Universidad de Costa Rica

Escuela de Medicina
HCG: Internado de Ginecología y Obstetricia

SANGRADOS DE I Y II Verónica Morales Vindas

MITAD DEL EMBARAZO IU 2020

GENERALI
DADES Factores de Riesgo
 Edad (mayor, más riesgo)
 Antecedente de sangrado
 Embarazo múltiple
Causa más
Se da por
común de
mortalidad
diferentes  Trabajo de parto prolongado
causas
materna
 Cesárea previa
 Entre otros
 Pérdida mayor
al 25% de la
Descenso del
volemia (o
Hto >10 o de
50% de la
la Hb 4g/dL
volemia en 3
DEFINICI horas)

ÓN Pérdida
Cambios
aproximada de
hemodinámico
150mL/min en
s con síntomas
20 min
CLASIFICACIÓN
Aborto

Incompetencia cervical
Primera mitad del
embarazo
Enfermedad trofoblástica

Embarazo ectópico
Preparto
Clasificación Placenta previa
Postparto
Desprendimiento
Segunda mitad del Prematuro de Placenta
embarazo
Rotura uterina

Vasa previa
SANGRADOS DE I
MITAD DEL
EMBARAZO
ABORTO
DEFINICIÓN
Precoz Tardío

Espontáneo Inducido

INTERRUPCIÓ COMPLICACI
N <20 ÓN MÁS
SEMANAS FRECUENTE Aislado Recurrente
 ETIOLOGÍA
Amenaza Inevitable Consumado Retenido
1. Factores ovulares
Cuello uterino Cuello uterino Completo: Cuello uterino
2. Alteraciones del aparato genital cerrado modificado expulsión cerrado
femenino Latido + en Producto en total. Muerte fetal
ecografía útero Incompleto: en US sin
3. Otras (infecciones, endocrinopatías, expulsión expulsión
parcial
factores ambientales e inmunitarios)

Trisomía de Monosomía
Triploidía Tetraploidía
un autosoma X
DIAGNÓSTI
CO
Ecografía
(viabilidad
fetal)
Tacto
bimanual

Descenso
en B-HCG
TRATAMIENTO
Amenaza de aborto
• Reposo absoluto, abstinencia de RSS

Aborto en curso o incompleto

• Legrado evacuador bajo anestesia y gammaglobulina anti-D si es Rh (-).

Aborto retenido
• Aspirado o legrado evacuador.

Podría utilizarse misoprostol en <12 semanas

 Aborto Síndrome de Perforación
Hemorragia CID
séptico Asherman uterina

COMPLICA
CIONES
INCOMPETENCIA
CERVICAL
 Hay una dilatación
indolora del cuello uterino
con prolapso de Se evidencia a partir de
membranas, amniorrexis la semana 16.
y expulsión del feto
DEFINICI inmaduro.

ÓN
Se asocia a traumatismo
Hemorragias recurrentes e
cervical o desarrollo
indoloras
cervical anómalo.
 Sin
HC y EF contraccione
s uterinas.
DIAGNÓS
TICO Antecedentes
Dilatación
del OCI de
de 2 o más
2-3 cm a
abortos
partir de las
tardíos.
16 semanas
TRATAMIE
NTO

Podría
utilizarse
Cerclaje
un
cervical
pesario
cervical.
 ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
DEFINICIÓN
Conjunto de enfermedades interrelacionadas cuyas características comunes son la hiperplasia del trofoblasto y
un marcado aumento de la B-HCG.

FR: edad materna extrema, antecedente de abortos espontáneos, antecedente de enfermedad trofoblástica
previa.

Clasificación:

Tumor Enfermedad
Mola
trofoblástico trofoblástica
hidatiforme
gestacional persistente
MOLA HIDATIFORME
MOLA
HIDATIFOR
ME
 Hemorragia indolora: durante el primer trimestre, ocurre en
>90%.

Útero de mayor tamaño al que corresponde para la edad gestacional

Síntomas de preeclampsia en el I trimestre

Expulsión de vesículas
CLÍNICA
Clínica sugestiva de hipertiroidismo

Dificultad respiratoria aguda

Hiperémesis gravídica

Quistes ováricos tecoluteínicos

 Ecografía: patrón de
vesículas múltiples de
Elevación de B-HCG pequeño tamaño (imagen Bioquímica completa (con
>100.000 U. en copos de nieve), quistes PFH, PFT, PFR)

DIAGNÓS tecoluteínicos, no hay saco

gestacional ni feto.

