Hemorragia de la

primera mitad del

embarazo
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA

Es la presencia de
sangrado vaginal
durante el embarazo,
parto o puerperio
1. Gestación igual o menor de 22 semanas

2. Gestación mayor de 22 semanas

Etiología
3. Durante el parto

4. En el puerperio temprano (HPP)

5. En el puerperio tardío
ABORTO
Perdida del embarazo
Gestación ≤ 22 semanas

Producto Peso < 500 gr

Longitud < 25 cm
(corona – nalga)
 • Malformaciones genéticas en 70% de abortos espontáneos.

• Infecciones agudas de compromiso sistémico.

Etiología
• Deficiencia hormonal.

• Enfermedades intercurrentes.
Aborto recurrente Aborto séptico

Factores asociados:
• Estadio I: limitado al útero.
• Sin causa aparente (50%)
• Estadio II: compromete anexos y parametrios.
• Defecto de fase lútea (10 - 15%)
• Estadio III: paciente con pelviperitonitis
• Malformaciones uterinas (10%)
(absceso pélvico y peritonitis generalizada)
• Incompetencia cervical (10%)
• Trastornos inmunológicos (10%)
• Cromosómicos (5%).
Riesgo relativo de aborto espontáneo:

• Población general: 15%.

• 1 aborto previo: 23%.

• 2 abortos previos: 45%.

• 3 abortos previos: 54%.

 Terapéutica

Amenaza de aborto: Aborto inminente:

• Reposo absoluto. • Hospitalización,

• No relaciones sexuales. • CFV
• Control ecográfico. • Reposo absoluto,
• Hospitalización solo si hay compromiso materno • Vía endovenosa,
• Progesterona micronizada (VO/vaginal) • Ecografía para evaluar contenido endouterino.
• progesterona micronizada (VO/vaginal),
 Terapéutica
Aborto completo
• Seguimiento ambulatorio
• Reposo relativo
• uterotónicos (?).
Aborto incompleto/inevitable
 Atención ambulatoria (en casos no complicados):
• AMEU para abortos precoses.
• Seguimiento ambulatorio.
 Hospitalización (compromiso materno):
• Monitoreo de signos vitales
• Vía endovenosa (uterotónicos).
• AMEU: abortos precoses.
• LU: abortos tardíos.
• Seguimiento ambulatorio.
 Terapéutica
Aborto retenido Aborto séptico
• Hospitalización.

• Hospitalización. • Monitoreo de signos vitales.

• Monitoreo de signos vitales. • Vía endovenosa.

• Vía endovenosa. • Uso de ATB de amplio espectro:

• Orificios cervicales cerrados (prostaglandina E1) • Clindamicina 600mg EV c/8h +

• AMEU para abortos precoses. • Gentamicina 5mg/kg EV c/24h.

• LU: abortos tardíos. • Colocar sonda foley (medir diuresis).

• Seguimiento ambulatorio. • AMEU para abortos precoses.

• LU para abortos tardíos.
• Laparotomía exploratoria: histerectomia
• Seguimiento ambulatorio.
 CRITERIOS DE ALTA:
• Paciente estabilizada hemodinámicamente, con funciones
vitales estables, con prueba de deambulación, sin síntomas,
con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades Al Alta:
comunes. • Reposo.

• Impartir: • Amoxicilina 500mg. VO c/8h. x 7 días.

 Orientación y conserjería en salud sexual y • Dicloxacilina 500mg. VO c/6h. x 7 días.
reproductiva.
 Elección de un método anticonceptivo de ser el caso.
 EMBARAZO ECTOPICO
Incidencia: 1 cada 200 embarazos

• Una de las causas más importantes de abdomen

agudo en ginecología
• Principal causa de muerte materna, en el primer
trimestre del embarazo (alrededor del 10%). Siendo la EG mas
común entre 6 a 10
semanas
 Triada clínica
clásica

D olor abdominal bajo

98%
A menorrea
74%
S angrado vaginal
54%
Evolución clínica

• No complicado: sin compromiso hemodinámico

• Complicado (ROTO): con compromiso hemodinámico y
evidencia de hemoperitoneo
 ECO-TV y B-HCG
Sensibilidad y especificidad de la
combinación de estos dos exámenes se
encuentra en el rango de 95% a 100%.

