SIBILANCIAS, SD OBSTRUCTIVO

BRONQUIAL, BRONQUIOLITIS

WALTER GUTIERREZ CELESTINO SEGURA

PEDIATRA NEUMOLOGO
• 1 de cada 3 niños experimentan al menos un
episodio de sibilancias antes de los 3 años
de edad y casi en un 20% de ellos las
sibilancias son recurrentes

• Las sibilancias pueden implicar un proceso

benigno, autolimitado o el síntoma de
presentación de una enfermedad respiratoria
significativa
• SIBILANCIA O ESTRIDOR?

– SIBILANCIA: SONIDO PROLONGADO, USUALMENTE ESPIRATORIO POR

OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS INTRATORACICAS.

– ESTRIDOR: SONIDO RESPIRATORIO AGUDO INSPIRATORIO POR OBSTRUCCION

DE VIAS AEREAS EXTRATORACICAS.

* The wheezing infant:A challenge in evaluation and diagnosis.pediatric asthma,

allergy and inmunology.Vol16 N.4, 2003
 Definición: Sd Obtructivo Bronquial
SOB

• Manifestaciones clínicas están determinadas

por la obstrucciòn de la vìa respiratoria
intratoráxica en niños menores de tres años.

• Tos, espiración prolongada, sibilancias

• Puede presentarse como episodio único.

• Generalmente episodios de duración variable que

se repiten.
La presentaciòn de mas de tres
episodios de obstrucciòn bronquial,
que requieren tratamiento médico se
denomina :
Sindrome Obstrucctivo Bronquial
Recurrente
 Consenso Peruano ( 1996 )

• Síndrome que se caracteriza por presencia de

sibilancias o tos persistente, con o sin dificultad
respiratoria, únicas o recurrentes, que traducen
una disminución de la luz bronquial.
• Puede corresponder a diferentes etiologías.
 Sibilancias Recurrentes

• 3 o mas episodios de sibilancias y/o tos en una

situación clínica en el que el este diagnostico es el
mas probable, tras haber excluido otros
procesos menos frecuentes.

Tercer Consenso Pediatrico Internacional (Ped Pulm

 Consideraciones

• Definición operativa que agrupa a un conjunto de

enfermedades que produce obstrucción de la via aérea
intratoraxica

• No es un diagnostico final, solo permite un manejo sindrómico

del problema

• Limita el manejo del problema a un algoritmo que no es

necesariamente lo mejor para el paciente
 15.2%
La Patología
Obstructiva Bronquial
(Asma, SOB)
representó el 15. 2% de
las consultas al
Servicio de Emergencia 58.2% 26.6%
Pediátrica del Hospital
Cayetano Heredia.

Navarro et al.
Front Med. 1997;5:67-74.

Patología Obstructiva Bronquial

Otras Patologías Respiratorias

ginp
La Patología 70
Respiratoria 60
Obstructiva 50
representa casi el 40
50% del total de 30
causas 20
respiratorias de 10
hospitalización en 0
un Servicio 92 93 94 95 96 97 98 99 ´00 ´01
Pediátrico.
SOB ASMA
Ambos Lineal (Ambos)
Vega et al. ERS 2001. Berlin

ginp
 Hospital AAA-Chiclayo (2001)

HOSPITALIZACION
PATOLOGIAS MAS FRECUENTES

Asma

Neumonia

SOB

Otras

TBC

0 50 100 150 200

 Factores Predisponentes de Obstrucción Bronquial
en Lactantes y Niños pequeños

• Vías aéreas de menor calibre relativo

• Cartilago Bronquial < rigido

• > Tendencia al colapso de vias aéreas

• Menor Compliance pulmonar

• Mayor proporción de glandulas mucosas

• Menor circulación colateral

 Diferencias Anatómicas y Funcionales del Tórax
y la Vía Aérea

• Vía aérea superior más corta y estrecha.

• Tórax:
• Forma redonda.
• Costillas horizontales.
• Diafragma insertado en forma horizontal y alta.
• Menor número de fibras musculares oxidativas.