TICO Radiografía de tórax

Anatomía patológica =
(descartar alteraciones
Diagnóstico definitivo.
pulmonares)
  Evacuación uterina mediante legrado por aspiración.
 Histerectomía total con mola in situ.
 Titulaciones semanales de B-HCG hasta remisión

TRATAMI completa
 Evaluación clínica cada dos semanas
ENTO  Rx de Tórax al evacuar la mola
 Tras remisión hacer control B-HCG cada mes x 6
meses y cada 2 meses durante otros 6 meses.

ENVIAR
ACOs
 TUMOR
TROFOBLÁSTICO
GESTACIONAL
 Se caracteriza por un aumento de B-HCG o
persistencia de contenido uterino pasadas 8 semanas
de la evacuación de la mola.

Enfermedad
CARACTE trofoblástica
persistente
Mola invasora

RÍSTICAS
Coriocarcinoma: es Tumor del sitio
un tumor epitelial placentario: tejido
puro compuesto de placentario maduro
células que secreta
sincitiotrofoblástica lactógeno
sy placentario humano
citotrofoblásticas. en vez de B-HCG.
 Metotrexato en
monoterapia
asociado a ácido
folínico.

TRATAMIE
NTO
Legrado: en el tercer
día de quimioterapia.

Histerectomía:
opción para
pacientes que no
desean otro
embarazo.
 ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
METASTÁSICA
CARACTER
ÍSTICAS Enfermedad de alto riesgo
® El título de HCG en orina de 24 h es
>100.000 UI o en suero >40.000 UI
Hay enfermedad fuera ® Síntomas >4meses
de la cavidad uterina. ® Metástasis a cerebro o hígado
El lugar más
frecuente de ® Fallo de quimioterapia previa
metástasis es el ® Neoplasia trofoblástica posterior a
pulmón (75%), embarazo a término.
seguido de vagina
(50%), hígado y
cerebro.
 Bajo riesgo:
Metotrexato en monoterapia.

TRATAMIE
NTO
Alto riesgo:
poliquimioterapia combinada. Si hay metástasis
cerebral o hepática se asocia radioterapia. La
histerectomía no tiene utilidad.
EMBARAZO ECTÓPICO
DEFINICIÓ
N
Gestación que se
produce fuera de la
cavidad endometrial.

Gestación heterotópica:
coexistencia de una
gestación intrauterina y
otra extrauterina.
Riesgo Elevado
• Gestación ectópica previa
• Cirugía tubárica previa
• Enfermedad tubárica documentada
• Exposición intrauterina a dietilbestrol
Riesgo Moderado
• Esterilidad y técnicas de reproducción asistida
• Infección genital previa
• Uso de dispositivos intrauterinos
Riesgo Bajo
• Primera relación sexual <18 años
• Historia de abortos previos
• Tabaquismo
 50%
asintomáticos
Sangrado
vaginal oscuro,
Masa anexial
escaso,
intermitente

CLÍNICA Rotura:
hipotensión,
Amenorrea 6-7
semanas
palidez, shock

Dolor
Abdomen agudo
Abdominal
 1. Útero de menor tamaño al esperado, doloroso a
movilización cervical, con masa anexial dolorosa.
2. Determinar existencia de gestación (B-HCG) y
ecografía transvaginal como primer paso. Si la
DIAGNÓST B-HCG es positiva y presenta valores superiores
a 1000 UI en ausencia de saco gestacional hay una
ICO alta sospecha de gestación ectópica.
3. Laparoscopía y anatomía patológica: dan el
diagnóstico definitivo.
4. Valor de progesterona en suero inferior a los 5
ng/ml
 Expectante: observación con ecografías y niveles
seriados de B-HCG en pacientes asintomáticas

Médico: Metotrexato parenteral.

TRATAMI • En gestaciones tubáricas se requiere: estabilidad

ENTO hemodinámica, trompa menor de 3-4 cm de diámetro,

ausencia de actividad cardíaca fetal en ecografía, niveles de
B-HCG <5000 UI/L.
• En no tubáricas: pacientes estables hemodinámicamente.
Se intenta evitar cirugía por riesgo de hemorragias severas.
Quirúrgico: vía laparoscópica, a menos que esté
inestable. (conservador, radical y urgente)
OTRAS CAUSAS DE
SANGRADO

Vaginitis trauma tumor verrugas

sangrado
fisiológico
pólipos fibromas ectropión
por
implantación.
SANGRADOS DE II
MITAD DEL
EMBARAZO
DESPRENDIMIENTO DE
PLACENTA
DEFINICIÓ
N

Separación prematura de
una placenta normalmente
implantada de la pared
uterina después de las 20
semanas de gestación,
pero antes del parto.
 Madre mayor HTA
Multiparidad
de 35 años (>140/90)

