CAPÍTULO 13

HEMORRAGIAS SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA PREVIA

Definición.- Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior, por delante de la presentación
fetal

Sinonimia.- Placenta ístmica o inserción baja, placenta segmentaria?

Incidencia.- Se presenta en 0,5 – 1 % de embarazos MAYORES A 32 SEMANAS 33?

Etiopatogenia.- El segmento inferior del útero es inadecuado para la inserción de la placenta por ser más
delgado. En él predomina una mayor cantidad de fibras colágenas y tejido conectivo, además presenta una
decidua parietal de menor grosor y menor irrigación sanguínea. Por lo tanto hay mayor riesgo de acretismo
placentario.

Factores asociados.-

 Factores maternos:
o Cicatrices uterinas
o Legrado
o Miomas
o Mayor de 35 años
o Grandes multíparas
 Factores ovulares
o Embarazos gemelares
o Antecedente de placenta previa (aumenta riesgo 12 veces)
 Factores fetales
o Malformaciones fetales
o Distocia de presentación

Clasificación.-

 Placenta previa TOTAL.- La placenta cubre completamente el cérvix

 Placenta previa PARCIAL.- La placenta cubre el cérvix de manera parcial
 Placenta previa MARGINAL.- La placenta está cerca del borde del cérvix
 Placenta previa LATERAL o de implantación baja.- Se implanta en el segmento inferior, pero sin
alcanzar el OCI
Cuando el borde libre de implantación placentaria está cerca o por debajo de 7 cm de OCI es placenta previa
lateral.

Diagnóstico diferencial.- DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Clínica.-

 Metrorragia roja rutilante, indolora, de comienzo insidioso, intermitente, “proporcional”

 Se presenta sangrado en 80 – 90 % de las pacientes
 Primer episodio:
o 33 % < 32 semanas
o 33 % 32 – 36 semanas
o 33 % > 36 semanas
 Distocia de presentación
 Dinámica uterina. Tono conservado
 Sufrimiento fetal es infrecuente
Diagnóstico.-

 Elementos clínicos
o Factores de riesgo
o Espéculo (diagnóstico diferencial)
o Evaluación hemodinamia y bienestar fetal
“NO TACTO VAGINAL”
 Exámenes complementarios
o Ecografía transabdominal ( 93 % )
o Ecografía transvaginal ( 98 – 99 % )
o Resonancia magnética
o Placentografía (radiosiótopos)
o Hemograma

Tratamiento.- ES UN PROTOCOLO

 Paciente asintomática
o Reposo y abstinencia sexual
o Interrupción electiva 36 – 38 semanas
 Paciente sintomática
o Reposo y hospitalización
 Factores a considerar
o Magnitud de la metrorragia
o Edad gestacional
Metrorragia moderada
 Medidas generales de soporte materno y monitorización de latidos cardiofetales
 Ecografía
 Eventual uso de corticoides, según la cuantía del sangrado y la edad gestacional
 Decidir el momento de la interrupción según evolución
Metrorragia severa
 Manejo hemodinámico intensivo
 Interrupción del embarazo, independiente de la edad gestacional
 VÍA DE PARTO
o Si no es oclusiva, se puede dar expectativa de parto vaginal
 o Monitoreo continuo
o Descenso de presentación
o Cesárea en placenta previa

Riesgos maternos – perinatales.- Se relacionan con la cuantía de la metrorragia y la edad gestacional de

comienzo

 Materno
o Shock hipovolémico
o Transfusiones
o Cesárea de urgencia
o Histerectomía (acretismo)
 Perinatal
o Prematurez
o Sufrimiento fetal agudo

Diagnóstico diferencial.-

DPPNI Placenta Previa

Comienzo metrorragia Brusco Insidosio
Tipo de sangrado “interno” y “externo” “externo”
Color del sangrado Oscura, “antigua” Roja, “fresca”
Asociación a SHE (síndrome
Frecuente No relacionado
hipertensivo del embarazo)
Compromiso hemodinámico Frecuente Ocasional
Dolor hipogástrico Presente Ausente
Tono uterino Contractura Relajada
Compromiso fetal Frecuente Infrecuente
Ecografía No diagnostica Diagnostica

¡Referir a las 36 semanas!

En cuanto al sangrado:
Menor a 20 semanas  ABORTO
Mayor a 20 semanas  Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
Menor a 12 semanas  AMEU con anestesia paracervical
Mayor a 12 semanas  LUI con sedación?
USO DE CORTICOIDES PARA MADURACIÓN PUMONAR (mayor a 30 semanas)

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

Definición.- Separación total o parcial de la placenta, de su inserción en la pared uterina después de las 20
semanas y antes de la expulsión completa del feto Todo lo negro en ecografía es sangre

Mayor a 20 semanas  desprendimiento prematuro de placenta

¡NO DE 19 SEMANAS! Pues desprendimiento? menor a 20 semanas  amenaza de aborto

Denominado también ABRUPTIO PLACENTAE

Incidencia.-
  1 % de los partos (0,52 % - 1,29 %)
 La morbilidad materna dada por el shock hipovolémico y los procedimientos
 La movilidad perinatal está dada por prematurez y asfixia (sinónimo de óbito fetal? ¡CUIDADO!)

Etiología.-

 Pre eclampsia en el 50 %
 Embarazo anterior con desprendimiento de la placenta
  Anormalidades del cordón (corto) o de placenta (menor a 50 cm.)
 Iatrogenia por uso y abuso de oxitóxicos o de prostaglandinas
 Polihidramnios
 Embarazo múltiple
 RPM
 Deficiencia de ácido fólico
 Traumática
 Diabetes
 Tabaquismo, cocaína
 Técnicas invasivas (amniocentesis)

El manteo hace que cordón corto se desprenda

Patogenia.-

Disrupción de vasos residuales

Hematoma retroplacentario

Infiltración miometrial CID

Materno - Fetal
Feto - Materna
Hemorragia
Polisistolia Hipertonía

Hipoxia Intrauterina

*ÚTERO ATIGRADO: útero de COUVELAIRE (infiltración miometrial)

Fisiopatología.-

CONTRACCIONES

HIPERTONÍA

COMPRESIÓN ESPACIO INTERVELLOSO


DESTRUCCIÓN TEJIDO PLACENTARIO

PÉRDIDA DE SUPERFICIE PLACENTARIA

ASFIXIA – DAÑO – MUERTE FETAL
DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA (DPP)

Síntomas y signos.-

 Clínica varía según la magnitud del desprendimiento

o Desde asintomática y diagnóstico post parto
o Hasta cuadro florido como óbito fetal y shock materno
 DU dolorosa
 Hipertonía uterina al tacto
 Apoplejía útero placentaria

Sangrado interno en el 80 % Sangrado externo en el 20 %

 Útero de Couveliere (preeclampsia lo precede)

 Coagulopatía intravascular diseminada
  Dolor por hipersensibilidad uterina
 Ausencia de movimientos y (posteriormente del latido cardiaco fetal)
 Sufrimiento fetal previo al ingreso
 Shock hipovolémico
 Náuseas
 Sed
 Sensación de desmayo

Diagnóstico.-

 LABORATORIAL:
o Hemograma: puede mostrar disminución del hematocrito o la hemoglobina y las plaquetas
o Examen de tiempo de protrombina
o Examen de tiempo parcial de tromboplastina
o Examen de nivel de fibrinógeno
o Ultrasonido abdominal
 EXÁMENES AUXILIARES:
o Ecografía transvaginal

Según el tamaño del coágulo retroplacentario.-

 Leve:  coágulo de unos 30 ml.

 Moderado:  coágulo de 30 a 150 ml.
 Severo:  coagulo de RP mayor a 150 ml.

Tratamiento.-

A. MÉDICO:
1. Hospitalizar, así sea a la sospecha
2. Canalizar con bránula Nº18 (o Nº 16)
3. Valorar el estado fetal (monitoreo)
4. Reposición de líquidos
5. Control de diuresis y albúmina
6. Perfil de coagulación (Hb. Ht.)
7. Todo esto en D.P.P. (desprendimiento prematuro de placenta) ( óbito fetal) en la sospecha
en embarazo menor a 38 semanas con un sangrado muy leve. Antes de confirmar diagnóstico.
B. QUIRÚRGICO
1. Si no se puede solucionar el caso o este se agrava
2. Condiciones cervicales desfavorables
3. Ausencia de trabajo de parto
4. Sufrimiento fetal agudo
C. VAGINAL
1. Estado materno fetal conservado
2. Condiciones cervicales favorables
3. Amniotomía en caso de dilatación avanzada (> 6 cm.)
4. Inducción del trabajo de parto
5. Estimulación del trabajo de parto

Complicaciones.-
 Shock hipovolémico
 Insuficiencia renal aguda
 Síndrome de Sheehan
 Coagulación Intravascular Diseminada
 Metrorragia post parto
 Útero de Couvelaire
 Muerte uterina
 CAPÍTULO 14
ANOMALÍAS DE LAS MEMBRANAS FETOOVULARES

 Polihidramnios
 Oligoamnios
 Rotura prematura de membranas ovulares
 Rotura prematura de membranas ovulares con infección

POLIHIDRAMNIOS O HIDRAMNIOS

 Es un cuadro que se caracteriza por la cantidad exagerada de líquido amniótico (más de 2000 mL.) a
las 20 semanas.
 Normalmente es de 300 y 900 mL.
 Su frecuencia es del 1 %

Factores predisponentes.-

 Factores fetales: embarazo gemelar, malformaciones fetales, hydrops fetalis.

 Factores maternos: toxemia, diabetes.
 Factores ovulares: obstáculos en la circulación feto placentaria por lesiones de la placenta o del cordón.

Signosintomatología.-

 Variable según época de aparición, rapidez de evolución y abundancia

 Menor percepción de movimientos fetales
 Útero muy voluminoso, altura uterina superior a la correspondiente a la edad gestacional
 Grietas (piel en cáscara de naranja) y edemas suprapúbicos
 Útero sobredistendido
 Auscultación fetal difícil, aún con feto vivo

Formas clínicas.-

a) Agudo: de mal pronóstico, se desarrolla entre las 20 y 26 semanas.

b) Crónico: generalmente bien tolerado, se constituye en el último trimestre.

Diagnóstico diferencial.-

 El embarazo múltiple
 La mola hidatiforme
 El quiste de ovario

Tratamiento.-

 En el embarazo: Restricción hídrica, régimen hiposódico y diuréticos.

 En el crónico: profilaxis del parto prematuro.
 En el agudo: además, punción amniótica.
 En el parto: RAM (Rotura Artificial de Membranas, con dilatación > 8 cm. en multigestas > 7 cm. y con
oxitóxicos en grandes unidades aunque haya procidencia) a los 3 a 4 cm.
 En el alumbramiento: infusión IV de oxitocina en dextrosa al 5 % y bolsa de arena para evitar
hemorragias atónicas.
 OLIGOAMNIOS U OLIGOHIDRAMNIOS

 Cuadro caracterizado por presentar una cantidad de líquido amniótico que no excede los 300 mL.
 Se observa en el 4 % de los partos.

Causas.- Si bien no se conoce la causa de este cuadro, está frecuentemente vinculado con anomalías del
aparato renal del feto (agenesia renal, riñones poliquísticos, obliteración ureteral, etc.), RCIU (Restricción del
Crecimiento Intrauterino) y otras anomalías congénitas.

Características.- La altura uterina es menor que la correspondiente a la edad gestacional, los fetos, al nacer,
son de escaso desarrollo, su piel es dura y seca y presentan con mucha frecuencia deformaciones de la
columna vertebral, pie de Bot (Pie Zambo o Pie Equinovaro), etc.

Diagnóstico.-

 Ecografía

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES

Definición.- La rotura prematura de membranas (RPM = una hora antes del parto) es la rotura de las
membranas corioalantoideas antes de iniciado el trabajo de parto, cualquiera que sea la edad gestacional.

Causas.-

 La RPM en la mayoría es espontánea y de causa desconocida

 Las infecciones locales como las vulvovaginitis
 Iatrogénica cuando se trata de inducir el parto
 Gestación múltiple
 Mala presentación fetal
 Corioamnionitis
Otros factores de riesgo son:
o Cirugía del cuello uterino
o Antecedentes de RPM en gestación anterior
o Polihidramnios.
o Malformaciones congénitas fetales, en especial la anencefalia

Diagnóstico.-

 MANIFESTACIONES INICIALES:
o Secreción vaginal acuosa
 SIGNOS Y SINTOMAS:
o Chorro súbito o pérdidas intermitentes de líquido
o Presencia de líquido en el introito
o Ausencia de contracciones por una hora

Diagnóstico diferencial.-

 La emisión involuntaria de orina

 El flujo vaginal abundante
  La rotura alta de las membranas
 El saco ovular doble (bolsa amniocorial)

Estos dos últimos contribuyen a los resultados falsos positivos.

Manejo general.-

 Confirme la exactitud de la edad gestacional calculada, si fuera posible.

 Use un espéculo sometido a desinfección de alto nivel para evaluar la secreción vaginal (cantidad,
color, olor) y excluir la incontinencia urinaria.

Si las hay disponibles, realice las pruebas siguientes .-

o La prueba de nitracina, se basa en el hecho de que las secreciones vaginales y la orina son ácidas,
mientras que el líquido amniótico es alcalino.
 Papel de nitracina. El cambio del amarillo al azul indica alcalinidad (presencia de líquido
amniótico).
 La sangre y algunas infecciones vaginales dan resultados positivos falsos.
o Para la prueba del helecho, extienda un poco de líquido en un portaobjetos y déjelo secar,
examínelo con un microscopio.
 El líquido amniótico se cristaliza y puede formar el dibujo de una hoja de helecho
 Los resultados negativos falsos son frecuentes.

Conducta.-

 Hospitalización
 Realizar una cuidadosa anamnesis interrogando sobre la salida de líquido por la vagina, o por
sensación de humedad en los genitales, color, cantidad, frecuencia, fecha y hora exacta.
 Interrogar sobre la ocurrencia de fiebre.
 Hacer un cálculo cuidadoso de la edad gestacional
 Verificar la vitalidad fetal
 Confirmar la rotura prematura de membranas mediante especuloscopía, que permite observar la
presencia de líquido amniótico, si el cuello esta dilatado y si hay prolapso de cordón.
 No hacer tacto vaginal ni rectal.
 Toma de muestra para cultivo y antibiograma (a partir de las 12 horas de rotura con o sin trabajo de
parto).

