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Sindrome Obstructivo

Bronquial en Pediatria
Dr. Clever Salazar Moreno
MEDICO PEDIATRA
HNAAA-EsSalud-Emergencia Peditrica

SOB
Hasta la SE 52-2015, se han
notificado 161865 episodios de
sndrome obstructivo bronquial
(SOB)/asma en menores de 5 aos
IA de 52,1 episodios de (SOB)/asma x
1000 menores de 5 aos, menor al
ao 2012.
Al menos 10% en menores de 1 ao
y 50% en menores
de 3 aos.
Direccin general de Epidemiologia MINSA Sem 09 2016.

SOB

Campos, N. Sindrome Obstructivo Bronquial agudo


en nios menores de 3 aos en un Hospital Nacional.
Rev. Med. Panacea 2012;2(2);63

SOB
Es un conjunto de manifestaciones clnicas
que se caracterizan por SIBILANCIAS,
ESPIRACION PROLONGADA, TOS, con
grados variables de intensidad, que se
presenta en forma comn a distintas
etiologas en el menor de 3 aos.
Obstruccin bronquial: Es la disminucin
del calibre de los bronquios, por causas
extrnsecas o intrnsecas que dificultan el
paso del flujo de aire

Guia de buenas praxis para el manejo de las


sibilancias en el nio pequeo. Grupo de Vias
Respiratorias. Espaa 2012.

SOB
Predisposicin a sufrir por los nios:
La va area superior es ms corta y estrecha
Menor dimetro relativo del rbol bronquial
Menor cantidad de glndulas y clulas
caliciformes por cm cuadrado
Ausencia de ventilacin colateral.
Tendencia al colapso en la espiracin
El diafragma es corto y con insercin horizontal,
menos eficaz
Estado de hiperreactividad bronquial que se
pierden con los aos.

SOB
CAUSAS DE SIBILANCIAS

Patrones de sibilancias
Cohorte de Tucson: precoces
transitorias, persistentes no atpicas y
persistentes atpicas o asma
ERS: propone nueva clasificacion.
Duracin: transitorias, persistentes o
de comienzo tardo
Patrn temporal: episdicas
desencadenadas slo por virus o las
producidas por mltiples
desencadenantes Martinez FD, Godfrey S, edit. Wheezing

disorders in the preschool child. New York:


Martin Dunitz, 2003; p.123-142.

DISTRIBUCION HIPOTETICA DE
PREVALENCIA DE SIBILANCIAS

Martinez FD, Godfrey S. Management of


wheezing in infants and preschool children
New York: Martin Dunitz, 2003; p.123-142

SOB
SOB Primario:
Infeccin viral como desencadenante de las sibilancias

SOB Secundario:
5 al 10 % de los casos.

Fibrosis quistica
Displasia broncopulmonar
Cuerpo extrao
Cardiopatias congenitas
Anillos vasculares
Adenopatias ,quistes tumores etc

SOB
SOB Recurrente: La presentacin de mas

de tres episodios de obstruccin


bronquial, que requieren tratamiento
mdico.
ndice Predictor de ASMA (IPA):Herramienta sencilla
que ayuda predecir la evolucin y tomar decisiones
teraputicas en los pacientes menores con sibilancias
recurrentes.
El IPA es positivo si existe al menos un criterio mayor o
dos menores (sensibilidad 77% especificidad 68%).
Nios con IPA positivo tienen 7 veces ms riesgo de
tener asma.

Indice predictor de asma

Castro-Rodrguez JA, Holberg CJ, Wright AL, Martinez


FD. A clinical index to define risk of asthma in young
children with recurrent wheezing. Am J Respir Crit Care
Med 2000; 162:1403-1406
Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Bacharier LB,
Boehmer SJ, Krawiec M, et al. Atopic characteristics of
children with recurrent wheezing at high risk for the
development of childhood asthma. J Allergy Clin Immunol

SOB PRIMARIO
BRONQUIOLITIS

SOB PRIMARIO
BRONQUIOLITIS
McConnochie: Primer episodio agudo de
dificultad respiratoria, con signos de
obstruccin bronquial con sibilancias
bilaterales y difusas, precedido por cuadro
catarral de vias respiratorias altas, en menores
de 2 aos.
Es causada por VSR y luego por parainfluenza,
adenovirus, influenza, metapneumovirus,
rhinovirus, enterovirus, bocavirus.
Se debe preguntar sobre antecedentes de
riesgo.