ETIOLOGÍ Enfermedades
Traumatismos
,
Déficit de
A renales, DM
amniocentesis
ácido fólico

Tabaco (riesgo
de 2.5) y Trombofilias …entre otros
cocaína
 Triada clínica:
• Sufrimiento o muerte
CLÍNICA fetal
• Actividad uterina tetánica
• Hemorragia uterina
Desprendimiento leve o incipiente (<30%)
No hay afectación materna ni fetal. Sangre retenida (se forma hematoma retroplacentario)
o hemorragia escasa oscura.
Desprendimiento moderado (30-50%)
Dolor uterino continuo que aparece brusco o gradual. Presenta hemorragia vaginal oscura,
útero hipertónico y doloroso a palpación. Trazo fetal puede tener variabilidad o
desaceleraciones tardías.
Desprendimiento masivo (>50%)
Dolor brusco, persistente. Gran hipertonía uterina. Hay infiltración sanguínea del
miometrio. Hemorragia moderada de sangre oscura. Feto con sufrimiento o sin vida.
Podría llegar a shock hipovolémico. La concentración de fibrinógeno es de <150 mg/dL.
DIAGNÓSTI Fundamentos para el
CO diagnóstico
 Se debe solicitar análisis del ®Hemorragia vaginal
tipo de sangre y Rh,
hemoglobina, hematocrito, ®Actividad uterina
plaquetas, tiempos de
coagulación y concentración de ®Anormalidades en la
fibrinógeno.
frecuencia cardíaca fetal
Se establece ®Cambios en el estado
por la clínica y hemodinámico materno
la ecografía.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO

Finalizar la gestación:
• Feto vivo: extracción fetal La mortalidad materna es
urgente <1%, la fetal alcanza 50-70%.
• No vivo: se realiza parto
vaginal. Se asocia a riesgo de
• Además, se debe tratar a las recurrencia en embarazos
pacientes que presentan futuros (5-17%).
estado hemodinámico
alterado.
PLACENTA PREVIA
DEFINICIÓ Factores de Riesgo
N • Multiparidad o gestación
Se produce cuando la placenta múltiple
se inserta en el segmento
uterino inferior (puede ocluir el • Mayor edad de la madre
orificio cervical interno (OCI)). • Antecedente de parto por
cesárea
Es la principal causa • Antecedente de cirugía
de hemorragias en el
tercer trimestre uterina
• Tabaquismo
TIPOS
 Aparición de hemorragia episódica, progresiva, roja,
abundante, recurrente e indolora.

Se debe tener sospecha en toda paciente después de las

CLÍNICA 24 semanas que acude con sangrado.

El feto no suele afectarse tanto.

DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO

Características de la metrorragia.
Materno: en
ocasiones debe
transfundirse Fetal: muerte
por en 15% de los
hemorragias casos.
Ecografía: de elección. durante el
alumbramiento.

NUNCA realizar tacto vaginal

TRATAMIE
NTO Feto inmaduro Actitud
expectante
Valorar inmediatamente el estado hemodinámico
y estabilizar de ser necesario.
Feto maduro Parto vaginal
con PP no
El parto siempre se indica si existe un patrón
preocupante de FCF, si existe una hemorragia oclusiva
materna que amenaza la vida de la madre, o si la
edad gestacional es mayor a 34 semanas.
Feto maduro Cesárea
Entre las semanas 24 y 36 se indica un manejo
expectante.
con PP oclusiva
(>10%)
Los esteroides para promover madurez pulmonar
deben administrarse si la edad gestacional es <34
semanas.
VASA PREVIA
DEFINICIÓ
N Factores de Riesgo
Ocurre cuando los vasos
umbilicales no protegidos por el
tejido placentario o cordón
umbilical se sitúan en el
segmento uterino inferior,
delante de la presentación fetal
a menos de 2 cm del OCI.
• Inserción velamentosa
del cordón
• Placenta previa
• Placenta succenturiata
• Técnicas de
reproducción asistida
 Hemorragia de origen
fetal que ocurre al
romperse las
membranas.

Hay taquicardia fetal

refleja seguida de
bradicardia, que se
acompaña de
aceleraciones

CLÍNICA
ocasionales.

Anemia fetal grave:

patrón sinusoidal.