Edad gestacional Menos de 36 Semanas

 Menos de 27 semanas
o Proteger a la madre de la infección
o No utilizar Ritodrine para suprimir las contracciones uterinas (es uteroinhibidor; ahora
Nifedipino)
o Reposo en cama
o Conducta expectante (si dentro de las 48 horas no se produce el parto, o hay signos de
infección, realizar una inductoconducción)
o Amoxicilina 1 g. VO c / 8 horas
 Entre 27 y 35 semanas
o Se mantiene la conducta expectante mientras no hayan signos de infección.
o Reposo relativo
 o Amoxicilina 1 g. VO c / 8 horas
o Hacer test de Clements para averiguar maduración pulmonar (mediante amnioscopia, pero se
puede causar iaotrgenia) / (se requiere mínimo 4 cm. de dilatación para ruptura)

Conducta posterior a tomar

 Con inmadurez pulmonar:

o Betametasona (12 mg. IM c / 24 h. por 2 días, refuerzo de 2 mg. a la semana)
o Esperar 48 horas e inducir el parto.
 Con maduración pulmonar positiva:
o Inducir el parto.
 Cuando la gestación es de más de 36 semanas:
o Verificar la presentación, variedad de posición y situación.
o Inductoconducción del parto, a partir de 6 horas de la RPM.
o Antibioticoterapia (Amoxicilina 1 g. VO c / 8 horas).
o Si la inducción fracasa o hay signos de sufrimiento fetal, está indicada la cesárea.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CON INFECCIÓN

Definición.-

 Se refiere a la presencia de infección uterina.

 Es un cuadro clínico grave, especialmente después de las 27 semanas de gestación.
 Antes de las 27 semanas, con feto no viable se puede considerar el caso como aborto séptico.

Factores predisponentes.-

a) Deficiencia de la actividad antimicrobiana del líquido amniótico

b) Aumento del pH vaginal
c) Ausencia del moco cervical
d) Coito
e) Otros

Fisiopatología.-

 Generalmente se produce por vía ascendente, también puede ser hematógena, o por las trompas de
Falopio, o por punción trasparietoabdominal.
 Pueden desencadenarse contracciones en útero, las bacterias tienen fosfolipasa A2, que favorece la
producción de prostaglandinas.

Etiología.-

 Gérmenes aerobios y anaerobios; el más frecuente es Escherichia coli.

Clínica.-

 Pérdida de líquido amniótico turbio, purulento, o de mal olor

 Compromiso del estado general
 Temperatura axilar y rectal mayor a 37,5 °C
 Taquicardia materna
 Taquicardia fetal mayor a 160 latidos por minuto
  Dolor uterino

Conducta.-

 Terminación del embarazo en un plazo no mayor a 8 horas, mejor si es vía vaginal. [porque por
cesárea (histerectomía) es de más alto reiesgo).
 Antibioticoterapia: Hacer un cultivo y antibiograma y utilizar los antibióticos más sensibles.
 Hidratación parenteral. (con solución cristaloide, no glucosada)

 ESQUEMA UNO:
o Amoxicilina 1 gr. EV c / 8 horas 7 – 10 días, añadiendo
o Gentamicina 5 (240?) mgs / kg peso corporal EV (no?)c / 24 horas 7 – 10 días
(Amoxicilina 1 gr. c / 8 horas + Gentamicina 80 mg. c / 8 horas)
 ESQUEMA DOS: NO los 4 en 1, se puede combinar
o Metronidazol 500 mgs. EV perfundido en 15 minutos, continuando a goteo lento la
misma cantidad cada 6 horas. c / 8 horas y a los 15 minutos:
o Cefotaxima 1 a 2 gramos EV c / 8 horas (6 horas)
o Penicilina cristalina 5.000.000 a 10.000.000 UI EV c / 4 – 6 hrs. 7 – 10 días.
o Gentamicina 80 mgs. EV c / 8 horas o
Amikacina 500 mgs. c / 8 horas 7 – 10 días. (en resist)
 ESQUEMA TRES:
o Clindamicina 300 a 400 mgs. EV c / 6 horas
o Gentamicina 80 mgs. EV c / 8 horas
 ESQUEMA GENERAL:
o Cesárea, exclusivamente si la indicación es absoluta (transversa, procidencia de cordón, otras).
Tubo de drenaje abdominal.
o Considerar el uso de antimicóticos en algunos casos de falta de respuesta al tratamiento de los
esquemas anteriores.
o Utilizar aminoglucósidos solo si existe una buena función renal.

NOTA: Al segundo o tercer día de evolución favorable, los antibióticos pueden ser administrados por vía
intramuscular o vía oral.

Maniobras de RPM:

Maniobra de Valsalva.- Hacer pujar y verificar salida de líquido (hacer toser?)

Maniobra de Tarnier.- Rechazar la presentación y sale líquido amniótico.

La muestra de LA debe ser de fondo de saco posterior, no del cuello.

ABORTO SÉPTICO por espéculo mal esterilizado o tacto con un mismo guante (descontaminar con
hipoclorito de Na o formol)

AMNIONITIS Y MIOMETRITIS son con feto

EN RPM NO se utilizan uteroinhibidores para que parto se pueda producir.

En obstetricia la temperatura se toma sublingual y rectal

TERBOSIL FORTE tiene 1’200.00 de PEN-SOD

CAPÍTULO 15
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Definición.-

A todo incremento de la presión arterial que se inicia después de las 20 semanas, durante el parto o
el puerperio que puede acompañarse además de proteinuria y edema.
 Se considera hipertensa a toda mujer cuya presión arterial sistólica se incrementa más de 30 mmHg. y
15 mmHg. la presión diastólica, sobre la presión basal (antes de embarazo o antes de 20 semanas) de
la gestante.
 Cuando se desconoce la presión previa al embarazo se asume como hipertensa a toda gestante con
presión arterial igual o mayor a 140 / 90 mmHg.

Clasificación de los trastornos hipertensivos en el embarazo .-

1. Preeclampsia: TAD: mayor o = 90 mmHg.

TAS: mayor o = 140 mmHg.
Proteinuria: mayor a 300 mg. en 24 horas
Convulsiones = eclampsia
2. Hipertensión arterial crónica
3. Hipertensión arterial crónica más preeclampsia
4. Hipertensión gestacional.

(Leve: PAD menor de 110 mmHg., PAS menor de 170 mmHg. más albuminuria menor de 1 g. en 24 horas)

Clasificación.-

 PREECLAMPSIA (Para leve se maneja valores menores de 170 / 110, igual que moderada?)
o Moderada. Presión arterial igual o mayor a 140 / 90 mmHg.
o Severo. Presión arterial igual o mayor a 160 / 110 mmHg.
 ECLAMPSIA
o Toda preeclampsia a la que se suma una o más convulsiones.

Factores de riesgo.-

 Gestantes adolescentes, primigestas, multigestas, añosas.

 Las embarazadas con anemia moderada o severa.
 Gestantes con antecedentes familiares de HIE.
 Embarazo gemelar
 Inserción social desfavorable
 Hipertensas crónicas
 Diabetes
La hipertensión es la respuesta al espasmo arterial precapilar generalizado de la toxemia y al aumento que
éste produce en la resistencia vascular periférica.

 PREECLAMPSIA MODERADA

Sintomatología.-

o Presión arterial igual o mayor a 140 / 90 mmHg. (nacional)

o Edema en miembros inferiores, manos y cara.
o Proteinuria 0,5 a 2,9 gr. o más en orina de 24 horas. (no se llega a esos valores, es suficiente
presencia de proteínas en orina)

¿Qué preguntar?

F ¿Sabe cuál era su presión arterial antes de embarazarse?

F ¿Tuvo hipertensión en los anteriores embarazos?
F ¿Alguien de su familia tuvo o tiene presión alta y/o convulsiones?

Conducta.-

 Reposo en decúbito lateral (es la medida más importante)

 Dieta corriente o hiperproteíca
 Hemograma o hematocrito
 Examen de orina
 Proteinuria
 Control semanal por consultorio externo
 Si la presión arterial disminuye o se mantiene estable, continuar el embarazo hasta el término, pero
con seguimiento riguroso de la vitalidad y crecimiento fetales.

 PREECLAMPSIA MODERADA:

PM  MENOS DE 37 SEMANAS DE GESTACIÓN

o Si los signos se mantienen invariables o se normalizan, haga seguimiento dos veces por semana como
paciente ambulatoria.
o Monitoreo de la presión arterial, la orina (presencia de proteinuria), los reflejos y el estado del feto.
o Oriente a la mujer y a su familia acerca de las señales de peligro que indican preeclampsia grave y
eclampsia.
o Indicar a la mujer a que amplíe los periodos de descanso.
o Indicar a la mujer a que siga un régimen alimentario normal.
o No administre anticonvulsivantes, antihipertensivos, sedantes ni tranquilizantes.

Si el seguimiento como paciente ambulatoria no es posible.-

 Ingrese a la paciente en el hospital.

 Proporciones un régimen alimentario normal.
 Monitoree la presión arterial y la presencia de proteinuria (diariamente).
 No administre anticonvulsivantes, antihipertensivos, sedantes ni tranquilizantes, a menos que aumente
la presión arterial o el nivel proteico urinario.
  No administre diuréticos, la única indicación de uso es la preeclampsia con edema pulmonar o la
insuficiencia cardiaca congestiva.

Si la presión diastólica disminuye a niveles normales o su estado permanece estable.-

Envíe a la mujer a su casa:

 Recomiéndele que descanse y que esté atenta a la aparición de edemas significativos o de los síntomas
de la preeclampsia grave.
 Véala dos veces por semana para monitorear su presión arterial, orina (presencia de proteinuria) y el
estado del feto, y para evaluar los signos y síntomas de una preeclampsia grave.
 Si la presión diastólica sube nuevamente, vuelva a hospitalizarla.
 Si aumenta el nivel proteico urinario, maneje como preeclampsia grave.

NOTA: Los signos y síntomas de la preeclampsia no desaparecen por completo sino hasta después del término
del embarazo.

PM  MÁS DE 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACIÓN

Si hay signos de compromiso fetal:

 (Oligohidramnios, restricción del crecimiento fetal): evalúe el cuello uterino y acelere parto.
o Si el cuello uterino es favorable (blando, delgado, parcialmente dilatado), induzca el trabajo de
parto utilizando oxitocina.
o Si el cuello uterino es desfavorable (firme, grueso, cerrado), madure el cuello uterino utilizando
prostaglandinas o realice una cesárea.

 PREECLAMPSIA SEVERA

Sintomatología.-

o Presión arterial igual o mayor a 160 / 110 mmHg.

o Cefalea, trastornos auditivos, visuales, hiperreflexia, dolor a nivel epigástrico.
o Proteinuria 3 gr o más en orina de 24 horas.
o Edema en miembros inferiores, manos y cara.

¿Qué preguntar?

F ¿Sabe cuál era su presión arterial antes del embarazarse?

F ¿Cuándo comenzó a hincharse?
F ¿Tiene dolor de cabeza?
F ¿Ve puntos brillantes o borrosos?
F ¿Siente dolor en la boca del estómago?, ¿desde cuándo?
F ¿Tuvo hipertensión en los anteriores embarazos?
F ¿Alguien de su familia tuvo o tiene presión alta y/o convulsiones?

Conducta.-

 Hospitalización ( habitación con poca luz y sin ruido)

 Dieta hiperproteíca
 Reposo absoluto en decúbito lateral (izquierdo)
 Control de peso corporal diario en ropa interior
  Cuantificar diuresis horaria (mínimo 100 ml / 4 horas)
 Medir la presión arterial con la embrazada en posición sentada cada hora.
 Control del latido cardiaco fetal cada seis horas
 Control de la actividad uterina cada seis horas
 Determinar la madurez pulmonar fetal de la semana 28 a 35. Si el feto está maduro, interrumpir el
embarazo (parto normal, inducción o si el caso determina: cesárea).
 En gestaciones menores a las 36 semanas es deseable lograr la madurez pulmonar fetal, en la medida
que la madre no sufra deterioro de su salud ni se comprometa su sobrevida.
 Amnioscopia diaria
 Hemograma o hematocrito
 Examen de orina, proteinuria, ácido úrico, nitrógeno ureico, creatinina
 Recuento de plaquetas (< 150.000)
 Transaminasas (elevadas) > Síndrome de Hellp
 Deshidrogenasa láctica (elevada)
 Hospitalización
 Administrar para prevenir convulsiones:
o Sulfato de magnesio 4 g. IV lento (4 [15] minutos), luego continuar con
o Dextrosa al 5 %, 1000 cc. más Sulfato de magnesio 10 g. 1g/hora (32 [33] gotas
por minuto) (entra 1 gramo por hora)
 Valoración horaria de reflejos osteotendinosos
o En caso que se constate depresión de la placa motora (disminución acentuada de reflejos
osteotendinosos, frecuencia respiratoria de 12 por minuto o menos) administrar Gluconato de
Calcio, una ampolla IV como antídoto.

Tratamiento.-

PRIMER ESQUEMA CONTRA LA HIPERTENSIÓN:

Administrar Nifedipino 10 mg.

 Si la presión diastólica se eleva por encima de 110 mmHg. hasta después de transcurridos 30 minutos,
se repite la dosis (máximo 3 dosis). No se debe permitir que la presión arterial baje más de 30 mmHg.
 Luego que se ha conseguido bajar la presión arterial: administrar Nifedipino 20 mg. VO c / 12 horas
(de acuerdo a respuesta)

NIFEDIPINO.- Bloqueador de los canales de calcio, su efecto se observa a los 10 minutos, tiene un efecto
diurético, también produce vasodilatación en las arterias uterinas, vasos umbilicales y cerebrales del feto
mejorando la irrigación al producto y a la unidad fetoplacentaria.

TAD: mayor a 100 mmHg. de 10 a 20 mg. vía oral cada 4 a 6 horas sin pasar 180 mg. en 24 horas.

SEGUNDO ESQUEMA CONTRA LA HIPERTENSIÓN:

Hidralazina 5 mg.

 IV lento, controlando la PA cada 5 minutos

 Valorar a los 20 min, volviendo a administrar el fármaco si no hubiera respuesta, aumentar la dosis a
10 mg. y luego a 15 mg.

Tratamiento de sostén:
  Administrar Hidralazina 40 mg. (dos ampollas) en 500 ml. de dextrosa al 5 %, de 6 a 12 mg. por hora
o de acuerdo a respuesta.
 Una vez controlada la hipertensión, administrar por vía oral:
o Hidralazina 25 a 50 mg cada 6 horas, que puede asociarse a Propanolol 20 a 40 mg. TID
(tres veces al día) si hubiera taquicardia.

HIDRALAZINA.- Es vasodilatador arteriolar directa, se administra hasta que PAD se encuentra por debajo de
100 mmHg.

Efectos secundarios: bochornos, cefalea, palpitaciones. También se ha reportado trombocitopenia neonatal.

TERCER ESQUEMA CONTRA LA HIPERTENSIÓN:

Metildopa 500 mg.

 VO cada 6 horas y luego ajustar la dosis a la respuesta (no admitir que la presión diastólica baje más
del 30 %)
 Lograr madurez del pulmón fetal.
 Si los signos de inminencia de eclampsia (cefalea, trastornos visuales y/o auditivos; dolor en la región
epigástrica) no remiten en 2 horas, interrumpir el embarazo (inducción o cesárea).