El éxito del diagnostico
depende de la
combinación de estos 2
1500 – 2000
ZONA DISCRIMINATORIA
mUI/mL
Es el nivel de B-HCG sobre el cual un
embarazo intrauterino de ser ubicado
correctamente en la ECO-TV
Mínimo
DUPLICACIÓN DE LA B-HCG ↑ 66%
de su valor inicial
Embarazo normal: B-HCG se
duplica cada 2 días
 La tasa de ectópico
recurrente es de 7%
 Manejo quirúrgico
conservador
Riesgo de embarazo ectópico es:
• Vía laparotomía 3 – 11 %
• Vía laparoscopia 5 – 20%
Que vuela hacer embarazo ectópico 45%

Manejo quirúrgico
radical
Consideraciones

• La fecundidad para un nuevo embarazo después de un ectópico, es de sólo

60% y 40% de ellos son recidivantes.
• La ovulación puede presentarse entre la 2da y la 4ta semana postcirugía.
Para la anticoncepción no se recomienda el uso de DIU ni los AC solo a base
de progestágenos.
 ETG
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Es un conjunto de procesos benignos y potencialmente malignos, poco habituales,

derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana
(hiperplasia) y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional,
secretantes de HCG (marcador tumoral muy sensible), pueden curar, incluso, en
presencia de diseminación amplia.
Factores de riesgo
Clasificación
 Clasificación

Clasificación
Mola hidatiforme Mola invasora Coriocarcinoma TTSP
patológica

Clasificación Neoplasia trofoblastica Neoplasia trofoblastica

Clínica Gestacional benigna Gestacional maligna

No metástasica Metastásica

Bajo riesgo Alto riesgo

NEOPLASIA TROFOBLASTICA GESTACIONAL BENIGNA
Se divide

Mola completa
Mola parcial
Mas frecuente
 Clínica

MOLA COMPLETA. MOLA PARCIAL

• Sangrado vía vaginal (90%), en forma

• Sangrado vía vaginal (ligera).
intermitente semanas o meses, anemia
• Ausencia del LCF (presencia del producto)
• Presencia de quistes tecaluteínicos (> 6cm)
• Tamaño uterino aumentado, AU > EG (50%)
• HIG: < 24 semanas (27%)
• Hiperémesis (15-25 %)
• Hipertiroidismo clínico: aumento de TSH, T4L
(25-50 %)
Ecografía de un
quiste
tecaluteinicos
 Diagnóstico

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA

• Clínica: Sangrado vaginal

• Laboratorio: hCG > 100 000 mUI/ml
• Ecografía:
• Patrón característico “copos de nieve o panal de
abeja” (puede no estar presente en gestaciones
precoces).
• Ausencia de feto y apariencia quística de la
placenta sugiere fuertemente el diagnóstico.
• Histopatología: análisis de tejidos obtenidos de
evacuación de un presunto aborto.
 Diagnóstico

MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL

• Clínica: Sangrado vaginal es generalmente el único

síntoma.
• Laboratorio: niveles hCG pueden no estar tan
claramente elevados.
• Ecografía: Habitualmente revela un feto no viable.
• Histopatología: en la mayoría de los casos el
dignóstico es realizado sólo después del estudio
histológico del material del legrado.
Tratamiento

• Evacuación inmediata (urgencia de evacuación depende del entorno clínico).

