RAM

FARMACODERMIAS

Dra. Ingrid Centurión

RAM: Reacción Adversa a Medicamento, OMS
Respuesta nociva e inesperada a un medicamento
Dosis normalmente utilizada

Puede comprometer diversos órganos, aislados o combinados:

▪ Piel
▪ Higado
▪ Tubo digestivo
▪ Riñón
▪ Sist. Hematopoyético
▪ Sist. Nervioso
 RAM: Fisiopatogenia

Mecanismo
No Inmunológico

▪ Acción directa de la Droga Mecanismo

▪ Luego de la 1ª exposición Inmunológico

▪ Sensibilización
▪ Exposición previa
▪ Exposiciones repetidas
RAM: FACTORES DE RIESGO

DEPENDIENTES DEL FARMACO:

Estructura Química:
Ag APM> BPM
Vía de Administración:
VP> VO
Dosis, Duración y nº de Ttos previos: DEPENDIENTES DEL PACIENTE:
Ds bajas con Intérvalos libres > Ds altas
contínuas Edad y Sexo:
Impurezas Adultos > Niños
Mujeres > Hombres
Factores Genéticos:
Atópicos ?
Reacciones Alérgicas Previas
Enfermedades Subyacentes
RAM: Clasificación
TIPO A: Predecibles
▪ Relacionado al fármaco
▪ Dosis dependiente
TIPO B: No predecibles
▪ Dependiente del paciente
▪ Dosis independiente
TIPO C: Crónico
▪ Toxicidad acumulativa
TIPO D: Retardado
▪ Carcinogénesis
▪ Mutagénesis
RAM: Reacción Previsible
Relacionado al fármaco
Dosis dependiente

▪ Sobredosis
- Sangrado por Anticoagulantes orales
▪ Efecto colateral
- Temblor por Salbutamol
▪ Interacción medicamentosa
▪ Efectos indirectos
- Candidiasis oral con corticoides inhalados
▪ Toxicidad
- Sordera por Aminoglucósidos
RAM: Reacción Imprevisible Dependiente del paciente
Dosis independiente

▪ Intolerancia
- Efecto intenso del Fármaco con dosis bajas
- Somnolencia con Antihistamínicos
▪ Idiosincrásica
- Farmacogenética
- Anemia Hemolítica en Dédicit de 6PD
▪ Hipersensibilidad
- Mecanismos inmunológicos
- I, II, III, IV
▪ Pseudoalergia
- Clínica similar a reaciones alérgicas pero Mecanismo No Inmunológico
 RAM: Acumulativo y Retardado

Efecto acumulativo: Retardado:

Cushing por Corticoides Teratogénesis por Talidomida

M 1. Antibióticos y/o Antiinfecciosos
Cefalosporinas
(25, 1%)
E Penicilinas
Vancomicina
D Trimetoprim-sulfa
I 2. Anticonvulsivantes
Difenilhidantoína
(16, 8%)
C Carbamazepina
Fenobarbital
A 3. Analgésicos (16, 8%)
M Dipirona
Ac. acetil. salicílico
E 4. Antiinflamatorios (13, 4%)
Diclofenaco
N Prednisona
T Ketoprofeno
Piroxicam
O 5. Otros (18, 1%)
6. No identifica o niega (9, 5%)
S
CLÍNICA
Gran simuladora
▪ Diversos patrones morfológicos
▪ Lesiones inespecíficas, no características
▪ Fármaco inespecífico
▪ Desaparece al suspender el fármaco
▪ Localizadas o generalizadas
▪ Numero de lesiones variado: 1 a múltiples
▪ Compromiso: Cutáneo aislado o Sistémico
▪ Compromiso mucoso frecuente
▪ Síntomas:
Prurito: constante, moderado a severo
Fiebre: Por HS, sin patrón fijo y no modifica con ATB.
 TIPOS

▪ Exantemas
▪ Urticaria
▪ Eritrodermia
▪ Eritema pigmentado fijo
▪ Eritema multiforme
▪ SSJ
▪ NET
▪ Otros
 Areas de piel sana

EXANTEMAS

▪ Forma más frecuente

▪ Lesión eritematosa, diseminada Morbiliforme: Roseoliforme:
Islotes de piel sana En medallones
▪ Aparición rápida
Afectación Difusa Otras
7-21 días. > 8° día
▪ > Pacientes internados y/ o
Polimedicados
▪ Fiebre, cefalea y/o artralgias
▪ Evolución variable: Autoinvolución,
Involución al suspender la droga, NET Petequial
Escarlatiniforme
Vesico-Ampolloso…
▪ Recuperación sin secuela
 URTICARIA

▪ Ronchas +/- Angioedema

▪ Aparición y desaparición rápidas
▪ Aguda o Crónica (30 días)
▪ HS tipo I
▪ Varias causas
ERITRODERMIA

▪ Eritemato-escamosas
▪ > 90% sc
▪ Persistente
▪ Compromiso de anexos: pelo, uñas
▪ Varias causas
 ERITEMA PIGMENTADO FIJO