 ECLAMPSIA.

Sintomatología.-

 Hipertensión
 Convulsiones con pérdida de la conciencia (o sin)
 Proteinuria 3 gr. o más en orina de 24 horas
 Edema en miembros inferiores manos y cara.

¿Qué preguntar? A los familiares o parientes

F ¿Cuántas veces y desde cuándo comenzó a convulsionar?

F ¿Ha tenido convulsiones sin estar embrazada?

Conducta.-

 Hospitalización
 NPO
 Reposo absoluto
 Colocar cánula de Mayo y aspirar las secreciones
 Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas
 Cuantificar la diuresis horaria por sonda vesical permanente
 Medir la presión arterial cada 15 minutos durante las primeras horas y luego cada 30 minutos hasta
estabilizar la presión arterial.
 Control de latido cardiaco fetal cada 30 minutos
 Control de la actividad uterina cada 30 minutos
 Hemograma o hematocrito
 Examen de orina: proteinuria, ácido úrico, nitrógeno ureico, creatinina
 Recuento de plaquetas (< 150.000)
  Transaminasas (elevadas) > Síndrome de Hellp
 Deshidrogenasa láctica (elevada)
 Determinar la madurez pulmonar fetal de la semana 28 a la 35
 Interrumpir el embarazo cualquiera sea la edad fetal gestacional (parto normal, inducción o cesárea)
 Administrar Sulfato de magnesio 4 g. IV lento (4 minutos), luego continuar con dextrosa al 5 %,
1000 cc. más sulfato de magnesio 10 g. 1 g / hora (32 gotas por minuto).
 Se debe continuar administrando el Sulfato magnesio hasta 24 horas después del parto o la cesárea.
 Valoración horaria de reflejos osteotendinosos
 Si hay convulsiones, con o sin la administración de Sulfato de magnesio, administrar Diazepan 10 mg.
IV, o en el músculo deltoides. Se puede repetir la dosis hasta un máximo de 30 mg. en 4 horas.

Primer esquema: Hidralazina 5 mg.

Segundo esquema: Nifedipino 10 – 20 mg.

PARTO.-

 El parto debe tener lugar tan pronto se haya estabilizado el estado de la mujer, independientemente de
la edad gestacional.
 En la preeclampsia grave, el parto debe producirse dentro de las 24 horas que siguen a la aparición de
los síntomas.
 En la eclampsia, el parto debe producirse dentro de las 12 horas que siguen a la aparición de la
convulsiones.
 Intente parto vaginal:
o Si el cuello uterino es desfavorable (firme grueso cerrado), madure el cuello uterino utilizando
misoprostol.

Diagnóstico diferencial.-

 Hipertensión crónica
 Hipertensión transitoria
 Enfermedad renal crónica
 Glomerulonefritis aguda o crónica
 Coartación de la aorta
 Enfermedad de Cushing
 Lupus eritematoso sistémico
 Poliarteritis nudosa
 Obesidad

Objetivos del tratamiento.-

 Prevenir o controlar las convulsiones.

 Asegurar la supervivencia materna.
 Obtener un recién nacido vivo en mejores condiciones.

PA alta por debajo de las 20 semanas es Hipertensión Arterial Crónica, NO es del embarazo.

Señales de peligro: acufenos, fosfenos, cefalea, dolor en hipocondrio derecho y visión borrosa

BISHOP mayor a 7 dice que la conducción va a ir  50 ug. de misoprostol c / 4 horas

CU desfavorable es posterior por eso no se opta por vía vaginal.

NIFEDIPINO se usa en amenaza de parto prematuro

CAPÍTULO 16
ACCIDENTES DEL PARTO

I. DESGARRO DEL CUELLO DEL ÚTERO

II. DESGARRO VAGINAL
III. DESGARRO VULVOPERINEALES
IV. ROTURA DEL ÚTERO
V. HEMATOMAS PARAGENITALES

DESGARRO DEL CUELLO DEL ÚTERO

DESGARRO ESPONTÁNEO

 A causa de pujos prematuros en partos espontáneos.

 Pasaje de la cabeza fetal por un cuello no dilatado totalmente.
 Son desgarros no más de 1,5 cm. poco sangrantes. No necesitan tratamiento.
Catgut simple o cromado Nº1, aproximar por si acaso porque al orinar les duele

DESGARRO ARTIFICIAL

 Por intervenciones, maniobras empleadas (maniobra de Kristeller, dilataciones manuales o maniobra de

Rizzoli, dilatación de cuello de manera forzada o uso de Misoprostol de manera inadecuada), partos
precipitados, fetos voluminosos, etc.
 Miden más de 2 cm. a partir del borde externo del cuello, son bilaterales.
 Son muy sangrantes debido al desgarro de la rama cervical de la uterina.

Síntomas.-

 Útero bien retraído, se observa una hemorragia roja (rutilante, cuando es en cavidad es oscura) y
continua.
 Es obligación, entonces, hacer la revisión del cuello con valvas o espéculos.

Complicaciones.-

 Hemorragia grave e infección en el puerperio.

Profilaxis.-

 NO permitir pujar a las parturientas antes de que el cuello se haya dilatado por completo, en las
presentaciones pelvianas, ni hacer una aplicación de fórceps.

Tratamiento.-

 Sutura inmediata del desgarro.

 Sutura circular de la rama desgarrada de la arteria uterina.
Pueden ser puntos sueltos, o puntos en X, o puntos simples; colocar a 1 cm. por encima del ángulo porque los
vasos se retraen y así se evita un hematoma

[Imagen abajo izquierda]: Desgarro del cuello uterino hecho visible al descender el cuello fuera de la vulva.
Pinza de Pozzi – Palmer?

[Imagen arriba]: Sutura de un desgarro del cuello uterino.

DESGARRO VAGINAL
Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar sólo a la mucosa y
a todos los planos de la vagina y aún los órganos vecinos (vejiga, recto).

Causas.-

 Por partos forzados.

 Rotaciones intravaginales del fórceps.
 Dilataciones violentas de vaginas fibrosas, mal irrigadas o con cicatrices de partos anteriores.
 Partos de fetos voluminosos o cuando la cabeza se desprende con diámetros mayores a los normales.

Hay cuatro grados de desgarros que pueden ocurrir durante el parto:

GRADO I. Involucran la mucosa vaginal y el tejido conectivo.

GRADO II. Involucran la mucosa vaginal, el tejido conectivo y los músculos subyacentes.
GRADO III. Involucran la sección longitudinal completa del esfínter anal.
GRADO IV. Involucran la mucosa rectal.

Diagnóstico.-

 El tacto comprueba una hendidura abierta en las paredes vaginales, sangrantes.

 Desde afuera el desgarro no se aprecia si el periné está intacto.
 Se completa el examen con sondeo vesical y tacto rectal.

Complicaciones.-

 Inflamaciones agudas o crónicas del tejido conjuntivo pelviano.

 Fistulas perineales.
 Fistulas rectales o vesicales.

Tratamiento.-

 Se sutura todo el espesor de la herida; según su profundidad.

 Si la vejiga está afectada, es de rigor la colocación de una sonda permanente. (mínimo 7 días)
 La mayoría de los desgarros de primer grado se cierran espontáneamente sin suturas.

DESGARROS VULVOPERINEALES

De acuerdo al grado de extensión.-

GRADO I. Cuando afectan únicamente a la piel.

GRADO II. Cuando afectan a la musculatura perineal.
GRADO III. Cuando incluyen al esfínter externo del ano.
GRADO IV. Tomada la pared del recto.

El primero y segundo grados son denominados incompletos, el tercero y cuarto son completos.

Etiopatogenia.- Producido por la sobredistensión mecánica del periné, sometido a presiones ejercidas:

 Por la cabeza u hombros fetales.

 Por instrumentos o manos del obstetra.
 Por tejidos fibrosos en las primíparas añosas.
 Por cicatrices anteriores que no se dejan distender.
 Por edema.
  Por hipoplasia.
 Por periné alto de la pelvis en retroversión.
 Por pelvis estrechas con ángulo púbico muy agudo
 Por variedades occipitosacras.

Pronóstico.-

 Es bueno para los de primero y segundo grado.

 Es reservado en los de tercero y cuarto, por las complicaciones sépticas que muchas veces hacen
fracasar la sutura.

Tratamiento.-

 Sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no está aún contaminada. Es conveniente
revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné.

La revisión debe ser de arriba abajo.

[Imagen izquierda]: Sutura de la piel en los desgarros perineales de primero y segundo grado.

[Imagen derecha]: Desgarro perineal. El portaagujas, va a colocar el punto inferior que inicia la sutura
perineal. Arriba se ha suturado la vagina y la aguja no solo toma a ésta sino también a los músculos del periné

ROTURA DEL ÚTERO

Es toda solución de continuidad, del segmento o cuerpo del útero, cuya profundidad compromete parcial o
totalmente el espesor de la pared uterina

Clasificación.-

1. Por su causa:
a. Espontánea: Ocurre durante el embarazo o en el trabajo de parto normal, como consecuencia
de una cicatriz uterina, y/o por anomalías de la situación del feto.
 b. Traumática. Resulta de la aplicación de recursos médicos quirúrgicos (oxitocina, versión, parto
pélvico, fórceps, etc.) (o misoprostol)
2. Por su profundidad:
a. Completa: Comprende todo el espesor del útero e incluye el peritoneo visceral.
b. Incompleta: Interesa todas las capas del útero, pero respeta la serosa.
3. Por su extensión:
a. Total: Solución de continuidad, segmento corporal.
b. Parcial: Solución de continuidad segmentaria o corporal.

También se habla de rotura simple cuando afecta la pared uterina y complicada si abarca los vasos sanguíneos
uterinos.

Diagnostico.-

 La rotura uterina se presenta con mayor frecuencia durante el trabajo de parto.

 Los signos de inminencia de rotura uterina son:
o Dolor localizado en abdomen inferior (segmentario)
o Anillo de Bandl palpable cerca del ombligo (en reloj de arena, zona de contracción de
musculatura uterina en segmento inferior de útero)
o Ligamentos redondos tensos y palpables en las fosas iliacas
o Edema de cérvix
o Pérdida hemática genital grave
o Desaparición de las contracciones del útero
o Dolor en hemiabdomen bajo, persistente
o Anillo de retracción patológico (anillo de Bandl)
o Hemorragia vaginal no explicable por otras causas
o Aumento de la frecuencia del pulso o descenso de la tensión arterial no explicable por otras
causas
o Aparición de sangre en la orina
o Palpación de partes fetales muy superficiales en el abdomen
o Palpación de útero con “masa” lateral
o Para facilitar el diagnóstico oportuno de la ruptura uterina debe practicarse revisión manual de
la cavidad uterina al terminar el parto, en casos de parto vaginal con cesárea previa.

Conducta.-

1. Mejorar las condiciones de la paciente antes de iniciar los procedimientos quirúrgicos que el caso
requiera (restitución de sangre, plasma, suero, oxígeno, etc.)
2. El tratamiento de la rotura uterina debe ser quirúrgico y se efectuara de inmediato histerectomía.
 En caso de mujer joven y sin hijos, considerar la posibilidad de conservar el útero, a base de la
profundidad y extensión la rotura.
 Ante grandes hematomas retroperitoneales o sangrado ligar las arterias hipogástricas.

Complicaciones.-

 Shock
 Trastornos de la coagulación
 Compromiso de la vejiga y uréteres
  Hematomas retroperitoneales o intraligamentarios

HEMATOMAS PARAGENITALES

Son derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o
perivulvar, sin rotura, por lo menos al comienzo de los planos superficiales.

[Imagen]: Violácea, sensible, paciente no puede caminar. Colección hemática consume a tejidos vecinos. La
episiotomía se puede hacer también bilateral cuando el canal del parto es corto, con tal de evitar desgarros.
Se causa por no poner punto donde debe ser.

Clasificación.- Colecciones hemáticas:

 Supraaponeuróticas; situadas por arriba del diafragma pelviano accesorio y del elevador (parametrio y
ligamento ancho). (más complicado)
 Infraaponeuróticas; situadas por debajo (paracolpio, vulva y periné).

Causas favorecedoras.- Pueden ser múltiples:

o La primiparidad
o Trabajo de parto largo y laborioso y el volumen exagerado de la cabeza

Sintomatología.-

 Sensación de cuerpo extraño

 Ardor en la región vulvoperineal
 Dolor irradiado al muslo
 Si el hematoma asienta en la vagina, dificultad en la micción, defecación y hasta retención de loquios
 Asienta en un labio, se comprueba la existencia de un tumor ovoideo y tenso
 A la palpación, impresión de empastamiento
 Síntomas de anemia aguda.

Tratamiento.-

 Depende de la evolución
 Si el hematoma está cerrado, se impone una conducta expectante durante 24 a 48 horas, aguardando
que la hemorragia se detenga
 Se colocará una bolsa con hielo in situ y se administrarán antibióticos (en bolsa nylon y envolver en
paño para que no queme de 20 a 30 minutos cada 4 horas y no frenar?)
  Pasado este periodo, se practicará una incisión paralela a la hendidura vulvar (incisión entre zona de
transición: oscura y rosada o piel y mucosa unos 2 a 3 cm y orientado de arriba abajo o viceversa, sale
coágulos, H2O2, povidona y limpiar bien, comprimir con gasa y apósitos sin cerrar meato urinario por
media o una hora y si no sale nada entonces curar al día siguiente ?; si es muy grande se requiere
anestesia raquídea)
 Luego evacuar los coágulos, taponar y suturar
 Indicar reposo (Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, si no cambiar si no hay cambios en 72 horas; y
analgésicos)

¿Mejor son valvas?, American School  canal de parto amplio

CAPÍTULO 17
EMBARAZO MÚLTIPLE

Conceptos.-

 Embarazo múltiple.- Es el desarrollo simultaneo de tres o más fetos.

Los siguientes son los algunos de los nombres que han sido incluidos en esta categoría:
o Mellizos  2 fetos
o Trillizos  3 fetos
o Cuatrillizos  4 fetos
o Quintillizos  5 fetos
o Sextillizos  6 fetos
o Septillizos  7 fetos
 Embarazo gemelar.- Gestación de dos fetos al mismo tiempo.

Frecuencia.- LEY DE HELLIN

F Uno de cada 80 – 120 nacimientos único o gemelar doble (mellizos) 1 x 80

F Uno de cada 8.000 es gemelar triple 1 x 802
F Uno de cada 1.000.000 es gemelar cuádruples 1 x 803
F Uno por cada 40.960.000 son quíntuples 1 x 804

Factores.- Los factores naturales incluyen los siguientes:

 Herencia – Multiparidad familiar.

 Edad – Mujeres más de 30 años son más propensas.
 Alta paridad – Uno o más embarazos anteriores.
 Raza – Las mujeres afroamericanas tienden más a tener mellizos, las asiáticas y las indias tienes los
índices más bajos.
 Drogas – Citrato de clomifeno (inductor de ovulación: ZIMAQUIN), ACO.

