelvis para mirar si hay compromiso de órganos vecinos.

-Tenemos que evaluar el bienestar fetal , el peso fetal estimado, la edad gestacional, alteraciones
en la presentación, anomalías congénitas.

-La cervicometria es muy importante porque nos muestra que a mas acortamiento del cuello
uterino , mas riesgo de sangrado y parto pretermino.

Complicaciones:

1. Anemia dependiendo de las características del sangrado , vamos a valorar si se encuentran

en anemias severas que necesiten transfundirse o anemias que se manejan medicamente.
2. CID: Cuando tenemos una paciente en shock.
3. Complicaciones de cesárea: *OJO PREGUNTA*Porque creen que las pacientes que tienen
placenta previa hacen mas hemorragia posparto: Debido a que el segmento uterino y el
cuello no tienen la misma densidad de fibras miometriales , y como el miometrio es el
que hace hemostasia, entonces la contracción a ese nivel es muy mala y por lo tanto es
difícil parar el sangrado. Por lo tanto en estos casos el manejo tiene que ser muy activo en
el alumbramiento , con goteo de oxitocina , con misoprostol , tener vigilancia, tener lista la
reserva de sangre, el quirófano.
4. Mas riesgo de histerectomía
5. Parto pretérmino
6. Acretismo placentario
7. RCIU
 8. Muerte fetal.

Si la placenta esta implantada en un sitio donde la vascularización no es la mejor entonces ,

tampoco el flujo hacia el feto va a ser el mejor y por lo tanto podemos encontrar varias
complicaciones asociadas como fetos pequeños .

Tratamiento :

Depende del grado del sangrado si tiene o no tiene trabajo de parto y en la edad gestacional .

El manejo medico o conservador: se hace en pacientes que estén estables , no estén sangrando,
que han tenido solo uno o dos episodios, que no esté comprometido su nivel de hemoglobina, que
no tengan actividad uterina, que no tengan trabajo de parto, que el bebé está bien.
Se pueden dar tocoliticos si el sangrado es mínimo o si se encuentra con prematuridad extrema.

Tener en cuenta la incompatibilidad de RH, donde se le debe administrar Ig anti D. **Tarea revisar
a que edad gestacional se forman los glóbulos rojos, para así administrar la IG- Anti D.

Toda materna que no sabemos la hemoclasificación de ella o del padre le tenemos que dar Ig Anti
D.

Leyó la diapositiva.

-No tacto

-Cesárea si el sangrado persiste o no remite o hay evidencia del compromiso fetal.

-Maduración pulmonar.
En embarazo a termino se lleva a cesarea.

Menores de 37 semanas la cesárea va a depender de la severidad del sangrado.

Si el sangrado es masivo, se lleva a cesarea inmediata.

Si el sangrado no es activo y sin comprometer el estado hemodinámico:

-Hospitalizar la paciente

-Colocación de vía periférica

-Poner maduración pulmonar

-Exámenes preoperatorio

-Pruebas cruzadas
Después del parto tienen mayor riesgo de hemorragia posparto, por lo tanto se debe dar un
manejo activo.

En el caso que no responda a los uterotónicos, entonces se deben poner puntos sobre el lecho
placentario en el caso que se quieran conservar el útero, poner uterotónicos, además realizar
masaje uterino y si no , ligadura de arterias hipogástricas o histerectomía de emergencia.

RUPTURA UTERINA

Leyó la diapositiva.

- Es común cuando tienen cicatrices en el útero, no solo cesárea si no también

miomectomías.
- Pueden ser por traumas, cuando se realizan manipulaciones por ejemplo los Kristeller.
 - Espontanea: Que es muy extraña.

Clínica: es común durante el trabajo de parto, puede haber sangrado con shock
hipovolémico, con un dolor abdominal SEVERO, sufrimiento fetal agudo, protrusión o
expulsión del feto o la placenta en la cavidad abdominal. Tenemos que llevar a la paciente
a cesárea de emergencia y reparar el útero, o realizar histerectomía de emergencia.

VASA PREVIA

Es el cordón umbilical ubicado en el OCI, generalmente se dan en placentas de inserción baja y el

cordón se pone por delante de la presentación fetal y pasa por el OCI.

Tiene una connotación en la cual esos cordones , tienen una implantación periférica en la gelatina
de Wharton o en el borde de la placenta, por lo cual son cordones muy débiles que se pueden
romper y empezar a sangrar.
-Leyó la diapositiva.

Se tiene que diagnosticar prenatalmente porque si en el momento del parto ocurre ésta situación ,
puede que el cordón umbilical tenga un prolapso o una ruptura y si esto ocurre no existe riego
sanguíneo al feto y por lo tanto se va a morir.

Tener en cuenta cuando se realice la amniotomía palpar las membranas y fijarse que no haya una
estructura pulsátil el cual es el cordón umbilical, ósea que solamente se sienta la calota del feto,
porque en el caso que se sienta el vaso pulsando es una contraindicación de la amniotomía.

Es importante tener en cuenta que para que el bebé entre en shock y se muera solo tienen que
sangrar 100 cc.

Tener en cuenta los cambios en las desaceleraciones que puedan estar indicando compresión el
cordón umbilical.

Leyó la diapositiva.

FR:

Los embarazos múltiples porque se suelen asociar a malas presentaciones del feto.

La inserción velamentosa del cordón umbilical la cual es que el cordón se encuentren e el borde de
la placenta.

DX:

Si tiene factores de riesgo se debe hacer eco trasvaginal entre la semana 18 – 20 buscando los
vasos velamentosos sobre el OCI.
El resultado adecuado en la vasa previa es realizar un diagnostico precoz, antes del inicio del
trabajo parto para llevar a la madre a parto por cesárea electivo, luego de garantizar la madurez
pulmonar del feto y en lo posible en la semana 35 mínimo .

La paciente se debe hospitalizar entre la semana 30 – 32 para realizar la maduración pulmonar.

Si la entidad ha pasado desapercibida y en el momento de la ruptura de membranas se

identificada , se debe llevar a cesárea de emergencia independientemente de la edad gestacional y
luego pedir la UCI neonatal.