Abordaje del paciente con

sospecha de reacción adversa a

fármacos
Conceptos útiles para la
práctica cotidiana
Ana Clara Torre
Hospital Italiano de Buenos Aires
Mujer de 69 años

Fiebre (39°C)

Disnea

Lesiones cutáneas
Prurito y ardor
2 días de evolución
1 día antes de inicio del cuadro

Taquiarritmia

Amiodarona
• Leucocitosis: 26689 cel/ml
• neutrófilos: 88.25%
• eosinófilos: 2.82%
• Uremia: 61 mg/L
• Creatininemia: 1.19 mg/L
• Hemocultivos negativos
¿ Qué tiene la paciente?
• Farmacodermia
• Psoriasis pustulosa

• Exantema viral
 Farmacodermias
Manifestaciones clínicas cutáneas no deseadas

Administración tópica o sistémica

Medicamento o sustancia química

Reacciones previsibles Reacciones
80% imprevisibles
Sobredosis Intolerancia
Efecto colateral Idiosincrasia
Efecto secundario Alergia
Urticaria Lupus
Interacción Angioedema Seudolinfoma
Fototoxicidad Reacción acneiforme
Fotoalergia Alopecía
Vasculitis Hirsutismo
Enfermedad del suero Hipertricosis
Pustulosis exantemática aguda Cambio de color o de la
generalizada estructura del pelo
DRESS Onicolisis
Erupción fija por drogas Onicomadesis
SSJ Paroniquia
NET Melanoniquia
Erupción liquenoide Decoloración de la uña
Cambios pigmentarios

Vervloet D, Durham S. Adverse reactions to drugs. BMJ 1998;316:1511-14

 Farmacodermia

Características del compromiso cutáneo

Compromiso sistémico
Simples Compleja
o o
No complicadas Complicada
Afección cutánea leve Afección cutánea grave
Sin compromiso y/o
sistémico compromiso sistémico
Swanson L. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction.
Med Clin N Am 2015;99:1337-1348
¿Qué hago?
 Interrogatorio

Fármacos

Swanson L. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug

reaction. Med Clin N Am 2015;99:1337-1348
Relación temporal de la introducción del fármaco

y la aparición del cuadro

IMPORTANTE: ser precisos con las fechas y

los lapsos de tiempo

Swanson L. Approach to the patient with a suspected cutaneous

adverse drug reaction. Med Clin N Am 2015;99:1337-1348
Amiodarona

1 día

Cuadro clínico
• Difícil

• Polifarmacia

• Inició simultáneo o próximo de varios fármacos

AINES Antiepilépticos Antibióticos
 Antibióticos
Antiepilépticos
Alopurinol
Nuevos fármacos

Wang F et al.Trends in culprit drugs and clinical entities in cutaneous adverse drug
reactions: a retrospective study. Cutan Ocul Toxicol. 2017;36:370-376
 Recordar

Cualquier FARMACO puede ocasionar

reacciones adversas cutáneas

Zain Husain. DRESS Syndrome Part II Management. JAAD 2013; 5 693 e1-693 e13
Vincent Descamps, Sylvie Ranger-Rogez. DRESS syndrome. Joint Bone Spine 2014;81:15–21
Identificar al culpable
Exantema

Urticaria

DRESS

SSJ/NET

PEGA

Días desde el inicio 1 5 10 15 20 25 30 35

del fármaco
 Examen físico

Swanson L. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug

reaction. Med Clin N Am 2015;99:1337-1348
Exantema
Urticaria
Dianas
Pústulas
Ampollas
Púrpura
• Compromiso mucoso
• Eritrodermia
• Signo de Nikolsky +
• Dolor cutáneo
• Fiebre
• Síntomas sistémicos
Farmacodermia compleja
Fiebre y disnea
¿Le pido laboratorio?