Etiologia.- Existe dos tipos fundamentales de embarazo doble:

1. Bivitelino (bicorial o bicigótico) (mellizos)

2. Univitelino (monocorial o monocigótico)

1). Etiología del embarazo Bivitelino.- Aquí son fertilizados 2 óvulos diferentes del mismo ciclo, por 2
espermatozoides.
Los 2 óvulos que se liberan pueden pertenecer a uno o dos folículos y a uno o los dos ovarios, por lo que
biológicamente no pueden ser considerados gemelos.

 Impregnación.- Es cuando se engendran en una única relación sexual.

 Superimpregnación.- Es cuando la fecundación se produce en dos relaciones sexuales diferentes.
Existen dos variedades:
o Superfecundación.- Cuando los óvulos pertenecen al mismo ciclo menstrual.
o Superfetación.- Cuando los óvulos pertenecen a distintos ciclos menstruales.

2). Etiología de embarazo Univitelino.- Se admite que la causa es la separación o bipartición temprana
del acúmulo embrionario en dos partes iguales en cada una de las cuales se desarrollará un embrión. Este tipo
de división ofrece tres variedades según el momento de su realización:

1. Bicoriónico - biamniótico.- Bipartición precoz antes de la formación de la envoltura trofoblástica en

la etapa biblastomérica, es decir antes de la diferenciación en embrión y trofoblasto.
2. Monocorial - biamniótico.- Bipartición después de la formación de la envoltura trofoblástica
presentando dos cavidades separadas por las membranas amnióticas. Ocurre en el estadio del
blastocisto luego de la separación del embrión y trofoblasto pero antes de la diferenciación del amnios.
3. Monocorial - monomnióticaa .-Bipartición en la etapa tardía, después de la diferenciación del
amnios, lo que da lugar al tipo monocorial, una sola cavidad amniótica que contiene a ambos fetos.

EMBARAZO GEMELAR (Bicigótico).-

Los llamados comúnmente “MELLIZOS”, que tienen el parecido habitual entre dos hermanos y pueden ser de
distinto sexo. Son dos óvulos del mismo ciclo que son fecundados por dos espermatozoides, resultando dos
embarazos simultáneos, pero con su propia placenta, son los más frecuentes (70 %).

EMBARAZO GEMELAR (Monocigóticos).-

Un óvulo fecundado por un espermatozoide (1 huevo) se divide en dos o más células que continúan
independientemente su desarrollo dando como resultado dos o más embriones, que tienen características
físicas emocionales, y sexo idéntico ya que comparten la misma carga genética.
Posición de los fetos en el embarazo gemelar.-

Clasificación según el sitio de unión anatómica fetal.- Existen dos tipos de gemelos: simétricos y
asimétricos.

SIMÉTRICOS:

 Toracópagos.- Unidos por el tórax (la mayoría)

  Pipópagos.- Unidos por las nalgas
 Craneópagos.- Unidos por el cráneo

ASIMÉTRICOS:

 Epignatos.- Unidos por la quijada

 Teratópagos.- Unidos por la aleta del tórax
 Pigópagos.- Unidos por la región lumbosacra
 Prosopotoracópagos.- Fusión de tórax y de las superficies laterales de la cabeza

Complicaciones del embarazo monocigótico y bicigótico.-

MONOCIGÓTICO:

1. Síndrome de transfusión feto-fetal:

 Gemelo transfusor o donante
 Gemelo transfundido o receptor
2. Gemelo Acárdico

BICIGÓTICO:

1. Complicaciones maternas:
 Parto prematuro
 Síndrome hipertensivo (la mayoría)
 Anemia materna.
2. Complicaciones perinatales:
 Crecimiento fetal discordante
 Síndrome de transfusión feto-fetal
 Muerte de uno de los gemelos

Complicaciones de embarazo gemelar.-

o Aborto 24 %
o Prematurez 50 %
o RCIU 25 %
o Hipertensión arterial 35 %
o Anemia 30 %
o RPM 30 %
o Otros 5 % como: metrorragia, útero con feto muerto y malformaciones congénitas

Mortalidad perinatal:

a) Mortalidad neonatal 51 / 1.000 nv.

b) Mortalidad fetal 28 / 100.000 nv.
c) Biamniótico – bicorial
d) Biamniótico – monocorial 25 %
e) Monoamniotico – monocorial 50 %

Diagnóstico de embarazo múltiple.- Se debe considerar que el diagnostico precoz mejora el pronóstico:

1. Anamnesis:
 Raza, paridad, antecedentes familiares de embarazos múltiples, uso de ACO, tratamiento de
infertilidad.
 Síntomas nuerovegetativos intensos y duraderos.
2. Examen obstétrico:
 Altura uterina mayor a la correspondiente por amenorrea.
 Palpación de 2 polos cefálicos.
 Auscultación simultánea de 2 o más focos de auscultación de LCF con una diferencia de 10
latidos por minuto.
3. Exámenes complementarios:
 Ecografía: Prácticamente no tiene falsos positivos, permite el diagnóstico precoz.
 RX abdomen simple: A partir del 6º mes es un recurso que se puede utilizar en el caso de no
existir el recurso ecografía.
 Monitorización con registro: Permite detectar el registro simultáneo de 2 o más focos.
 Métodos inespecíficos: Gonadotrofinas, lactógeno placentario, alfa fetoproteínas, estriol.
 Otros:
 Polihidramnios
 Auscultación de 2 focos de LCF
 Edema y palidez
 Electrocardiografía
 HCG
 Hematocrito

 Crecimiento fetal discordante.-

Causas:

 Masa placentaria desigual, anormalidades en cordón umbilical, síndrome de transfusión feto-fetal,

gemelo acárdico.

Clasificación de fetos discordantes:

 Grado I  discordancia del peso que varía entre un 15 – 25 %

 Grado II  diferencia del peso mayora 25 %

Muerte de un gemelo:

o 3 – 4 % de todos los gemelos

o 88 % ocurre en gemelos monocigóticos
o No tiene efecto sobre el otro, si son bicoriónicos
o Mortalidad del gemelo sobreviviente de 25 %, presentan necrosis en parénquima renal y cerebral

 Transfusión feto fetal.-

Definición.- Es el equilibrio agudo crónico entre gemelos monocoriónicos que comparten anastomosis
vasculares placentarias produciéndose transfusión sanguínea de un feto al otro (donante y receptor)

Incidencia.- 5 a 17 % de los embarazos monocoriónicos.

Mortalidad.-
  100 % sin tratamiento si se presenta antes de las 26 semanas.
 55 a 80 % sin tratamiento si se presenta a las 28 semanas.

Anastomosis vasculares en placenta única.-

 Superficiales:
o Arteria – arteria 64 %
o Veno – venosa 29 %
 Profundas:
o Arteria – venosa 58 %

Criterios de diagnóstico.-

 Discordancia severa en el peso de los fetos

 Polihidramnios alrededor del gemelo más grande (receptor) y oligohidramnios alrededor del gemelo
pequeño (donante)
 Anemia en el feto donante, valores de hemoglobina mayor a 5 %
 Cardiomegalia y edema en feto pequeño
 Palidez en la placenta del donante y plétora sanguínea en la placenta del receptor

Tratamiento de transfusión feto fetal.-

A. Debe realizarse en centro terciario

B. Por profesionales experimentados.
C. Prevenir complicaciones: uso de antibióticos, retractores uterinos
D. Operación cesárea en presentación distócica del primer gemelo

Manejo del embarazo.-

 Control prenatal cada 3 – 4 semanas hasta las 26 semanas, luego cada 2 – 3 semanas y semanal
desde las 32 – 34 semanas.
 Tacto vaginal para evaluar las condiciones cervicales, periódico desde las 26 semanas, según cada caso
en particular.
 Educación a la madre en cuanto al riesgo del embarazo, autocuidado, consulta precoz ante la aparición
de morbilidad (dinámica uterina y rotura prematura de membranas).
 Reposo relativo desde el 5º mes.
 Retiro del trabajo desde las 26 – 28 semanas de gestación.
 Ultrasonografía: Iº trimestre, IIº trimestre y desde las 28 semanas cada 14 – 21 días, aumentando la
frecuencia, si es necesario realizar curva de crecimiento y/o perfil biofísico.
 Otros métodos de evaluación de la unidad feto-placentaria: manejo individualizado (caso a caso).
 Dieta: el aporte calórico diario debe alcanzar las 3.000 calorías y el incremento ponderal se debe
ajustar a las curvas de IPT (informes de posicionamiento) de la embarazada.
 Hierro: aporte precoz en dosis diaria de 100 mg. de Fe elemental. Puede asociarse ácido fólico 1 mg /
día.

Manejo del parto.-

 La edad gestacional más adecuado para enfrentar el parto son las 37 – 38 semanas en caso de
ausencia de patologías. Siempre hay que estar preparados para una eventual operación cesárea en el
parto del segundo gemelo.
  Las indicaciones absolutas de cesárea son:
o Gemelo 1 no en vértice
o Cicatriz de cesárea anterior
o Gemelos monoamnióticos
o Siameses
o Tres o más fetos

Post-parto inmediato.- Retracción uterina farmacológica: antibióticos, revisión macroscópica de la placenta

para certificar placentación y lactancia precoz supervisada.

Esquema de tratamiento en el embarazo.-

a) Gemelo A vértice – gemelo B vértice = Parto vaginal

b) Gemelo A en presentación diferente de vértice = Cesárea
c) Gemelo A vértice – gemelo B no vértice = Parto vaginal en presentación de vértice

Complicaciones del parto.-

 Cambios de presentación del segundo gemelo

 Inercia uterina post-alumbramiento
 Metrorragia

Complicaciones post-parto.-

 Anemia
 Endometritis

Esquema de tratamiento en el embarazo.-

o Cefálica – cefálica  PARTO

o Cefálica – pelviana  PARTO
o Cefálica – transversa  PARTO
o Pelviana – cefálica  CESÁREA
o Pelviana – pelviana  PARTO
o Pelviana – transversa  PARTO
o 1er feto en transversa  CESÁREA

Tener cuidado en Cervicometría: menor a 25 mm.  28 semanas?

Madurar a las 32 semanas

Solución y NO apresurar: oxitocina hasta dilatar completamente

POST PARTO: 30 a 40 UI de oxitocina mantiene matriz contraída

CAPÍTULO 18
HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

 Aborto
 Embarazo ectópico
 Mola hidatiforme

ABORTO

Varía ligeramente según el criterio.

a) Asistencial:
o Expulsión del producto gestacional antes de los 120 días de evolución.
o Entre los 120 y 180 días se define como parto inmaduro.
o Hacia los 180 días el feto no es viable, condición indispensable para definir el aborto. Cuando la
expulsión de un feto viable se produce entre los 180 y 240 días de gestación se define como
parto prematuro.
b) Médico-legal: Interrupción del embarazo y expulsión del producto antes de la viabilidad fetal.
c) FIGO (Federación Internacional de Ginecología): Cuando el feto expulsado pesa menos de 500
gramos. (otros 499 g.)

Clasificación.- El aborto se clasifica:

1. Según su mecanismo de producción:

a) Típico (en un tiempo, o modo aborto) (en bloque, sin dolor?)
b) Atípico (en dos tiempos, o modo parto) (hay TP, dilataciones y contracciones)
2. Según su estado evolutivo:
 Amenaza de aborto
 Aborto en curso
  Aborto inminente o inevitable [por ruptura de membranas)
La interrupción del embarazo sin expulsión ovular configura el cuadro de huevo muerto y retenido
(HMR)
3. Según su evolución clínica:
a) Espontánea:
 Ocasional
 Habitual (3 o más consecutivos) (por ejercicio, en 8 a 10 seg., incompetencia cervical y
el tratamiento es cerclaje)
b) Voluntario o provocado:
 Legal (terapéutico o eugénico), sus indicaciones se han reducido notablemente
 Ilegal o criminal.
4. Según se instale o no un proceso infeccioso:
 Afebril
 Infectado:
 Febril (se resuelve con evacuación de restos)
 Complicado (fetidez y escalofríos)
 Séptico
5. Según el material eliminado:
a) Aborto completo (1 a 2 %, modo cervical)
b) Aborto incompleto (Mayoría)

Triada sintomática.- (dolor, sangrado genital, modificación cervical)

 Metrorragia
 Dolor cólico
 Expulsión de material ovular (no siempre verificable)

ABORTO SÉPTICO (Diseminación de proceso infeccioso y SÍNDROME DE MONDOR [anemia, ictericia y

cianosis])

Clínica.- Signos generales:

 Temperatura elevada (> 39ºC)

 Aceleración del pulso
 Leucocitosis
 Eritrosedimentación elevada
 Repercusión variable del estado general

Examen genital.-

 Útero globuloso y blando

 Movilización uterina dolorosa
 Cuello reblandecido
 OCE permeable, eliminación de restos, mal olientes

Complicaciones.-

 Salpingitis
 Parametritis
 Anexitis
  Peritonitis localizada
 Tromboflebitis pelviana

Conducta.- Hasta 12 semanas (AMEU o aspiración manual endouterina), mayor a 12 semanas (LUI o legrado
uterino instrumental)

EMBARAZO ECTÓPICO

IMAGEN: Hemorragia cataclísmica de Barnes (retroperitoneal?)

El embarazo recibe la denominación de ectópico cuando el huevo se implanta y se desarrolla fuera de la

cavidad uterina (extrauterino). Frecuencia 1:300.

Variedades.-

 Tubárico: (más frecuente)

o Intersticial 5 % (3)
o Ístmico 30 % (2)
o Infundibular 65 %
o Tuboovárico
 Ovárico: 1:25.000
o Superficial
o Intersticial
 Abdominal: 1:10 – 15.000
 Cervical: 0,5 %

Factores de riesgo.-

 Infecciones de transmisión sexual (ITS)

 Enfermedad pelviana inflamatoria (EPI)
 Microcirugía tubárica
 Antecedentes de embarazo ectópico previo (fertilizar in vitro o adopción)
 Contracepción (DIU) (desligar)
  Esterilización quirúrgica
 Procedimientos de fertilización asistida

EMBARAZO TUBÁRICO

Etiología.-

1. Factores que dificultan o retardan el transporte del huevo a la cavidad uterina:

 Intrínsecos:
 Hipoplasia tubárica
 O las malformaciones congénitas: divertículos o trompas accesorias
 Extrínsecos:
 Miomas
 Blastomas de ovario
 O procesos inflamatorios: celulitis, apendicitis, pelviperitonitis
2. Factores que aumentan la receptividad de la mucosa uterina:
 Endometrosis

Evolución.-

a) Muerte del huevo a poco de comenzar su desarrollo, su resorción y la regresión espontánea del
proceso
b) Aborto tubárico o tuboabdominal
c) Rotura tubárica
d) Embarazo tubárico de término

Destino del producto de la concepción.-

a) Momificación
a) Calcificación (litopedion, litokelifos o ambos: litokelifopedion)
b) Esqueletización
c) Saponificación
d) Putrefacción

Factores funcionales.-

 El hábito de fumar: aumenta el riesgo relativo de 2,5 en comparación con las no fumadoras, porque el
tabaquismo produce alteraciones de la motilidad tubaria, de la actividad ciliar y de la implantación del
blastocito, se relaciona con la ingestión de nicotina.
 Ejemplo de anticonceptivos: los dispositivos intrauterinos (DIU) impiden la implantación con mayor
eficacia en el útero que en la trompa.