Presenta una
mortalidad fetal
elevada (75%) que
contrasta con un buen
estado materno.
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO

Ecografía transvaginal Maduración fetal con

corticoides y cesárea electiva
Doppler color para objetivar la previo al parto o urgente según
presencia de vasos fetales por el caso.
delante de la presentación fetal.
ROTURA UTERINA
CARACTERÍSTICAS

Es una causa rara

de sangrado
vaginal.
• Cesárea previa
Factore • Cirugía
s de transmiometria
riesgo
Usualmente l previa
ocurre durante el
parto o como
resultado de un
trauma abdominal.
 Dolor abdominal

Frecuencia cardiaca fetal alterada (bradicardia

mantenida)

Inestabilidad hemodinámica materna por sangrado

CLÍNICA intraabdominal

 Emergencia obstétrica.

Podrían palparse las partes fetales inmediatamente por

debajo del tejido celular subcutáneo.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO

Tratamiento
• Laparotomía urgente

Pronóstico
• Mortalidad fetal de 30%
Dentro de los sangrados vaginales de la primera mitad del embarazo
se encuentran: abortos, incompetencia cervical, enfermedad
trofoblástica y embarazo ectópico. Por su parte dentro de los
sangrados vaginales de la segunda mitad del embarazo se encuentran:
placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta y vasa previa.
El aborto es la complicación más frecuente durante el embarazo, por
lo cual es necesario conocer la clínica que esta presenta, para darle el
abordaje necesario. Así como conocer las manifestaciones clínicas de
cada una de las patologías que presentan hemorragias durante el
embarazo, ya que, en la mayoría de los casos, esto orienta al clínico a
un diagnóstico oportuno y precoz.

CONCLUSIONES
El ultrasonido transvaginal es una herramienta muy útil dentro de
la evaluación del sangrado en el embarazo temprano.
La examinación digital del cérvix debe evitarse en mujeres que
se presentan con sangrado en la segunda mitad del embarazo hasta
excluir la placenta previa como diagnóstico.
Es importante excluir causas que pongan en riesgo la vida de la
madre y el feto, como lo es el embarazo ectópico, ya que si hay
ruptura de este puede causar una hemorragia grave; así como vasa
previa que compromete hasta en 75% de los casos la vida fetal.

CONCLUSIONES
 1. Ferrero Viñas A, Cortejoso Hernández J, de Miguel Manso S, Suárez Mansilla P, Álvarez Colomo C,
González Martín J. Vasa previa, diagnóstico prenatal y manejo obstétrico. Clínica e Investigación en
Ginecología y Obstetricia. 2020;47(1):18-21.

2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B, Casey B, Sheffield J. Williams,

Obstetricia, 24.ª edición. McGraw-Hill, 2015.

3. González J, González E, González J. Ginecología, 8.ª edición. Elsevier España, 2003.

REFEREN
4. Norwitz E, Park J. Overview of the etiology and evaluation of vaginal bleeding in pregnant women
[Internet]. Uptodate.com. 2020 [cited 24 October 2020]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-etiology-and-evaluation-of-vaginal-bleeding-in
-pregnant-women?search=hemorragia%20embarazo&source=search_result&selectedTitle=1~150&

CIAS
usage_type=default&display_rank=1#H2146855939

5. DeCherney A, Laufer N, Nathan L, Roman A. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. 11va Ed.

México DF: McGraw-Hill; 2013.

6. García A, Taramino N, Piris S. Manual Amir de Ginecología y Obstetricia: Hemorragias del primer
trimestre. 12va edición. Academia de Estudios MIR, S. L, 2019.

7. García A, Taramino N, Navarro R. Manual Amir de Ginecología y Obstetricia: Hemorragias del

tercer trimestre. 12va edición. Academia de Estudios MIR, S. L, 2019.

8. Asturizaga P, Toledo J. HEMORRAGIA OBSTÉTRICA. Rev. Méd. La Paz. 2014; 20 (2): 57-68.

9. Monge T. Sangrados vaginales de la segunda mitad del embarazo. Rev.méd.sinerg. 2017; (2):3-6.
ACTIVIDAD
https://wordwall.net/es/resource/5944154/hemorragias-durante-el-embarazo
RESPUESTAS ACTIVIDAD
Clínica de embarazo ectópico  Metrorragia y dolor con posible shock
hipovolémico
Hallazgo a la exploración de amenaza de aborto  Cérvix cerrado
Hallazgo en ecografía de Mola Hidatiforme  Imagen en “copos de nieve”
Patología con peor pronóstico fetal  Vasa Previa
Tratamiento de rotura uterina  Laparotomía urgente
Tratamiento de incompetencia cervical  Cerclaje
Definición de hemorragia obstétrica  150mL/min en 20 min
Sangrados de la primera mitad EXCEPTO  Placenta Previa
GRACIAS