SOB PRIMARIO

SOB PRIMARIO

SOB PRIMARIO
BRONQUIOLITIS: Tratamiento

SOB
SOB Secundario:
OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS GRANDES
Cuerpo extrao
Crup viral
Malformaciones congnitas:

Anillo vascular
Laringotraqueomalacia
Compresin extrnsecas de vas area
Membranas larngeas
Estenosis traqueal o larngea
Disquinesia ciliar

SOB
SOB Secundario:
OBSTRUCCION DE VIAS AEREAS GRANDES Y/O
PEQUEAS
Asma
Aspiracin recurrente, RGE
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
ICC-Edema pulmonar
Sindrome de cilios inmviles
Malformaciones pulmonares

SOB
Diagnstico:
Anamnesis
SP: Tos persistente, sibilancias, dificultad
respiratoria
Patrn de presentacin: nico, recurrente
Factores precipitantes; infecciones virales,
alergenos, irritantes
Antecedentes: atopa, tabaquismo,
prematuridad, ventilacin mecnica
Crecimiento y desarrollo
Historia familias: atopa, rinitis alrgica, asma.

SOB
Diagnstico:
Examen Fsico
Cianosis, Palidez, amento del dimetro anteroposterior, aleteo nasal, tirajes
Percusin: Sonoridad aumentada
Auscultacin: Pasaje del murmullo vesicular,
sibilancias, espiracin prolongada.

SOB
Diagnstico:
Consideraciones importantes

Inicio precoz de sibilancias. DBP, FQ


Historia de vmitos y regurgitacin; SAR RGE
Diarrea crnica: FQ
Alteracin de crecimiento y desarrollo: FQ
Asimetra de signologa respiratoria: Cuerpo
extrao
Estridor: CRUP
Soplos cardiacos o signos de ICC: Asma
cardico.

SOB
Diagnstico Diferencial
ETIOLOGIA

CARACTERISTICAS

LABORATORIO

Displasia
broncopulmonar

Prematuridad, SDR
RN, Ventilacin
mecnica,
dependencia de O2

Rx trax, oximetra
de pulso

Aspiracin de cuerpo
extrao

Episodio asfictico
brusco, signos
clnicos asimtricos

Radiologa
Broncoscopa

Reflujo
gastroesofgico

Vmitos recurrentes

Radiologa
Phmetra

Fibrosis qustica

Desnutricin, tos
crnica, sindrome de
malabsorcin,
neumonas a

Electrolitos en sudor
Rx trax

SOB
Diagnstico Diferencial
ETIOLOGIA

CARACTERISTICAS

LABORATORIO

Malformacin
vascular

Estridor
Hallazgo radiolgico

Estudio
imagenolgico
Esofagograma, TAC
contraste, RNM,
Endoscopa

Malformaciones
pulmonares

Neumopata
recurrente o
prolongada, hallazgo
radiolgico

Eco prenatal
TAC Trax
Angiografa

Disquinesia ciliar

Patologa sinusal y
tica,
Situs inversus,
Bronquiectasias

Rx trax
Rx senos
paranasales
Biopsia epitelio
respiratorio

SOB
Diagnstico Diferencial
ETIOLOGIA

CARACTERISTICAS

LABORATORIO

Bronquiolitis
obliterante

Antecedente de
infeccin viral grave
Adenovirus +

Rx trax
TAC trax

Traqueobronquiomal
acia

Estridor
Mala respuesta al B2

Rx trax
Fibrobroncoscopa

Compresiones
extrnsecas

Atelectasias
Neumonas
recurrentes

Rx trax
TAC trax
Fibrobroncoscopa

SOB
SOB
Agudo
Cuerpo
Extrao
Bronquioli
tis

Infeccione
s Virales

Neumona
Viral

SOB
Sob recurrente

Baja Ponderal
de Peso

Displasia
Broncopulmonar
, FQ,
Malformaciones
pulmonares

Cardiopatas,
Sindrome
Aspirativos

Peso Adecuado

Inmunodeficienc
ias, Disquinesia
ciliar primaria,
Otros

Asma del
Lactante

Infecciones
Virales

Fisiopatologa

PARA QUE DETERMINAR LA GRAVEDAD DEL


CUADRO AGUDO Y EL GRADO DE
OBSTRUCCION?

TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES NO FARMACOLGICAS
Importancia de la educacin
Programas educativos
Adquisicin de habilidades para la
administracin del tto.
Planes escritos para reconocer los sntomas y el
control .
de buenas
praxis para el en
manejo
de las
Adiestrar siempre Guia
a
los
cuidadores
la
sibilancias en el nio pequeo. Grupo de Vias
Respiratorias. Espaa 2012.

TRATAMIENTO
RECOMENDACIONES NO FARMACOLGICAS
Medidas preventivas
Tabaco
Alimentacin
Vacuna antigripal
Identificar y reducir la exposicin a
factores de riesgo.
Guia de buenas praxis para el manejo de las
sibilancias en el nio pequeo. Grupo de Vias
Respiratorias. Espaa 2012.