Clínica.- Dolor, amenorrea y sangrado genital (en borra de café), también desmayo

 El embarazo ectópico no complicado no da ningún síntoma especifico que permita diagnosticarlo

 En toda mujer joven en edad reproductiva
 Masa anexial
 Dolor abdominal bajo, sospechar EE
 La complicación del embarazo tubárico se produce habitualmente entre la 5º y 7º semana

Diagnóstico.- Deben investigarse:

  Antecedentes de la paciente (procesos inflamatorios pelvianos, operaciones pelvianas previas, etc.)
 Amenorrea (el atraso menstrual se observa en el 50 % de los casos y su ausencia no lo excluye)
 Metrorragia (escasa, con sangre oscura)
 Dolor pelviano
 Examen ginecológico: útero aumento de volumen, reblandecido, cuello de consistencia disminuida. (se
agranda y se engruesa el endometrio)
 Tumor anexial de volumen variable, doloroso.
 Hematocrito en descenso.
 En toda mujer joven en actividad genital (sexual) que presenta un cuadro abdominal agudo debe
pensarse en embarazo ectópico complicado mientras no se demuestre lo contrario.

Exámenes complementarios.-

 Subunidad  hCG
 Laparoscopía
 Ecografía
 Culdocentesis (punción del fondo Saco de Douglas), detecta sangre en cavidad abdominal (brinda el
diagnóstico diferencial con apendicitis o biosalpinx))

Diagnóstico diferencial.-

 Embarazo ectópico no complicado:

o Con subunidad B hCG +
 Amenaza de aborto (embarazo intrauterino)
 Embarazo intrauterino con patología ovárica (blastoma complicado, cuerpo lúteo quístico)
o con mioma subserosa
o Con subunidad B hCG –
 Anexitis
 Blastoma ovárico complicado
 Mioma complicado
 Embarazo ectópico complicado:
o Hemorragia del cuerpo amarillo o del folículo
o Torsión del pedículo de un blastoma ovárico
o Apendicitis aguda
o Piosálpinx complicado
o Pancreatitis hemorrágica
o Anexitis aguda
o Divertículo intestinal perforado

Tratamiento.-

 El tratamiento del embarazo ectópico es quirúrgico

 Es un cuadro de urgencia, es de utilidad confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico mediante la
laparoscopia.
SIGNO DE PROUST.- O grito de Douglas, frito agudo prolongado que profieren algunas pacientes al manipular
el saco de Douglas (movilización de cuello de útero que provoca dolor) , en particular cuando se ha producido
una hemorragia o un embarazo ectópico (por colección de líquido en fondo de saco de Douglas) .

ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO

1. Mola hidatiforme (completa, parcial)

2. Mola invasora
3. Coricarcinoma

MOLA HIDATIFORME

Es una degeneración hidrópica del trofoblasto.

Frecuencia.- Es variable:

 En el país: de una mola por cada 190 embarazos

 Baja incidencia en el mundo occidental:
o EE.UU. 1:2.000
o Brasil 1:1.070
o Argentina 1: 1600-2000
 Frecuente en el lejano oriente:
o Taiwán 1:125
o Japón 1:232
 Frecuente en pacientes mayores de 35 años (añosas) y en multíparas

Etiopatogenia.- Es desconocida: (probablemente desnutrición)

 Bases cromosómicas
 Morfológicas

 Mola clásica o completa:

 Ausencia de embrión.
 Cariotipo 46 XX o 46 XY
 Cromatina positiva.
 Cromosomas paternos 88 %
 Se detecta antes de las 17 semanas

 Mola parcial o incompleta:

F Asociada a un embrión
F Cariotipo triploide 69 XXY
F Se descubre después de las 17 semanas

MOLA HIDATIFORME

 Mola hidatiforme completa

o Invasiva
o No invasiva
 Mola hidatiforme parcial
 o Tumores trofoblásticos gestacionales
o Coriocarcinoma
o Tumor del sitio placentario (TSP)

MOLA HIDATIFORME COMPLETA

Factores de riesgo.-
 Estado nutricional
 Nivel socioeconómico
 Edad: > 35 años o < 20 años
 Mola hidatiforme previa  20 – 40 incidencia
 Genética:
o 90 %  46 XX
o 10 %  46 XY

Características clínicas.-

 Falta el feto y amnios.

 Todas vellosidades presentan degeneración hidrópica
 Avasculares
 Hiperplasia del sincitiotrofoblasto

MOLA HIDATIFORME PARCIAL

 Menor mortalidad
 NO asocia a edad
 Genéticas:
o 90% TRIPLOIDE
o 69 XXY
o 69 XXX o 69 XYY

MOLA HIDATIFORME.-

 Anormalidades de las vellosidades coriónicas:

o Proliferación trofoblástica
o Edema vellosidades coriónicas (0,1 – 3,0 cm.)
o Morfología de bandas
o Cúmulos de vesículas
 Ocupan cavidad uterina:
o Trompas
o Ovarios
 Mola Completa Mola Parcial

Cuadro clínico.-

o Hemorragia 90 – 97 %
o Expulsión de vesículas 80 %
o Útero de crecimiento anormalmente rápido
o Sin latido cardiaco fetal.
o Degeneración de la placenta.
o Preeclampsia antes de 24 semanas
o Hiperemesis gravídica 10 %
o Quistes tecaluteínicos

Diagnóstico.- Signos diagnósticos:

o Expulsión semanas 16 y 28
o Salida continua o intermitente de material pardo o sanguinolento
o Agrandamiento de útero que no guarde proporción con la relación del embarazo.
o Ausencia de partes o latidos fetales.
o Niveles de HGC mayores a los esperados para la etapa de la gestación
o Preeclampsia – eclampsia antes de las 24 semanas
o Hiperemesis gravídica.
o USG  Con múltiples imágenes hipoecoicos (tejido enracimado, color blanco nacarado?)

USG Mola Hidatiforme

Pronóstico.-
  Favorable: 80 % regresión espontánea
 Factores de mal pronóstico:
o -HCG > 100.000 IU/L
o A mayor tamaño uterino
o Quistes tecaluteínicos > 6 cm.
o Si > 40 años, riesgo de invasión y metástasis es de 37 %
o Si > 50 años, riesgo de invasión y metástasis puede llegar a 56 %
o Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y mortalidad así como metástasis incrementa 3 – 4
veces

Tratamiento.-

 Liberación de la cavidad:
o Legrado por aspiración  Legra
 Oxitocina y prostaglandinas
 Histerectomía
 Quimioterapia profiláctica:
o NO mejora el pronóstico a largo plazo
o Complicaciones graves  muerte
o Indicada en molas de alto riesgo y donde no se pueda llevar una vigilancia seriada y medición
de HGC
o > 40 años de edad
o -HCG > 100.000 IU/L
o Curva de HCG regresiva no declina progresivamente
o Quistes tecaluteínicos > 6 cm

Vigilancia del embarazo molar.-

 Evitar embarazo durante 6 meses.

o Anticonceptivos hormonales
 Medición del HGC cada 2 semanas.
 Normalizados los niveles de HGC; mediciones cada mes durante 6 meses  Embarazo
 Planificación familiar

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Comprende a:

Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico de placenta

Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o después de él.

50 % después de mola hidatiforme

25 % después de un aborto
25 % después de un embarazo aparentemente normal.

SOSPECHA  Niveles altos de HGC

CORIOCARCINOMA

 Carcinoma de epitelio coriónico

 Extraordinariamente maligna
 Comportamiento similar a un SARCOMA
 Crecimiento rápido invasor de miometrio y vasos sanguíneos  hemorragia y necrosis
 MORTAL
 Color rojizo o violáceo
 Nódulos irregulares y obscuros
 Bordes irregulares
 Friable
 Ausencia de trama vellosa
 Microscopía:
o Trama vascular y muscular en disposición plexiforme y desorganización completa + sangre
coagulada.

Metástasis.-

 Vía hemática  Afinidad celular

 Etapas tempranas
o Pulmón 75 %
o Vagina 25 %
o Vulva, riñones, hígado, intestino y encéfalo
o 33% quistes ováricos de la teca luteínica

MOLA INVASORA

 Invasión del miometrio o sus vasos sanguíneos por células del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto
 Proliferación trofoblástica excesiva
 Penetración extensa de células trofoblásticas incluidas vellosidades completas
 Planos profundos del miometrio y peritoneo
 Invasión local
 NO metástasis generalizadas

TUMOR TROFOBLÁSTICO EN SITIO DE PLACENTA

  Aparece en sitio de implantación de la placenta después de un embarazo normal / aborto / EE / molar
 Niveles de HGC normales o altos
 Histológicamente:
o Células citotrofoblásticas
o Inmuno Histoquímica: tinción células: Prolactinógenas y Productoras de gonadotropinas

NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

Cuadro clínico.-

 Hemorragia continua o intermitente.

 Perforación del útero  Hemorragia intraperitoneal
 Tumoraciones en vulva o vagina.
 Sintomatología de metástasis a distancia.

Diagnóstico.-

 Reconocer la posibilidad de Neoplasia trofoblástica

 Investigar causas de pérdida de sangre
 Niveles de HGC
 RxTx, TC de Cráneo, tórax, pelvis y abdomen

Tratamiento.-

 Neoplasia con o sin Metástasis  Quimioterapia Monoterapia

o Metotexate
o Actinomicina D
 Neoplasia trofoblástica de alto grado
o Cuantificación pronóstica de OMS modificada > 7:
 Etopósido
 Metotrexate
 Actinomicina
 Ciclofosfamida
 Oncovi (vincristina)
 CAPÍTULO 19
MIOMA UTERINO

Los miomas o leiomiomas corresponden a una neoplasia benigna, constituida por células de músculo liso,
dispuestas en haces o manojos, los que forman nódulos únicos o múltiples. Estos nódulos pueden ser
pequeños o muy grandes.

Frecuencia.-

 Patología neoplásica más frecuente del tracto genital femenino, llegando a un 30 % de las mujeres
mayores de 35 años.
 Más frecuentes en personas de color, y su incidencia decrece con la paridad.
 Aumenta su frecuencia en las pacientes obesas.

Diagnóstico.-

 Anamnesis (Historia clínica)

 Examen físico
 Imagenología

Presentación clínica.-

a) La mayoría son asintomáticos

b) La minoría que presenta signos o síntomas lo hacen de las siguientes formas:

1. Alteraciones de los flujos rojos
2. Dolor
 3. Tumor
4. Síntomas compresivos
5. Alteraciones hematológicas
6. Infertilidad

1. Alteraciones de los flujos rojos:

 Hipermenorrea
 Metrorragia

2. Dolor:

 Dismenorrea. Constituye una forma típica y frecuente de presentación.

 Dolor pélvico crónico. Es una forma rara de presentación
 Dolor agudo. Es muy raro e infrecuente, solo se ve con relación a torsiones o degeneraciones rojas.

3. Tumor:

 Tumor palpable. Es una forma frecuente de presentación, a veces la única manifestación.

4. Síntomas compresivos:

 Polaquiuria. Es frecuente por compresión vesical.

 Hidronefrosis. Infrecuente, pero muy importante porque puede conducir a la insuficiencia renal.
 Compresión intestinal. Es relativamente frecuente y se manifiesta desde dolores cólicos mal localizados,
hasta raras obstrucciones.

5. Alteraciones hematológicas:

 Síndrome anémico. Es muy frecuente abarcando cuadros leves a graves.

6. Infertilidad:

 Efecto mecánico. En la cavidad uterina u obstrucción tubaria en la porción intramural, son causas
infrecuentes de infertilidad.

Clasificación.-

 Según su ubicación en relación al útero

 Según su relación con la pared uterina

Según su ubicación en relación al útero:

 1. Corporales
2. Cervicales
3. Ístmicos
4. Intraligamentosos
5. Del ligamento redondo

Según su relación con la pared uterina:

 Intramurales
  Subserosos
 Submucosos
 Pediculados
 Satélites

Cambios degenerativos.-

 Degeneración grasa
 Degeneración hialina

 Degeneración roja

 Degeneración cálcica
Mioma y embarazo.- Sólo un 1 % de las embarazadas presentan miomas clínicamente sintomáticos.

Efecto del embarazo sobre los leiomiomas .- En términos generales, puede afirmarse que durante el
embarazo, 1/3 de los leiomiomas crece, 1/3 se mantiene igual y 1/3 disminuye de tamaño. Entre aquellos que
crecen, puede presentarse un infarto hemorrágico.

Efecto de los leiomiomas sobre el embarazo.-

a) Infertilidad
b) Primera mitad del embarazo
c) Segunda mitad del embarazo
d) Parto
e) Alumbramiento

Mioma y menopausia.- El hipoestrogenismo característico de la postmenopausia se asocia a una importante

involución de los leiomiomas. (menopausia es amenorrea por más de un año)

Tratamiento.- Puede ser médico o quirúrgico y orientarse a controlar los síntomas o a corregir el agente
etiológico.

1. Tratamientos médicos:
a. Antiinflamatorios no esteroideos
Su uso está orientado al control de la sintomatología y no a tratar la etiología, reduce de
manera importante la dismenorrea provocada por los leiomiomas y disminuye en un 30 % la
cuantía de la menstruación. (Ibuprofeno, Indometacina en supositorios de 100 mg. 1 a 2 v / d)
b. Análogos de GnRH
Su uso se orienta esencialmente a complementar tratamientos, especialmente los quirúrgicos, y
no se consideran tratamientos clínicamente útiles por sí solos.
Son eficientes en la disminución del tamaño de los miomas alcanzando hasta 50 % de
reducción en 3 meses de uso, pero si se suspenden se recupera el tamaño original en el mismo
periodo de tiempo.
2. Tratamientos mínimamente invasivos:
a. Embolización
Procedimiento mínimamente invasivo, que permite una significativa reducción de la
sintomatología asociado a los miomas evitando una intervención quirúrgica.
Logra reducciones importantes, pero no totales, del tamaño de los leiomiomas y por lo tanto no
se considera una buena elección terapéutica si la indicación de tratamiento es el efecto de masa
o la deformación de la cavidad uterina.
 3. Tratamientos quirúrgicos.-
a. Resectoscopía
b. Miomectomia
c. Histerectomía

Indicaciones de cirugía.-

 Hipermenorrea con anemia.- Pacientes con anemia ferropriva cuya causa sea la hipermenorrea
refractaria a tratamiento médico.
 Compresión de órganos vecinos
 Crecimiento muy rápido
 Causa única de infertilidad
 Cambios degenerativos

Conclusión.-

 Los leiomiomas son tumores frecuentes, pero pocas veces son quirúrgicos.
 Existen indicaciones precisas para ser quirúrgicos.