SI
1. Hemograma: fórmula y plaquetas

2. Hepatograma completo

3. Uremia, creatininemia

4. Orina completa
 Diagnóstico diferencial

1. FAN

2. Elisa VIH, elisa VHC, serologías VHB

3. VDRL cuantitativa

4. Hemocultivos, urocultivo
 ¿ En qué casos hacerla?

• Diagnóstico diferencial

• Signos cutáneos de gravedad

• Compromiso sistémico

Swanson L. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction.
Med Clin N Am 2015;99:1337-1348
Horas a 14 días luego del inicio del fármaco

Exantema Urticaria
NO: fiebre, síntomas o signos sistémicos

+
Laboratorio normal
(leucocitosis o eosinofilia leve)
 Farmacodermias
simples o no complicadas

90 - 95%
 Suspender el fármaco

sospechoso
Swanson L. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug
reaction. Med Clin N Am 2015;99:1337-1348
 Tratamiento sintomático
Antihistamínicos
Emolientes
Corticoides tópicos

Control periódico hasta la resolución

1-2 semanas sin complicaciones

Swanson L. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction.
Med Clin N Am 2015;99:1337-1348
 Farmacodermia compleja
o
con compromiso sistémico

2%
 Farmacodermias complejas
➢ DRESS

➢ Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA)

➢ Síndrome de Steven Johnson/Necrolisis epidérmica tóxica

(SSJ/NET)

➢ Enfermedad por Ig A lineal

➢ Anafilaxia

➢ Vasculitis por fármacos

 ¿Cuál?
Diferente manejo
y
pronóstico
 Cuadro clínico

Estudios
complementarios

Scores específicos
Fiebre, disnea y leucocitosis con neutrofilia
 Farmacodermias complejas
➢ DRESS

➢ Pustulosis exantemática generalizada aguda (PEGA)

➢ Síndrome de Steven Johnson/Necrolisis epidérmica tóxica

(SSJ/NET)

➢ Enfermedad por Ig A lineal

➢ Anafilaxia

➢ Vasculitis por fármacos

 ¿Por qué tiene una
Pustulosis Exantemática Generalizada
Aguda?

¿Qué es?
¿Cómo la diagnostico??
Szatkowski J. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update.J Am
Acad Dermatol 2015;73:843-8.
 90%
Antibióticos Betalactámicos (ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona, imipenem),
Macrólidos, Quinolonas, Sulfas (cotrimoxazol, dapsona, sulfazalasina),
Antifímicos (etambutol, isoniacida, rifampicina, gentamicina),
vancomicina, linezolid, teicoplanina, metronidazol, quinina,
daptomicina, tigeciclina, cloranfenicol
Antimicóticos Terbinafina, Itraconazol, Nistatina, Griseofulvina
Psicofármacos Clozapina, Carbamacepina
Antihipertensivos Amlodipina, Nifedipina, Enalapril
Biológicos Imatinib, vemurafenib
AINES Acido acetil salicilico
Alopurinol, Acetaminofen, cimetidina, furosemida, lanzoprazol,

Sidoroff A, Halevy S, Bouwes Bavinck JN, Vaillant L, Roujeau JC. Acute generalized exanthematous
pustulosis (AGEP) – A clinical reaction pattern. J Cutan Pathol 2001; 28: 113–119.
 ➢ Infecciones virales (Enterovirus, Coxsackie,
Parvovirus B19, Citomegalovirus, EBV, VHB)

➢ Clamidia, Micoplasma

➢ PUVA

➢ Mercurio

➢ Picaduras de arañas

Szatkowski J. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update.J Am Acad
Dermatol 2015;73:843-8.
1 a 5 días luego del inicio del fármaco

IMPORTANTE Y DISTINTIVO
Exantema

Urticaria

DRESS

SSJ/NET

PEGA

Días desde el inicio 1 5 10 15 20 25 30 35

del fármaco
Leiva MJ, Vaglio G, Enz P, Galimberti RL. Brote pustuloso cutáneo agudo generalizado más fiebre. Rev.
Hosp. Ital. B.Aires. 2012, 30: 92-4
20%
Manifestaciones atipicas:
dianas, ampollas,
denudamiento, purpura
 PEGA símil NET
Kostopoulos TC. Acute generalized exanthematous pustulosis: atypical presentations
and outcomes. JEADV 2015, 29, 209–214
 Compromiso
hematológico
Hepatitis