▪ Producido exclusivamente por drogas

▪ Mancha rojo-violácea
▪ Unica o múltiple
▪ Puede ser purpúrica o ampollosa
▪ Piel o mucosa
▪ Evoluciona a hiperpigmentación azul-grisácea
▪ Ardor, Prurito
▪ Desaparecen después de varios meses
 ERITEMA MULTIFORME

Menor: Escarapela típica

▪ Lesiones en diana típicas 3 círculos concéntricos
Centro: papuloso
▪ Escasas Medio: eritematoso pálido
Externo: eritematoso vivo
▪ > Acrales
▪ Sin afectación del estado gral.
▪ Causa: > VHS, Fármacos

Mayor:
▪ Compromiso mucoso, único
▪ Lesiones en diana, típicas o atípicas
▪ > cara y miembros
 SX STEVEN JOHNSON

▪ Afectación de 2 o más mucosas

▪ Mucosas: Exulceración,
Costras hemorrágicas
▪ Piel: Lesiones en diana atípicas
Purpúricas
 > Tronco
▪ Ampollas < 10% sc
▪ Compromiso sistémico
 NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA

▪ Erupción roja, dolorosa

▪ Ampolla > 30%sc, Nicolsky +
▪ Varias mucosas
▪ Mortalidad >30%
▪ Secuelas: > oculares,
estenosis esofágica o uretral,
hiperpigmentación cutánea
PUSTULOSIS EXANTEMATICA
GENERALIZADA AGUDA:

▪ Poco frecuente

▪ Cuadro febril agudo

▪ Leucocitosis
▪ Pústulas cutáneas estériles, sobre base
eritematosa y edematosa
▪ Posterior descamación generalizada
▪ Dx diferencial: psoriasis pustulosa
DRESS:

Carácter Hereditario
OTROS TIPOS:

▪ Fototóxicas
▪ Erupción acneiforme
▪ Eccema
▪ Erupciones ampollares
▪ Erupción liquenoide
▪ Lupus inducido por drogas
▪ Eritema nodoso
▪ Transtornos de la pigmentación
▪ Afectación de anexos
▪ Afectación de mucosas
 REACCIONES FOTOTOXICAS:

Medicamentos involucrados:

▪ Son frecuentes ▪ Tetraciclina

▪ Medicamento en piel, que afecta ▪ Doxiciclina
a una molécula sensibilizante ▪ AINES
▪ Clorpromazina
▪ Horas posterior a exposición, ▪ Amiodarona
aparece eritema, edema y ▪ Fenotiazidas
ampollas ▪ Dacarbazina
▪ Días: descamación y ▪ 5-fluorouracilo
pigmentación residual ▪ Psoralenos
DIAGNÓSTICO

Sólo de sospecha

▪ Exantema simétrico de aparición súbita

▪ Anamnesis
▪ Laboratorio: No específico
Leucocitosis, neutrofilia, eosinofilia, hipocomplementemia

Específico: RAST
▪ Test cutáneos: Prick, ID, Epicutáneas, De Provocación
▪ Biopsia cutánea: No definitiva, orientadora
Varios Fármacos= Misma lesión

Mismo Fármaco= Diferentes lesiones

en diferentes individuos
Mismo fármaco= Diferentes lesiones
en el mismo individuo
FARMACODERMIA: Intervalo de latencia
▪ Tiempo que transcurre entre la exposición al fármaco
y las manifestaciones clínicas.

▪ Exposición inicial: 10-30 días

▪ Re-exposiciones: Horas

▪ 1-72 hs: Urticaria-Angiodema y Anafilaxia

▪ > 3 días: Exantemas, Urticaria, Enf del Suero
 ▪ Posible: Secuencia temporal razonable
▪ Probable: Mejoría al retirar el medicamento
▪ Probada o Definida: Reaparece al repetir la medicación
▪ Dudosa: Existe otra causa alternativa
BIOPSIA: Orientadora
Apoptosis
Infiltrado de Eosinófilos
Lesión de interfase
SIGNOS DE ALARMA

 Lesiones confluentes
 Edema y Dolor cutáneo
 Compromiso mucoso
 Púrpura
 Ampollas
 Fiebre alta y Adenopatías
 Eosinofilia, Linfocitosis, Linfocitos atípicos
 Alteraciones en perfil Renal y/o Hepático
TRATAMIENTO
▪ Suspender el fármaco

▪ Antihistamínicos
▪ Cuidados locales: piel y mucosas

▪ Corticoides ???
▪ Inmunoglobulina

▪ Control hidroelectrolítico y de la Tº
▪ Tratamiento de infecciones
▪ Fotoprotección
DESENSIBILIZACION:
 CONCLUSIONES:

▪ Una misma Droga es capaz de producir varios tipos de Reacción

▪ Una misma Reacción puede producirse por varios Fármacos
▪ No existen pruebas estandarizadas para el Diagnóstico
▪ Las Pruebas cutáneas pueden ayudar en los casos de HS
▪ La Bx es inespecífica pero se considera en casos graves o dudosos