• Aspiración por vacío (curetaje aspirativo):
• dilatación cervical (de ser necesario), no utilizar misoprostol.
• succión con cureta plástica de 12 mm, posteriormente, legrado exhaustivo
pero suave (se sugiere un US intraoperatorio).
• Uso de oxitocina durante la evacuación.
• Uso de suero anti-D en pacientes Rh(-).
Tratamiento

• Histerectomía:
• puede indicarse en pacientes que hayan completado paridad.
• posteriormente deben ser seguidas igual que las pacientes
tratadas con aspiración y curetaje.
Complicaciones

• Insuficiencia Respiratoria
• Hipertiroidismo
• Preeclampsia
• Hemorragia
• Torsión o ruptura de quistes tecaluteínicos
Quimioterapia profiláctica

• Es polémica.
• Aprox. 20% de las molas completas y 4% de las molas parciales
desarrollan ETG persistente.
• Algunos estudios muestran una disminución significativa de la
incidencia con uso de QT profiláctica.
• Se ha sugerido reservar quimioprofilaxis para pacientes en las
cuales el seguimiento con hCG es difícil de realizar o en pacientes
con alto riesgo de ETG persistente.
SEGUIMIENTO

• Objetivo:
• detección temprana de cualquier cambio que sugiera malignidad.
• Evitar la gestación por 1 años (mínimo).
• MAC: AOC.
• Examen pélvico mensual (cada 15 días en caso de quistes tecaluteínicos),
hasta la negativización de la b-HCG y luego trimestral durante 1 año.
SEGUIMIENTO

• Dosaje semanal de b-HCG hasta obtener 3 valores negativos (menor de

5mUI/mL) sucesivos, luego mensualmente durante 1 año, finalmente
trimestral hasta completar 2 años.
 Para la mola parcial el seguimiento de la b-HCG postnegativización
puede espaciarse trimestralmente por 2 tomas y luego semestral hasta
completar el año.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

• Presencia de tejido molar luego de 8 semanas del tratamiento

respectivo.
• Se determina si los títulos de b-HCG se estabilizan (detección en los
valores de descenso se detienen) o existe una elevación de los
mismos durante el período de observación.
• Se debe realizar estudio metastásico completo e inicio de
quimioterapia.
 NEOPLASIA TROFOBLASTICA MALIGNA

MOLA INVASORA
Corioadenoma destruens.

• Penetración anormal e invasión local extensa del miometrio, con

proliferación trofoblástica excesiva, conservando patrón velloso. Morbi-mortalidad por perforación
pared uterina y penetración en
• Vellosidades proliferativas se pueden extender localmente vasos pélvicos (hemorragia
(parametrios, pared vaginal). intraabdominal).

• Raras veces hay metástasis.

• DIAGNÓSTICO: ANTECEDENTE.

• PROCEDIEMIENTO: LAPAROTOMÍA (HISTERECTOMIA).

 NEOPLASIA TROFOBLASTICA MALIGNA

CORIOCARCINOMA
Histología: masa sólidas de
células que invaden tejidos
• Puede derivar de cualquier evento gestacional:
vecinos, no se reconocen
 50% después de Mola hidatidiforme.
estructuras vellositarias.
 25% después de un aborto.
 22% después de un embarazo de término.
 3% después de un embarazo ectópico.
 NEOPLASIA TROFOBLASTICA MALIGNA

CORIOCARCINOMA

• Más del 90% de las pacientes se

Forma más común de
presentarán con metástasis
presentación es el
sangrado vaginal. pulmonares.
• Metástasis hepáticas y cerebrales se
No todas las pacientes han reportado en 20-60% de las
presentarán una lesión uterina
demostrable. pacientes

. Diagnóstico incluye antecedentes de : trofoblasto

normal de gestaciones precoces, embarazos molares
previos, TTSP y neoplasias epiteliales.
 NEOPLASIA TROFOBLASTICA MALIGNA

TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL SITIO PLACENTARIO

• Forma menos frecuente de neoplasia

trofoblástica maligna.
• Se origina del trofoblasto del lecho placentario y no
del trofoblasto vellositario como el coriocarcinoma.
• Compuesto principalmente por células intermedias y
del citotrofoblasto (a diferencia del coriocarcinoma
compuesto fundamentalmente de células sinciciales).
CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Diagnosticado enfermedad persistente o

coriocarcinoma, referir a hospital nivel III, para
manejo oncologico.