• Esto condiciona que la musculatura del Tórax se fatigue

rápidamente
Diferencias Anatómicas del Tórax y la Vía Aérea

• Vía aérea inferior:

• Menor diámetro.
• Menor cantidad de cartílago.
• 50% de la resistencia en vía aérea pequeña.

• Esto determina diferencias en el lumen y una mayor

tendencia a colapsarse durante la espiración.

• Mayor índice de gl. mucosas y cels. caliciformes.

• Fase REM del sueño más prolongada
(50%), lo que determina un mayor
tiempo de hipotonía generalizada.

• Acentuación de la obstrucción en la
noche.
• Aumento del trabajo respiratorio.

• Mayor grado de hiper reactividad

bronquial
 Conclusión

Todas estas condiciones determinan que al

producirse un mínimo cuadro inflamatorio,
edema de la mucosa o presencia de tapones
mucosos intraluminales se desencadene un
cuadro bronquial obstructivo de intensidad
variable
Problemas en la determinación del diagnóstico etiológico :

• Similitud de la forma de presentación

• Variedad de etiologías
 Asociado a Virus Asma SOB Secundario
Bronquial
Displasia
Broncopulmonar
Fibrosis Quística
1 Episodio : Atopía Familiar
Bronquiolitis Cardiopatias congénitas
y personal
RGE
Episodios
recurrentes Cuerpo Extraño
desencadenada por
Etiolo infecciones
respiratorias virales
Inmunodeficiencias
Discinesia Ciliar
gía (SOB Recurrente)
Masas mediastínicas
Sd Aspirativos
pulmonares
Malformaciones
pulmonares congénitas
Bronquiolitis Obliterante
 Condiciones congénitas y adquiridas que se
asocian a sibilancias en niños pequeños

Frecuentes Poco frecuentes Raras

• Infecciones virales (SAIV)
• Bronquiolitis: 1er episodio
• Episodios recidivantes:
Asma bronquial
• Fibrosis quística • Masas mediastínicas
• Displasia broncopulmonar (tumores, TBC)
• Cardiopatías congénitas • Inmunodeficiencias
• Cuerpo extraño en vía aérea • Disquinesia ciliar
• Bronquiolitis obliterante
• Bronquiectasias
• Síndromes aspirativos
• Malformaciones: Anillo
vascular , Malf.
adenomatoide quística,
Quiste broncógenos
 EVALUACION DEL NIÑO CON SIBILANCIAS

• Historia clínica
• Historia de inicio de sibilancias
• Tiempo, patrón y circunstancias que se relacionan a
episodios de sibilancias.
– Infecciones virales
– Inicio insidioso
– Manifestaciones asociadas
– Historia familiar
– Respuesta diferencial:
Diagnostico a medicación.NO TODO LO QUE SILBA ES ASMA
 Diagnóstico

• Síntomas principales
• Patrón de presentación
• Factores precipitantes
• Antecedentes
• Ambiente del hogar
• Crecimiento y desarrollo
• Historia familiar
 Clínica

• Ectoscopia: aumento diametro

antero-posterior, aleteo nasal, tiraje.
• Percusión : sonoridad incrementada.
• Auscultación : Espiración prolongada,
sibilancias
 Exámenes Auxiliares

• Radiografía de Tórax
• AGA
• PPD, BK directo
• Esófago contrastado
• Gammagrafia esofágica
• Rx Senos paranasales
• Dosaje de Inmunoglobulinas
• TAC Tórax
• Test de Sudor
• Dosaje de alfa 1 antitripsina
• FBO
 Etiología
Características Laboratorio
Displasia broncopulmonar prematurez radiografía de tórax
SDRI del RN
ventilación mecánica
período RN
dependencia de oxígeno >
28 días
Fibrosis quística desnutrición electrólitos en sudor