Se puede continuar embarazo con un mioma que mide menos de 120 mm. o 12 cm.
 CAPÍTULO 20
PATOLOGÍA DEL OVARIO

 Tumores benignos del ovario

 Cáncer de ovario (es mortal, si es duro y leñoso es maligno)

TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

Definición.- Proceso proliferativo de origen ovárico no neoplásico, siendo estos sólidos, quísticos o mixtos.

Epidemiologia.- Representan aproximadamente el 80 % de todos los tumores de ovario. La edad de la

presentación oscila entre los 20 y 40 años.

Clasificación histológica.-

1. Derivados del epitelio celómico o cistoadenomas

 Serosos 50 %
 Mucinosos
 Endometroides
2. Derivados de las células germinales o teratomas
3. Derivados del Hilio ovárico
 Sertoli
 Leydig
4. Derivados del estroma específico o células foliculares
 Tumores de la granulosa
 Tecomas
 Fibrotecomas
5. Tumores derivados del estroma inespecífico
 Fibroma
 Lipoma
6. Tumores funcionales
 Quistes foliculares
 Quistes luteínicos
 Quistes hemorrágicos
 Cuerpo lúteo

 Aproximadamente el 90 % de los tumores ováricos son benignos y se presenta en jóvenes.

 Más del 75 % de las masas anexiales benignas son funcionales de acuerdo a la función del ovario.
 Los quistes foliculares se presentan cuando la ovulación no tiene lugar, haciendo que el folículo en
desarrollo siga creciendo más tiempo de lo normal.
 Siendo malignos solo aproximadamente el 10 %.

Clínica.-

 Los de pequeño y mediano volumen suelen ser asintomáticos.

 Habitualmente el hallazgo es durante el examen físico o una ecografía ginecológica.
 Ocasionalmente puede complicarse por torsión del pedículo.
 Los de mayor tamaño suelen dar síntomas por compresión (digestivos, genitourinarios,
respiratorios).
Diagnostico.-

 Anamnesis
 Examen abdominal y ginecológico
 Ecografía
 Laboratorio: marcadores tumorales:
o Ca 125
o Hcg
o  feto proteína
o Ca 19 – 9
 RX abdominopelviana
 Laparoscopia, laparotomía
 Diagnóstico de certeza: Histológico

Diagnósticos diferenciales de masas anexiales.-

1. Ginecológicas:
 Miomas
 Embarazo ectópico
 Quistes embrionarios del paraovario
 Enfermedad Pélvica Inflamatoria (piosalpinx, pioovario)
 Endometriosis
 Tumores malignos de ovario
2. No ginecológicas:
 Tumores de colon
 Diverticulitis
 Plastrón Apendicular
 Ptosis renal (riñón pélvico)
 Tumores retroperitoneales
 Tumores derivados del epitelio celómico extraovárico

Tratamiento.-

 Tumor funcional: seguimiento clínico y ecográfico (postmentruo inmediato). Pudiendo indicarse en

estos casos medicación anovulatoria.

Indicación quirúrgica.-

 Quiste de ovario mayor a 5 cm., seguida durante 6 – 8 semanas sin regresión.

 Lesión ovárica con marcadores positivos.
 Toda lesión ovárica sólida.
 Sospecha de torsión o rotura.

Cirugía conservadora.-

 Pacientes jóvenes sin sospecha de malignidad.

 Microcirugía con reconstrucción ovárica: dermoides, endometriomas.
 Laparoscopia o laparotomía.

La ECO ginecológica se hace en 3 primeros días de menstruación, al día 13 los quistes ovularán y “funcionales”
 CÁNCER DE OVARIO

Epidemiología.-

 20 % del total de los tumores de ovario

 Cáncer epitelial: 85 – 90 % de todos los tumores malignos del ovario
 Edad media: 60 años
 Riesgo: 1/70 mujeres
 Factor de riesgo: nuliparidad
 Reducción del riesgo: ACO, embarazo, lactancia

Diagnóstico.- No existe screening efectivo para la detección en estadios precoces.

 Anamnesis
 Clínico
 Asintomático en estadios iniciales
 El 75 % se diagnostican en estadios III y IV

Estadios avanzados.-

 Distensión abdominal y dolor

 Dispepsia y alteraciones digestivas
 Ascitis: muy frecuente
 Síntomas respiratorios
 Síntomas locales: por compresión visceral en vejiga y recto

Exámenes complementarios.-

 Radiología: RX abdominopelviana, RX tórax

 Ultrasonografía: Punción abdominal: citología

Tratamiento.-

 QUIRÚRGICO.- Pautas para la estatificación:

o Laparotomía xifopubiana
o Omentectomia infracólica (resección de epiplón)
 QUIMIOTERAPIA.-
1ª línea: 6 cursos:
o Carboplatino (dosis aproximada 350 – 450 mg/m2) + Paclitaxel (135 – 250 mg/m2)
o Cisplatino (75 mg/m2) + Paclitaxel
o Cisplatino + Ciclofosfamida (750 mg/m2)
o Cisplatino + Ciclofosfamida + Doxorrubicina (50 mg/m 2)
o Carboplatino + Ciclofosfmida

DISMENORREA- Síndrome catamenial. Existen 3 diferencias entre endometriosis y EPI.

 Signo de Halban: Cuando hay focos endometrósicos, hay dolor a la palpación sólo en menstruación.
 Histerosalpingografía: canales de glándulas … se llena de contraste
 ILFEM: Ibuprofeno 400 / 8 y 600 / 12 y 800 / 24, indometacina VR 100 mg, diclofenaco, manejo
hormonal, anticonceptivos.
 CAPÍTULO 21
FLUJO GENITAL

 Aumento patológico en cantidad de los exudados que se originan en las vías genitales, es un síntoma
que produce o expresa una alteración del epitelio del tubo genital.
 La acidez de la vagina se debe a la acción de los bacilos de Doderlein.
 La reacción ácida depende de la acción del ácido láctico producido por los gérmenes sobre el
glucógeno de las células del epitelio vaginal
 Las células desprendidas por la acción de los bacilos de Doderlein sufren citólisis y liberan glucógeno y
las enzimas que contienen en su interior, tales enzimas son las encargadas de transformar el
glucógeno en maltosa, dextrosa y luego en ácido láctico.

-- Aspecto:

o Espumoso: (tricomoniosis)
o Grumoso: (Moniliasis)
o Cremoso: (Gonococo)

-- Color:

o Blanco: hipersecreción
o Verdoso: tricomonas
o Sanguinolento: patología neoplásica
o Amarillento: pus

-- Olor:

o Espermático: Moniliasis
o Fecaloideo: Tricomoniasis
o Fétido: Proceso neoplásico

VULVOVAGINITIS

 Problema clínico muy frecuente

 Sintomatología inespecífica
 La precisión diagnostica aumenta correlacionando síntomas y evaluación microscópica
 El diagnóstico diferencial requiere la identificación del agente causal

Definición.-

 “Vulvovaginitis”, inflamación de la vulva, la vagina y el tejido endocervical, puede acompañarse de

leucorrea, prurito, escozor, disuria y dispareunia.
 El 25 % de las mujeres que acuden a la consulta por problema ginecológico.
 Más de la mitad de los casos son de origen infeccioso, por transmisión sexual.

Etiología.-

a) Vaginitis infecciosa:
o Más frecuentes:
 Vaginosis bacteriana (40 – 50 %)
 Candidiasis vulvovaginal (20 – 25 %)
  Trichomoniasis (15 – 20 %)
o Menos frecuentes:
 Vaginitis atrófica + infección secundaria
 Vaginitis estreptocócica
 Vaginitis ulcerativa (S. Aureus)
 Vaginitis idiopática asociada a VIH
b) Vaginitis no infecciosa:
o Vaginitis química o irritativa
o Vaginitis alérgica
o Vaginitis traumática

VULVOVAGINITIS CANDIDIÁSICA

Factores predisponentes.- Causas favorecedoras:

 Embarazo
 Diabetes mellitus
 Uso de antibióticos de amplio espectro
 Corticoides / inmunosupresores
 Uso de prendas muy estrechas y de nylon
 Contaminación sexual.

Sintomatología.-

 Prurito intenso
 Leucorrea blanquecina grumosa con aspecto caseoso
 Disuria y dispareunia
 En el varón produce balanitis

Diagnóstico.-

 Microscopía: examen en fresco, tinción (Gram, azul de metileno)

 PCR

Tratamiento.-

 Corrección de factores predisponentes

 En un primer episodio se usa derivados imidazólicos, vía local (Clotrimazol crema y óvulos en
monodosis, durante 7 días)
 Fluconazol 150 mg. en única dosis.
 Ketoconazol 400 mg / día por 5 días (1 comprimido cada / 12 horas por 5 días).
 Itraconazol 400 mg / día por un simple día
Ningún agente oral está aprobado o recomendado para su uso durante el embarazo.

TRICHOMONA VAGINALIS

Epidemiología.-

o 15 – 20 % de las vaginitis
o Se considera ITS
o Causadas por Trichomona vaginalis, un protozoo que se contagia fundamentalmente por transmisión
sexual
o Es habitualmente asintomática en el varón

Sintomatología.-

o Aumento de secreción vaginal

o Flujo verdoso – amarillento, mal oliente, espumoso, abundante
o Disuria, dispareunia, prurito vulvovaginal que se acrecientan con la menstruación

Tratamiento.-

o El tratamiento específico se realiza con:

 Metronidazol (2 gramos por vía oral en monodosis ó 500 mg cada 12 horas, durante 7 días)
o Como alternativa puede utilizarse el:
 Tinidazol (2 gramos en dosis única por vía oral)
 Cotrimazol en óvulos (100 mg. durante 6 días)

VAGINOSIS BACTERIANA

 Es una alteración en el ecosistema bacteriano de la vagina, con sobrecreciemiento de la Gandnerella

vaginalis.

Sintomatología.-
  El síntoma fundamental es leucorrea blanco – grisácea, adherente, mal oliente, con un característico
“olor a pescado” tras el coito
 No hay prurito ni signos de inflamación

Tratamiento.-

 Metronidazol oral 500 mg. cada 12 horas, durante 7 días.

 Otros (Doxiciclina 100 mg. cada 12 horas, durante 8 días)

NEISSERIA GONORROHEAE

 Infección de transmisión sexual provocada por un microorganismo llamado Neisseria gonorrhoeae, se

puede localizar a nivel de los genitales, articulaciones, cerebro, etc.

o Localización uretral. Disuria, polaquiuria.

o Localización cervical. La descarga vaginal es purulenta.
o Localización rectal. Desencadena linfadenitis cervical.

Diagnóstico.-

 Examen directo y por coloraciones en materiales ginecológicos.

 Efectuar el cultivo para un correcto diagnóstico.

Tratamiento.-

 Ceftriaxona 125 mg. IM única dosis

 Ciprofloxacina 500 mg. VO única dosis
 Espectinomicina 2 gr. IM única dosis
 CAPÍTULO 22
CÁNCER DE CUELLO UTERINO

CASO 1: Yo me cuido y me siento muy bien, ¿para qué necesito la prueba de Papanicolaou?  Los cambios
anormales que pueden terminar en cáncer pueden aparecer sin tener ningún síntoma, incluso si se siente bien.
Por eso es importante hacerse la prueba de Papanicolaou (examen citopatológico por Jorge Papanicolau)
regularmente.

CASO 2: Me da vergüenza hablar de mi cuerpo y otros temas privados.  En nuestra cultura, no estamos
acostumbrados a hablar del sexo ni de las partes íntimas del cuerpo. Recuerde que su doctor está
acostumbrado a hablar de estos temas delicados todos los días y que quiere ayudarla. Aunque tenga
vergüenza, no se olvide que esta prueba es importante para su salud.

Anatomía genital femenina.-

Se divide en:

 Órganos genitales externos

 Órganos genitales internos
- Delimitación de genitales externos.
- En profundidad se extienden hasta el diafragma accesorio.

- Órganos genitales internos: comprende las siguientes estructuras:

Especuloscopía: Espátla cureta: un extremo puntiagudi para mostrar OCE y 2 paletas: mñas sobre OCE y rotar
360º, se extiende, se fija con alcohol, se tiñe y se analiza (PAP es de pesquiza solamente, el DX es biopsia)

Impacto del cáncer en el mundo.-

 Según el reporte de abril de 2010 de la OMS, que la mortalidad aumentará un 45 % entre 2007 y 2030
(pasará de 7,9 a 11,5 millones de defunciones) debido al crecimiento demográfico y al envejecimiento
de la población.
 El cáncer ocupa el segundo lugar como causa principal de mortalidad en la mayoría de los países en
desarrollo (después de las enfermedades cardiovasculares).
 En las mujeres a nivel mundial, las tres primeras causas de muerte por cáncer corresponden a: cáncer
de mama, pulmón y de cuello uterino.
 En los países subdesarrollados el cáncer cervico – uterino ocupa el segundo lugar (en Bolivia el
primero) y puede ser detectado y tratado satisfactoriamente mediante la implementación de Programas
Integrales de Tamizaje.
 Se indica que hay cerca de 1,4 millones de casos de cáncer de CU reconocidos clínicamente cada año.
 Cerca del 80% de los mismos ocurren en los países con menor desarrollo.
 Con relación a la mortalidad, la IARC indica que provoca 233.000 muertes de mujeres por año.
 El 83% de esas muertes ocurren en los países en desarrollo, donde los programas de tamizaje son muy
poco eficaces.

Situación del cáncer en Bolivia.-

F De acuerdo a la publicación (Vigilancia del Cáncer en Bolivia), como sucede con otros países en vías de
desarrollo, muestran un ascenso en las tasas de incidencia, siendo las defunciones por cáncer se
encuentran dentro de las 5 primeras causas de mortalidad a nivel nacional.

Seguimiento que se realizó tomando los siguientes parámetros :

F No tenían historia clínica 47 %

F No recibieron el resultado de la citología 30 %
F Pacientes que no fueron seguidas 78 %
F Fueron transferidas a otro hospital 12 %
F Recibieron nuevo control citológico 8%
 F Rechazaron el tratamiento 0,8 %
 No sólo las bajas coberturas son un problema, sino las pocas mujeres que acuden al estudio citológico,
más de 2/3 de las mismas no reciben ningún tipo de seguimiento.
 El cáncer de cuello uterino en Bolivia es la principal causa de muerte en mujeres de 35 a 64 años.
 El país tiene las más altas tasas de incidencia del mundo:
o 58,1 nuevos casos x 100.000 mujeres por año
o 151,4 x 100 000 mujeres de 35 a 64 años de edad.