Falla renal

Disfunción orgánica múltiple

Mawri S. Vancomycin-induced AGEP masquerading septic shock-an unusual presentation of a rare disease. J
Intensive Care 2015;3:47.
Mohyuddin G. Acute generalized exanthematous pustulosis with multiple organ dysfunction syndrome. Am J
Crit Care 2013;22:270–3.
Jakkidi M. BMJ Case Rep Published Online First: [07/13/2017]. doi:10.1136/ bcr-2017-220612
 Score de PEGA
EUROScar Study Group
Score
Sidoroff A, Halevy S, Bouwes Bavinck JN, Vaillant L, Roujeau JC. Acute generalized
exanthematous pustulosis (AGEP) – A clinical reaction pattern. J Cutan Pathol 2001; 28:
113–119.
 AGEP

2017-11-24 22:22:39

Morphology
1. Pustules Typical [2]
2. Erythema Typical [2]
3. Distribution/pattern Typical [2]
4. Postpustular desquamation Yes [1]
Course
5. Mucosal involvement No [0]
6. Acute onset (≤ 10d) Yes [-2]
7. Resolution ≤15 days Yes [0]
8. Fever ≥38ºC Yes [1]
9. PMN ≥7000/mm 3 Yes [1]
Histology
10. Histology Subcorneal and/or intraepidermal spongiform [2]

→ Score 9
→ Assessment Definite AGEP

Cut-off points include:

≤0 No AGEP
1-4 Possible AGEP
5-7 Probable AGEP
≥8 Definite AGEP (Acute Generalized Exanthematous Pustulosis)

Reference: Sidoroff A. & al. J Cutan Pathol. 2001;28:113-9.

info@farmacologiaclinica.info
¿Qué hacemos?
Farmacodermias complejas

Internación
 Suspender fármacos

Responsables, sospechosos e

innecesarios

Zain Husain. DRESS Syndrome Part II Management. JAAD 2013; 5 693 e1-693 e13
Vincent Descamps, Sylvie Ranger-Rogez. DRESS syndrome. Joint Bone Spine 2014;81:15–21
 Tratamiento

Sostén
Nivel de evidencia IV
Específico

Zain Husan. DRESS Syndrome Part II Management. JAAD 2013; 5 693 e1-693 e13
Vincent Descamps, Sylvie Ranger-Rogez. DRESS syndrome. Joint Bone Spine 2014;81:15–21
 PEGA
Antihistamínicos
Corticoides Tópicos
Meprednisona 0,5–1mg/kg/día
Nivel de evidencia IV
60 mg/día

Szatkowski J. Acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP): A review and update.J Am Acad
Zain Husan. DRESS Syndrome Part II Management. JAAD Dermatol 2013; 5 693 e1-693 e13
2015;73:843-8.
Vincent Descamps, Sylvie Ranger-Rogez. DRESS syndrome. Joint Bone Spine 2014;81:15–21
¿Cómo controlo a mi
paciente?
 Control clínico y de laboratorio

• Evolución

• Eficacia del tratamiento

• Detección de complicaciones

otros fármacos
Swanson L. Approach to the patient with a suspected cutaneous adverse drug reaction.
Med Clin N Am 2015;99:1337-1348
• Resolución: dentro de 15 días

• Buen pronóstico

• Mortalidad 5%: ancianos o enfermedades crónicas

Successful treatment of hydroxychloroquine-induced recalcitrant acute generalized

exanthematous pustulosis with cyclosporine: case report and literature review
Başak Y. Ann dermatol 2015;27:431∼434.
Al alta
 El paciente y sus familiares de 1º grado

NO pueden volver a recibir el fármaco

responsable

Suran F. Prevention of severe cutaneous adverse drug reations: the emerging value
of pharmacogenetic screening. CMAJ. 2010; 182: 476–80
Fármaco

Demora
evocadora Cuadro clínico
compatible
¿Cómo identifico al
culpable?
 Diagnóstico etiológico

• Test de desafío: contraindicado

• Test de parche

• Test de activación linfocitaria

¿Farmacodermia?
 Interrogatorio

Identificar al culpable

Inicio y evolución del cuadro

 Farmacodermia

Simple Compleja
o o
No complicada complicada

Manejo ambulatorio Internación

Tratamiento Tratamiento
sintomático específico
Muchas gracias por su atención

anaclaratorre@gmail.com