síndrome de malabsorción

neumopatías a repetición
Cardiopatía congénita soplo radiología
insuficiencia cardíaca ECG
ecocardiografía, doppler
Aspiración cuerpo extraño episodio asfíctico brusco radiología
signos pulmonares
broncoscopía rígida
asimétricos
Reflujo gastroesofágico en vómitos recurrentes radiología
pacientes predispuestos
pH metría
Trastornos de la deglución cintigrafía de aspiración
neumopatía recurrente o pulmonar
prolongada

daño neurológico
Malformaciones hallazgo radiológico ecografía prenatal
pulmonares
radiografía de tórax
TAC
angiografía
resonancia magnética
Malformación vascular estridor radiología, esofagograma
endoscopia
eco doppler
angiografía
resonancia magnética
Disquinesia ciliar patología sinusal radiología

biopsia epitelio
situs inverso
respiratorio
Caso clínico 1

• Edad: 2 meses
• 2 días coriza, fiebre y tos
productiva.
• Alimentándose al pecho con
dificultad
• Al ex:
– Hidratado, rosado, leve aleteo
nasal
– FR 62 x ‘, FC 142 x ‘, t° rectal
38.2°C
– Faringe congestiva
– Retracción subcostal ++
– MP + sibilancias bilaterales
Bronquiolitis
– Hígado 3 cm brc. Se palpa polo
inferior del bazo.
Caso clínico 2

• 2 años
• Antecedente de 3
episodios previos de
sibilancias
• 3 días: tos leve y coriza
• Al cuarto día de
enfermedad deja de
alimentarse, la tos se hace
más intensa y aparece
fiebre de 39ºC
• Al ex. físico destaca
Sd Bronquial Obstructivo Recurrente
polipnea de 60 por minuto,
Neumonia Viral probable
retracción sub costal, sub
esternal, sibilancias
Caso clínico 3

 1 mes de edad
 tos seca
 afebril.
 Antecedente de madre con
RPM
 Al ex.
 T° 36.5°C,
 Conjuntivitis
 Sibilancias, crepitaciones
bibasales escasas
Neumonía por Chlamydia
Trachomatis
 Caso clínico 4

• 6 meses
• antecedentes de
hospitalización reciente
por infección urinaria
• Desde el alta presenta tos
y desde hace 3 días fiebre
e inapetencia. Hoy
dificultad respiratoria.
• Al ex: FR 55, sat 92%,
retracción subcostal e
intercostal, sibilancias y Neumonía IH
crepitaciones ¿Bacteriana? ¿ADV?
Neumonia Mixta
Sd Bronquial Obstructivo Agudo
 CLASIFICACION SOB

Parámetro LEVE MODERADO SEVERO

Síntomas 1-2 / sem > 2 / sem Permanente

Frec. Crisis 0-2 año 3-4 año >= 5 / año

Hospital. 0 año 1 / año >= 2 / año

Sint. nocturnos ocasionales frecuentes Permanentes

Antecedente de No No Si
riesgo
Uso B2 1-2 / sem >2 sem Diario

Consenso Peruano 1996

 VOY A SER
ASMATICO?
 Evolución o Historia Natural

Prevalencia de sibilancias
Sibilantes Sibilantes Sibilantes Atópicos
Transitorios No atópicos Persistentes
Anatómicos Tardios (Asociados a IgE)
19,9% 15% 13,7%

FP
BAJA
CON/s

FP
FP BAJA
BAJA SIN/s
CON/s

0 FP 3 6 11
NORMAL Edad en Años
CON/s Martínez FD, et al. N Engl J Med 1995;332:133-138.
 Asthma Predictive Index (API)
Puntaje clínico para definir el riesgo de Asma
Sibilancias Frecuentes en los 3 primeros años ( Indice estricto )
Cualquier sibilancia en los 3 primeros años ( Indice suelto)

Criterios Mayores (1/2) Criterios Menores (2/3)

Padre con Asma Rinitis Alérgica

Dermatitis atópica Sibilancias aparte de resfrios
Eosinofilia (≥ 4%)

Posibilidad de Asma a los 6 años (INDICE ESTRICTO):

Sensibilidad = 28%
Especificidad = 96%
Valor Predictivo Negativo = 92%
Castro-Rodriquez JA, et al. AJRCCM 2000; 162: 1403
Niños con Indice Suelto Positivo tienen 2,6 a 5,5 mas probabilidades de tener
asma activa durante los años escolares