Definición.- Son cambios neoplásicos del epitelio exo o endocervical que invade el estroma rompiendo la
membrana basal en una profundidad de 5 mm. o más, hasta la infiltración de vagina, cuello, parametrios,
ganglios regionales y órganos vecinos.

 Es importante establecer un diagnóstico temprano y oportuno para disminuir la morbimortalidad por

dicha entidad.
 en los últimos años se observa un incremento de las lesiones del cuello uterino en edad climatérica en
las que se reporta el 17,5 %
 En la mujer en esa edad se ponen de manifiesto cambios biológicos e inmunológicos que pudieran
favorecer en gran medida a las infecciones del tracto urogenital como el papiloma virus humano (PVH),
70 A 80 % (Dr. Ruud Bekkers, U Radboud Holanda)

Etiología.-

 La detección del DNA del papiloma en las células tumorales, fue la primera evidencia de vínculo entre
PVH (coilocitos) de alto riesgo y las lesiones premalignas y malignas del cérvix.
 En la actualidad hay más de 200 tipos de PVH involucrados de alguna forma con las lesiones en la
mucosa cervical.

Tipos de H.P.V.:

 Alto riesgo: 16 – 18 – 31 – 33 – 35 – 39
 Riesgo intermedio: 33 – 35 – 39 – 40 – 43 – 45 – 51 – 56 – 58
 Bajo riesgo: 6 – 11 – 40 – 42 – 43 – 44 – 54 – 61 – 70 – 71 – 81

Clasificación.-

 PAP I …… Normal
 PAP II …… Inflamatorio
 PAP III …… Sospechoso
 PAP IV …… CA in situ
 PAP V …… CA I

Nomenclatura de REAGAN.-

 DISPLASIA LEVE
 DISPLASIA MODERADA
 DISPLASIA SEVERA
 CARCINOMA IN SITU
Nomenclatura RICHARD.- NIC = Neoplasia Intraepitelial Cervical o CIN

 NIC I
 NIC II
 NIC III

Sistema BETHESDA.- SIL = Lesión intraepitelial escamosa o LIS

 SIL ALTO GRADO

 SIL BAJO GRADO

Correlación
Material.-

 Espéculo
 Espátula
 Cepillo
 Porta objetos
 Fijador

ESTADIO 0 (CARCINOMA IN SITU) (se estadifica para tratar)

En el estadio 0, se encuentran células anormales en el revestimiento más interno del cuello uterino. Estas
células anormales se pueden volver cancerosas y diseminarse hasta el tejido cercano normal.

ESTADIO I

El carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino. Se divide en estadios Ia y Ib:

 Estadio Ia: Carcinoma micro invasor (hasta 5 mm. por debajo de la membrana basal y menos de 7
mm. de ancho en la superficie), solo puede ser diagnosticado por biopsia.
 Estadio Ib: El cáncer solo se puede ver con un microscopio y está a más de 5 milímetros de
profundidad o mide más de 7 milímetros de ancho.

ESTADIO II

En el estadio II, el cáncer se ha diseminado más allá del cuello uterino, pero no hasta la pared de la pelvis o
hasta el tercio inferior de la vagina. El estadio II se divide en estadios IIa y IIb, según la distancia en que el
cáncer se ha diseminado.

 Estadio IIa: El cáncer se ha diseminado más allá del cuello uterino hasta los dos tercios superiores de
la vagina, pero no hasta los tejidos que rodean el útero.
 Estadío IIb: El cáncer se ha diseminado más allá del cuello uterino hasta los dos tercios superiores de
la vagina y los tejidos que rodean el útero.

ESTADIO III

En el estadio III, el cáncer se ha diseminado hasta el tercio inferior de la vagina, puede haberse diseminado
hasta la pared de la pelvis.
  Estadio IIIa: El cáncer se ha diseminado hasta el tercio inferior de la vagina, pero no hasta la pared
de la pelvis.
 Estadio IIIb: El cáncer se ha diseminado hasta la pared de la pelvis o el tumor es lo suficientemente
grande como para bloquear los uréteres. Las células cancerosas pueden también haberse diseminado
hasta los ganglios linfáticos de la pelvis.

ESTADIO IV

En el estadio IV, el cáncer se ha diseminado hasta la vejiga, el recto u otras partes del cuerpo.

 Estadio IVa: El cáncer se ha diseminado hasta la vejiga o la pared del recto, y puede haberse
diseminado hasta los ganglios linfáticos de la pelvis.
 Estadio IVb: El cáncer se ha diseminado más allá de la pelvis y los ganglios linfáticos de la pelvis
hasta otros lugares en el cuerpo: como el abdomen, el hígado, el tracto intestinal o los pulmones.

Manifestaciones clínicas.-

 Metrorragia, sinusorragia
 Flujo serohemático fétido
 Trastornos urinarios y rectales
 Adelgazamiento
 Caquexia.
 Hemorragia e incluso muerte por uremia
 Además de signos y síntomas de acuerdo al sitio de asiento de la metástasis

Prevención.-

 Promover programas educativos orientados a lograr cambios en el comportamiento sexual que lleve a
un inicio tardío de relaciones sexuales y disminución del número de parejas.
 Realización de examen de papanicolaou anual una vez iniciado las relaciones sexuales.
 Uso de anticonceptivos de barrera tanto en la mujer como en el hombre.
 Evitar el consumo de cigarrillo.
 Consumir alimentos y productos con alto contenido de vitamina C.

DX: Biopsia con colposcopía dirigida.

TRATAMIENTO.- Cirugía de Wertheim – Meigs, histerectomía y vaciamiento ganglionar, solamente hasta

estadio IIB.

¿En cuántos años degenera a IIIB o invasor?: 12 a 15 años.

 CAPÍTULO 23
ENDOMETRIOSIS

 Afección caracterizada por la presencia de islotes de tejido semejante al endometrio, mantiene relación
de dependencia con la función y estímulos hormonales del ovario. (relación con ciclo de mujer)
 Patología femenina exclusiva del ser humano.
 Asociada a la esterilidad.
 Oscila entre los 25 años y la menopausia (mayor frecuencia entre 30 – 40 años).

Localizaciones.-

 Los focos endometrósicos asientan en tejidos situados entre dos planos paralelos que pasen por el
ombligo y por la vulva.
 Se puede observar en el aparato genital, sus ligamentos, en el peritoneo, vejiga, intestino: (delgado,
apéndice, colon pelviano, recto), ingle, ombligo y cicatrices de laparotomía.

Clasificación.-

 Interna: Útero, trompas, órganos; (vejiga, recto)

 Externa: Intraperitoneal, extraperitoneal
o Intraperitoneal:
 Ovario (superficial, profunda)
 Ligamento ancho y perisalpinx.
 Fondo de saco de Douglas
 Ligamentos: (redondo, uterovarico, uterosacro)
 Intestino: (íleon. apéndice, colon pelviano, recto)
o Extraperitoneal:
 Ombligo
 Cicatrices de laparotomías infraumbilicales
 Ingle
 Vulva, perineo, vagina (mitad inferior)
 Extraabdominopelviano (pulmón, extremidades)

Sintomatología.-

1. Dolor pelviano: de aparición cíclica.

2. Cuando la afección progresa, el dolor se intensifica.
3. La aparición es tardía respecto a la menarca.
Sintomatología según las localizaciones:
 Hipermenorrea: (endometrosis uterina interna)
 Dispareunia: (endometrosis ovárica)
 Tenesmo rectal, proctalgia, síntomas de oclusión intestinal: (paredes intestinales, septum rectovaginal)
 Cistalgia, tenesmo vesical y polaquiurea
 Síntomas de irritación peritoneal
 Esterilidad
 Fístulas menstruales

Diagnóstico.-

 Anamnesis
  Examen genital (Signo de Halban)
 Pruebas auxiliares hormonales (variantes: Signo de Dionisi: en la HSG. Se aprecia los canales de
glandulares heterotópicos, se llenan de sustancia radioopaca)

Tratamiento.-

 Edad
 Intensidad de los síntomas
 Ubicación del proceso
 Deseo de nuevos embarazos
 La coincidencia con otros procesos patológicos
 CAPÍTULO 24
ENFERMEDAD PEVIANA INFLAMATORIA (EPI)

Introducción.- (causa de esterilidad y dolor crónico)

EPI es la infección de cualquier elemento del tracto superior y estructuras adyacentes (endometrio, miometrio,
tejido celular pelviano, parametrios y vasos pelvianos)

Epidemiologia.-

 Común en mujeres sexualmente activas.

 Se relaciona con nuevas o múltiples parejas y con bajo nivel socioeconómico, promiscuidad sexual y
muy especialmente con las enfermedades de transmisión sexual.
 El uso de dispositivos intrauterinos aumenta la frecuencia, en especial en el primer semestre de la
colocación del DIU. (o T de cobre)
 Asociación de gardnerella vaginalis y anaerobios es responsable de la vaginosis bacteriana y constituye
la puerta de entrada a la mayoría de las EPI.

Definición.-

 La enfermedad pélvica inflamatoria es el Síndrome caracterizado por las infecciones del tracto superior
(útero y/o trompas y ovarios) y sus estructuras adyacentes (tejido celular pelviano y/o peritoneo).
 Se manifiesta por dolor pelviano espontáneo o provocado con o sin reacción peritoneal, con o sin
presencia de masas o empastamientos axiales.
 Fiebre de mayor o menor intensidad, leucocitosis, elevación de la VSG y proteínas C reactiva.
 Se excluye de la EPI a las infecciones relacionadas con el embarazo y las infecciones posoperatorias.
 Esta enfermedad ataca a las mujeres en edad reproductiva.

Etiología.-

o Endógenas: por microorganismos provenientes de la flora endógena normal o patológico del TGI o de
órganos vecinos (apéndice, intestino)
o E. coli, S. epidermidis, anaerobios.
o Exógenas: Son las ocasionadas por gérmenes que ingresaron a los genitales femeninos desde el
exterior ya sea por medio de maniobras instrumentales como histerometrias, histerografias, raspados
colocación del DIU, o por la actividad sexual.
o Su etiología es polimicrobiana pero la chlamydia trachomatis y el gonococo son los más
responsables para tener una EPI

Clasificación.-

 SEGÚN SU EVOLUCIÓN:
o EPI Aguda.- Son causadas por agentes etiológicos y microorganismos exógenos (ITS e
iatrigénicos) o provenientes de flora endógena
o EPI Crónica.- Son causadas por agentes específicos tales como: tuberculosis, parásitos y
micosis
 SEGÚN SU ETIOLOGIA:
o Exógena.- Transmitida sexualmente o iatrogénica
o Endógena.- Por la flora normal o patológica
 SEGÚN SU ORIGEN:
 o Primaria o ascendente
o Secundaria o por contigüidad
 SEGÚN ESTADIOS CLÍNICOS:
I. Salpingitis y/o endometritis sin reacción peritoneal.
II. Salpingitis con reacción peritoneal sin masas axiales.
III. Absceso tubo ovárico o absceso central del ovario.
IV. Peritonitis difusa.
 SEGÚN SUS CARACTERISTICAS LAPAROSCÓPICAS:
o Leve
o Moderada
o Grave

Fisiopatología.-

 Como resultado de la infección ascendente que alcanza las trompas y de la reacción inflamatoria que
se produce, ocurren dentro de la trompa fenómenos de:
o Vasodilatación.
o Trasudación de plasma y destrucción del endosalpinx con la consiguiente producción de un
exudado purulento.
o En los primeros estadios de la enfermedad, la luz de la trompa permanece abierta con lo cual se
permite que este exudado salga por la fimbria hacia la cavidad pélvica, lo que produce
peritonitis pélvica.

Vías de propagación de la EPI.-

 VIA CANALICULAR: Cervicitis, endometritis, salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis difusa.

 VIA HEMÁTICA: Tromboflebitis pelviana, embolias sépticas.
 VI LINFÁTICA: Miometritis, parametritis, flemones y abscesos del ligamento ancho, absceso central del
ovario.

Vía canalicular Vía linfática

Clínica de la EPI.-

 Dolor pelviano persistente de variable intensidad, espontáneo o provocado con o sin

reacción peritoneal.
  Dolor a la movilización lateral o anteroposterior del cuello uterino (esto refleja la inflamación
de todo el tracto genital superior y sus estructuras adyacentes).
 Empastamiento anexial o francamente de tumor inflamatorio pelviano (exploración digital
unimanual y bimanual).
 Secreción purulenta, mucopurulenta o hemopurulenta (proveniente del endocérvix, vagina,
uretra).

Síntomas sistémicos:

 Náuseas, vómitos, distensión abdominal y dolor generalizado en hipocondrio derecho

 Síndrome febril mayor a 38ºC

CERVICITIS (Dx con hisopeado)

 Es una irritación del cérvix causada por varios organismos diferentes.

 La cervicitis aguda puede ser causada por la gonorrea, la chlamydia, o el herpes y con frecuencia se
confunde con la vaginitis.

 La cervicitis crónica es común en las mujeres puérperas, es asociada con el embarazo y el uso de
anticonceptivos orales, debido al aumento en el suministro sanguíneo del cérvix como resultado de un
aumento en los niveles hormonales, por una sensibilidad a ciertos químicos, incluyendo los
espermicidas, látex y los tampones.

¿Cuáles son los síntomas de la cervicitis?.-

 Flujo purulento (que contiene pus).

 Dolor pélvico.
  Dolor de espalda.
 Problemas urinarios.

ENDOMETRITIS.

 Es la infección localizada en la mucosa endometrial, su forma no afecta el estado general, no hay

síndrome febril ni dolor pelviano.
 Lo único es el flujo serohemático, hematopurulento o francamente hemático.
 La endometritis es la inflamación y/o irritación del endometrio y por lo general la causan
las infecciones

Subtipos.-

 Endometritis cervical o endocervicitis.

 Endometritis disecante o dismenorrea membranosa, caracterizada por la expulsión de fragmentos de
membrana.
 Endometritis sincitial, se produce tras el embarazo, consistente en una lesión similar a un tumor
benigno con infiltración de células sincitiales trofoblásticas. También se la denomina sincitioma.
 Endometritis tuberculosa, inflamación del endometrio debida a una infección por mycobacterium
tuberculosis, con presencia de tubérculos.

MIOMETRITIS O ENDOMIOMETRITIS

 Es la inflamación o infección del miometrio.

 Las causas son por lesiones en la capa basal por instrumentos, patológica uterina benigna o maligna.

Clínica.-

 Dolor en hipogastrio espontáneo continuo y/o cólico.

 Tumefacción dolorosa con reblandecimiento del miometrio.
 Fiebre, taquicardia, sudoración, escalofríos, astenia.
  Las zonas rojas son indicadores de miometritis o endomiomtritis

ANEXITIS O SALPINGOOVARITIS

Es la inflamación de los órganos anexiales del útero como son los ovarios o las trompas de Falopio, esta
infección se produce por vía canalicular a partir de los gérmenes que alcanzaron la cavidad uterina.