Tratamiento del episodio agudo


Consideraciones generales
El tratamiento farmacolgico debe administrarse de forma precoz
tras el diagnstico correcto y depender de los sntomas y
gravedad.
La pulsioximetra es la nica prueba para la monitorizacin en esta
edad.
Pulsioxmetro permite clasificar la gravedad y evaluar la evolucin
clnica tras el tratamiento.
La va inhalada es de eleccin para administrar los
broncodilatadores.
La va oral se considera de eleccin para el uso de corticoides
sistmicos.
Los dispositivos inhaladores en cartucho presurizado o de dosis
medida (MDI) se utilizarn siempre con una cmara espaciadora
adaptada a la edad del nio

Tratamiento del episodio agudo


Consideraciones generales
Cuando se utiliza un dispositivo MDI, nunca pulsar de
forma simultnea varias dosis.
En los episodios agudos debe evaluarse la necesidad
de iniciar tratamiento controlador o de mantenimiento.
Comprobar que la adherencia, la tcnica inhalatoria y
las medidas de evitacin de desencadenantes sean
correctas.
Utilizar la pauta de tto. ms simple posible.
Plan de tratamiento por escrito domiciliario.
Seguimiento programado estrecho en 24-48 horas

Tratamiento del episodio agudo

Tratamiento farmacolgico
El abordaje teraputico debe basarse en
la gravedad del episodio agudo

Guia de buenas praxis para el manejo de las


sibilancias en el nio pequeo. Grupo de Vias
Respiratorias. Espaa 2012.

Tratamiento del episodio agudo


Tratamiento farmacolgico
Los 2-agonistas de accin rpida son el tratamiento
broncodilatador de primera lnea
Respecto a la utilidad de los 2-agonistas de accin rpida
en los menores de 2 aos hay datos contradictorios
La va inhalatoria es la de eleccin
Uso del inhalador presurizado con cmara espaciadora es
tan efectiva (o ms) como los nebulizadores en el
tratamiento del episodio agudo y origina menos efectos
secundario.
El tratamiento nebulizado se reservar para situaciones
graves

Tratamiento del episodio agudo


Tratamiento farmacolgico
Bromuro de Ipratropio: su empleo se justifica en
el tratamiento de la crisis moderada o grave + B2
No hay suficiente evidencia para recomendar
corticoides inhalados a altas dosis ni duplicar la
dosis usada
Oxgeno: Se debe administrar en todos los
pacientes con Saturacin de 02 <94% o en todos
si no hay pulsioximetro.
No son tiles mucolticos, antihistamnicos,
fisioterapia torcica ni antibiticos

Tratamiento del episodio agudo


Tratamiento farmacolgico
Corticoides sistmicos:
Son igual de efectivos cuando se utilizan ciclos de 3 5 das
Los corticoides orales se pueden suspender sin reducir la
dosis si se mantienen menos de 10 das.
No se han encontrado diferencias, en la utilizacin de los
diversos corticoides.
No existen suficientes datos para recomendar el tratamiento con
corticoides orales a criterio de los padres en las reagudizaciones
La administracin de ciclos cortos de corticoides orales
repetidos (3 ciclos en el ltimo ao) no se asocia con
alteraciones del metabolismo seo, de la densidad mineral sea
o de la funcin adrenal35

Tratamiento del episodio agudo segn la


gravedad

Tratamiento del episodio agudo segn la


gravedad

Tratamiento del episodio agudo segn la


gravedad

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE MANTENIMIENTO
Cundo iniciarlo?

- Precisan tratamiento sintomtico con


broncodilatadores ms de 2 veces/semana durante
un mes.
- Han tenido al menos 4 episodios de sibilancias en
el ltimo ao y el IPA es positivo.
- Han tenido al menos 2 exacerbaciones de asma
que requirieron corticoides sistmicos en los
ltimos 6 meses.

National Asthma Education and Prevention Program.


Expert Panel Report 3:Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma. 2007
.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE MANTENIMIENTO
Qu frmaco utilizar?
Corticoides Inhalados
Inhibidores de los leucotrienos

Castillo JA, De Benito J, Escribano A, Fernndez M, Garca de la


Rubia S Garde J y col. Consenso sobre tratamiento del asma en
pediatra. An Pediatr (Barc) 2007; 67:253-273

.
Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro-Rodriguez
JA, Custovic A. et al. Definition, assessment and treatment of
wheezing disorders in preschool children: an evidence-based
approach. Eur Respir J. 2008; 32:1096-1110

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE MANTENIMIENTO
Corticoides Inhalados (CI)
Indicados para controlar nios con sibilancias
frecuentes o persistentes
Favorecen el control de los sntomas, la calidad de vida,
la funcin pulmonar y reducen la hiperreactividad
bronquial y marcadores de inflamacin de la va area1
No modifican la historia natural de la enfermedad

Sibilancias desencadenadas exclusivamente por


virus (-)
Se pueden realizar ensayos teraputicos en los
lactantes.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
DE MANTENIMIENTO

Inhibidores de los leucotrienos.


Preescolares con sibilancias recurrentes
desencadenadas por infecciones vricas.
Considerar en lactantes y preescolares con
sibilancias producidas por mltiples
desencadenantes o con IPA positivo
Tratamiento estacional.
Empleo episodico

Castillo JA, De Benito J, Escribano A, Fernndez M, Garca de la Rubia S Garde J y col. Consenso sobre

GRACIAS