Niños con Indice Estricto Positivo tienen 4,3 a 9,8 mas probabilidades de tener
asma activa durante los años escolares
• El valor Predictivo Negativo a toda edad fue alto en
ambos Indices, sugiriendo que la gran mayoría de
niños que no desarrollan Asma durante los años
escolares, tienen un Indice Predictivo Negativo
durante los primeros años de vida
Indice clínico de riesgo de asma IPA
Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med 2000
Guillbert TW et al. NEJM, 2006 (modificado)

• Criterio mayor

– Asma padres
– Dermatitis Atópica
– (test cutaneo + aeroalergenos)

• Criterio menor

– ( alergia alimentos)
– Sibilancias (sin infec. viral)
– Eosinofilia > 4%

Sibilante frecuente (3 o más episodios en los primeros 3 años)

IPA positivo:
1 criterio mayor o 2 menores
 BRONQUIOLITIS

• Es el primer episodio agudo de dificultad respiratoria con estertores o

sibilancias, precedido por un cuadro catarral de vías altas ( rinitis, tos, con o
sin fiebre) que afecta a niños menores de 2 años, aunque preferente en el
primer año de vida

Mc Connochie KM.Brochiolitis.What is the name?Am J Dis Child.1983;137:11-3

• Desde el punto de vista practico, el principal problema que plantea la BA es la

falta de consenso y homogeneidad en su manejo diagnóstico-terapéutico

AnPed(Barc).2010:72:4-18
 GUIA NICE BRONQUIOLITIS

• Coriza 1-3 días

– + tos persistente
– Taquipnea o retracción
– + sibilancias y/o estertores al estetoscopio

– APNEA PUEDE SER UNICA SEÑAL

Bronchiolitis in children
NICE guidelines
Published 1 june 2015
nice.org.uk/guidance/ng9
Guia peruana
 Diagnóstico

• CLINICO
• El conocimiento del agente causal no tiene impacto en el paciente
• No hay utilidad con el uso de pruebas rápidas para detectar VRS
• Alto riesgo de sesgos
• Ningún estudio valora la efectividad de su realización
• Vigilancia epidemiológica
 Factores de Riesgo

• Prematuridad
• DBP
• Inmunodeficiencia
• < de 6 semanas de vida
• Fibrosis quística
• Cardiopatía congénita
• Enfermedad neurológica
o metabólica
• Anomalías congénitas
importantes ( Via aérea
superior)
• Dra M Angélica Palomino. Pediatra Neumólogo
• Hospital Roberto del Río. Universidad de Chile.
 Bronquiolitis
Tratamiento de soporte

• Hidratación
• Aseo nasal
– Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía aérea en
lactantes
• Observación
– Historia natural de la bronquiolitis
• Oxigenación adecuada
– Sat > 94%
• Kinesioterapia respiratoria clásica
– No indicada en etapa aguda. Puede agravarla
– Sin diferencia en resistencia, compliance y trabajo respiratorio
(bronquiolitis leve y moderada)
– Útil en atelectasias
Dra M Angélica Palomino. Pediatra
Neumólogo
Terapeútica
 Conclusiones

• Bronquiolitis es una enfermedad que mas

frecuentemente vemos en los niños menores 2
años de edad.
• La severidad y la mala evolución dependen de las
comorbilidades y en menores de 6 meses.
• El diagnóstico es clínico. Los exámenes auxiliares
ayudan a encontrar complicaciones y no son de
rutina.
• No existe un tratamiento especfíco. El suero
hipertónico ( 3%) no hace mas que el suero salino.
• La prueba terapeútica con B2 esta indicada en
casos severos y en quienes se sospeche de Asma
El pulmón de un niño NO es el pulmón de un adulto
Walter Luis Gutierrez Celestino Segura
wgutierrez@usat.edu.pe
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M. Tesen
M. Tesen
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M. Tesen
M. Tesen
M. Tesen