Clínica de la anexitis o salpingoovaritis.- Triada clásica:

1. Dolor espontáneo y/o provocado en la región anexial

2. Palpación de los anexos agrandados y o tumefactados.
3. Signos de infección: fiebre, leucocitosis y eritrosedimentación elevada.

Diagnóstico de EPI.-

 Elementos clínicos:
1. Dolor anexial y o peritoneal
2. Dolor al movilizar el cuello uterino
3. Empastamiento anexial y/o tumor inflamatorio pelviano
4. Secreción mucopurulenta endocervical, leucorrea, exudado uretral
5. Fiebre, VSG y/o PCR elevadas
6. Test positivo para Neisseria Gonorrehoeae o Chlamydia Trachomatis
 Elementos complementarios:
o Método no invasivo: Ecografía transvaginal
o Método invasivo: Laparoscopía.
 Más clínica:
 Dolor en abdomen inferior
  Dolor a la movilización del cérvix
 Dolor a la exploración anexial
 Historia de actividad sexual en los últimos meses
 Temperatura mayor de 38.3ºC
 Leucocitosis mayor de 10.000/mL.
 VSG, PCR aumentadas
 Demostración de gonococo o chlamydias en exudado endocervical
 Material purulento en cavidad abdominal
 Absceso pélvico en exploración bimanual o ecografía

 Más elementos complementarios:

 El Papanicolaou.- Examen que involucra la evaluación microscópica de las células recogidas del
cérvix, usado para detectar cambios que pueden estar relacionados al cáncer o que pueden
llevar al cáncer, y mostrar condiciones no cancerosas: como infección o inflamación.
 El ultrasonido.- Una técnica de diagnóstico por medio de imágenes, que usa ondas sonoras de
alta frecuencia para crear una imagen de los órganos internos.
 La laparoscopía.- Un procedimiento quirúrgico menor en el cual un laparoscopio, que es un tubo
delgado con un lente y una luz, es insertado dentro de una incisión en la pared abdominal.
Usando el laparoscopio para ver dentro del área pélvica, el médico puede determinar la
localización, que tan avanzado están, y el tamaño de los crecimientos endometriales.
 La culdocentesis.- Un procedimiento en el cual una aguja se inserta dentro de la cavidad pélvica
a través de la pared vaginal para obtener una muestra de pus.

Criterios de diagnóstico.-

F CRITERIOS CLÍNICOS POR WESTRON

o Criterios mayores:
1. Dolor abdominal inferior
2. Dolor anexial bilateral
3. Signos de infección de T.G.I. (leucorrea)
o Criterios menores:
1. Fiebre
2. Inflamación anexial a la palpación
3. Leucocitosis
4. VSG y PCR elevadas
5. Test positivo para N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis

Diagnóstico diferencial.-

F PROCESOS INFECCIOSOS:
 Apendicitis
 Diverticulitis
 Infecciones uterinas
F PROCESOS NO INFECCIOSOS
 Embarazo ectópico
 Rotura de quistes foliculares o luteínicos
 Endometriosis
 Torsión de pedículo de quiste de ovario
  Miomas uterinos complicados

Factores de riesgo para EPI.-

 Contagio o contacto con N. Gonorrhoeae y C. Trachomatis

 Múltiples parejas sexuales
 Pareja masculina con múltiples parejas
 Maniobras instrumentales cervico-vaginales
 Antecedentes de EPI
 Factores inmunológicos
 Lesiones cervicales
 Vaginosis bacterianas
 Edad (adolecentes)
 Estado marital (sin pareja estable)
 Antecedentes de ITS
 Antecedentes de ducha vaginal
 Introducción de DIU
 Anticonceptivos orales

Tratamiento.-

F TRATAMIENTO AMBULATORIO:
1. Reposo
2. Controles clínicos y laboratorio
3. Ofloxacina 400 mg. VO 2 veces al día, durante 2 semanas, más
4. Metronidazol 500 mg. VO 2 veces al día, durante 2 semanas
5. Ciprofloxacina 500 mg. VO cada 12 horas, durante 7 a 10 días
6. Amoxicilina más ácido clavulánico por VO, 10 días
7. Amoxicilina + doxiciclina (100 mg.) cada 12 horas, durante 10 a 14 días
F TRATAMIENTO HOSPITALARIO:
1. Hospitalización
2. Reposo absoluto, control de los signos vitales
3. Exámenes complementarios de rutina: VSG, PCR
4. Ecografía transvaginal
5. RX de abdomen
6. Habilitar vía con solución cristaloide
7. Ofloxacina 400 mg. o Ciprofloxacina 200 mg. IV cada 12 horas más Metronidazol 500 mg. IV
cada 8 horas, durante 48 horas.
8. Metronidazol IV + doxiciclina 100 mg. cada 12 horas VO durante 10 a 14 días
9. Comunicar cambios
F TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO:
o En general se usan pautas con asociación de antimicrobianos para dar cobertura a gonococo
(Levofloxacino, Ceftriaxona), Chlamydia (Levofloxacino, Doxiciclina) y anaerobios (Clindamicina,
Metronidazol, Cefoxitina, Levofloxacino).
o Elección: Ceftriaxona 250 mg. IM en dosis única + Doxiciclina 100 mg. / 12 horas VO, 14 días y
añadiendo opcionalmente Metronidazol 500 mg. / 12 horas VO.
o Alternativo: Levofloxacino 500 mg. / 24 horas VO + Metronidazol 500 mg. / 12 horas VO, 14
días.
 o Se aconseja preferencia a los regímenes que incluyen anaerobicida específico (Metronidazol,
Clindamicina).
F TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
o Si es mayor de 8 cm. el absceso o no hay mejoría en 72 horas de tratamiento parenteral, o ha
aumentado de tamaño, deberá drenarse mediante laparoscopia, cirugía o culdocentesis si está
en el fondo de saco de Douglas.
o El drenaje percutáneo o transvaginal guiado por ECO/TAC es difícil por estar situado el ATO
(absceso tuboovárico) entre las asas intestinales y frecuentemente multiloculado.
o La rotura del ATO exige la cirugía urgente y anexectomia del lado afecto.

Secuelas de la EPI.-

 Esterilidad: del 15 – 20 %, las que han sufrido un episodio de EPI y un 40 % que tienen recidivas de
EPI.
 Embarazo ectópico: El riesgo es de 4 a 10 a veces mayor de la población general que le confirmaron la
Chlamydia Trichomatis en la etiología de EPI.
 Dolor crónico abdominopelviano con o sin dispareunia: es directamente proporcional a las adherencias.
 Predisposición a recurrencias: Se debe por la alteración de la arquitectura de la pared de tubárica.
 Piosalpinx
 Hidrosalpinx
 Obstrucción tubárica parcial
 Obstrucción tubárica total o infertilidad
 Absceso tubo – ovárico
 Adherencias peritubáricas o extensas abdominales
 Ruptura de absceso – sepsis – shock
 Dolor pélvico crónico
 Dispareunia

Prevención de la EPI.-

 Las estrategias para la prevención de la EPI son de importancia para proteger de las secuelas
reproductivas y evitar grandes gastos. El enfoque preventivo de la EPI y sus secuelas se hace en tres
niveles.
a) Prevención primaria: incluye evitar la exposición a enfermedades sexualmente transmitidas o la
adquisición de infección después de exposición.
b) Prevención secundaria: una vez adquirida la enfermedad de transmisión sexual, se enfoca hacia
la detección de la infección; tratamiento adecuado de la paciente y de su compañero sexual.
c) Prevención terciaria: orientada a prevenir las secuelas del compromiso del tracto genital
superior (disfunción tubárica u obstrucción).

La fiebre es mayor a 38ºC / las especialidades afines a la GIN son URO y NEFRO / OCE a fondo: por mala
antisepsia (DAN) o flujo de paciente o histerografía o histerometría a 6 o 7 cm. de 8 a 10 días de
menstruación que verifica permeabilidad de trompa u obstrucción distal o proximal.

CESÁREAS: ITERATIVA: dos cesáreas seguidas, ANTERIOR: Después de cesárea hubo parto y ahora otro
embarazo, PREVIA: Primero cesárea y luego parto…
Culdocentesis: SI ASPIRA SANGRE  embarazo ectópico, SI ASPIRA PUS  pelviperitonitis

Laparoscopía es de diagnóstico y tratamiento.

Ducha vaginal: Elimina flora saprófita, el pH normal es ácido

CAPÍTULO 25
DIAGNÓSTICO DE PELVIS NORMAL

(Conducto óseo del parto)

Pelvis ósea:

 Pelvis mayor
 Pelvis menor:
 Estrecho superior
 Excavación
 Estrecho inferior

Ejes de la pelvis

Planos de Hodge

Diagnóstico de la capacidad del canal pelvigenital

 Pelvimetría interna
 Pelvimetría externa
 Pelvigrafía
 Pelvis blanda

PELVIS ÓSEA

 La constituyen cuatro huesos: los dos coxales o iliacos, el sacro y el cóccix

 La línea innominada la divide en una parte superior llamada pelvis mayor o pelvis falsa, sin
importancia obstétrica y una inferior llamada pelvis menor o pelvis verdadera o pelvis obstétrica.
Características de las pelvis.-

 Conducto del parto.- Se compone de dos partes: ósea y partes blandas.

1. Conducto óseo del parto.- Pelvis ósea - paredes óseas de la pelvis menor.
2. Conducto blando del parto.- Tubo de dilatación o de paso compuesto de: segmento inferior
del útero, cuello, vagina, vulva y musculatura del suelo de la pelvis.

PELVIS MENOR.- Situada por debajo de la línea innominada. Tiene como límite:

o Posterior: La cara anterior del sacro.

o Lateralmente: Caras internas de ambos isquiones, las escotaduras y ligamentos sacrociáticos.
o Por delante los agujeros obturadores, ramas ascendentes de los isquiones, los huesos púbicos
y la sínfisis pubiana.
 Se divide en tres planos:
 Estrecho superior
 La excavación
 Estrecho inferior

Estrecho superior.- Tiene la forma de corazón de naipe Francés, es la entrada a la pelvis, sirve como
entrada para la cabeza del feto. La medición de este estrecho ayuda a detectar una desproporción
cefalopélvica o estrechez pélvica.
 Formado hacia:
 Atrás: por el promontorio (5L y base del sacro)
 Adelante: con las ramas horizontales del pubis, las eminencias iliopectíneas y el borde
superior del pubis
 Lateralmente: por los alerones del sacro, las articulaciones sacroilíacas y la línea
innominada
Presenta dos arcos:
 Arco anterior: delimitado por el diámetro transverso útil formado por la línea innominada y
las ramas horizontales del pubis y tiene un radio de 6,5 cm. Tiene importancia en la
estrechez pélvica.
 Arco posterior: Formado por los senos sacroilíacos, los alerones del sacro y el
promontorio.

Diámetros del estrecho superior:

 Anteroposteriores
 Transversos
 Oblicuos
Diámetros anteroposteriores:
 Promontosuprapúbico o conjugado anatómico = 11 cm.
 Promontoretropúbico o conjugado útil de Pinard = 10.5 cm.
 Promontosubpubiano o conjugado diagonal = 12 cm.
 Diámetros transversales y oblicuos:
 Transverso anatómico = 13,5 cm.
 Transverso útil o mediano = 13 cm.
 Diámetro oblicuo.- Entre la articulación sacro iliaca y la eminencia iliopectínea del lado opuesto

Estrecho inferior.- Tiene forma romboidal:

 Borde inferior de la sínfisis del pubis y su rama descendente

 Rama ascendente de la sínfisis del pubis y tuberosidad isquiática.
 Ligamento sacro ciático mayor
 Línea que pasa por el borde inferior de cóccix.

Diámetros del estrecho inferior:

 Anteroposterior o coxosubpubiano: entre el cóccix y el borde inferior de la sínfisis púbica = 9 cm.

 Transverso o biisquiático: = 11 cm.
 Bituberoso: Es de importancia clínica debe medir 8 cm. Se mide con el puño del examinador y con la
paciente en posición de litotomía, debemos saber cuánto mide nuestro puño, si se toca ambas
prominencias es adecuado. Esto se hace fuera de la vagina.
Excavación pelviana.- Es un cilindro o tonel, limitada por ambos estrechos. Todos sus diámetros miden 12
cm.

PLANOS DE HODGE
Medición de los diámetros de la excavación.- Se coloca el pulpejo del dedo del medio en la mitad del
sacro (entre S3 y S4) y se mide con la técnica anterior se mide el diámetro misacrosubpúbico que es de 12
cm.

Medición de los diámetros de estrecho inferior .- No ofrecen dificultad alguna en su medición:

 Subsacrosubpúbico.- Va desde la punta del sacro hasta el ligamento arqueado subpubiano = 11

cm.
 Subcoccisubpubiano.- Va desde la punta del cóccix hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis =
9 cm. (no tiene valor por la retropulsión que sufre el cóccix en el momento adecuado).

Pelvimetría interna por radiografía [Imagen]

Pelvimetría externa con mujer en decúbito dorsal [Imagen]

Diámetros externos del estrecho inferior:

 Subsacrosubpubiano
 Biisquiático
PELVIMETRÍA EXTERNA DIÁMETROS.-

D. Anteroposteriores de Baudelocque (conjugado externo)

D. Transversos externos
D. Oblicuos externos
D. Externos del estrecho superior

 D. Anteroposteriores de Boudelocque.- Desde la apófisis espinosa de L5 a la sínfisis del pubis =

20 cm.

 D. Transversos externos:
o D. Biespinoso: 24 cm. De una a otra espina ilíaca anteroposterior.
o D. Bicrestíleo: 28 cm. De una a otra cresta ilíaca.
o D. Bitrocantéreo: 32 cm. De uno a otro trocánter mayor.
PELVIS BLANDA
CANAL DE PARTO: PARTES BLANDAS:

 Conjunto músculo fibroaponeurótico que ocupa el piso o suelo perineal.

 Dos cinchas:
o Precoccígea
 Plano superficial
 Plano profundo
o Coccígea.

Cincha Precoccígea:

A. Plano superficial:
1. Esfínter externo del ano
2. Transverso superficial del periné
3. Músculo Bulbo cavernoso
4. Músculo Isquiocavernoso

B. Plano profundo:
1. Músculo Elevador del ano:
 Fascículo anterior o pubiano
 Fascículo posterior o iliaco
2. Músculo Transverso profundo del periné.

Cincha Coccígea:

A. Fascículos posteriores del Músculo Glúteo Mayor

B. Gran ligamento sacro ciático.
C. Pequeño ligamento sacro ciático.
 D. Músculo Isquiococcígeo

Pelvis mayor vista superior

5º maniobra de Leopold: Maniobra mensuradora de Pinard, mide la proporción en primigestas entre feto y
estrecho superior  desproporción cefalo-pélvica (URANGA)

Multigesta  puede estar alta la presentación para parto

Primigesta  nunca alta, siempre debe estar encajada