Tratamiento de náuseas y vómitos

Introducción
- Náuseas (es la sensación) y vómitos (expulsión del contenido gástrico) son síntomas comunes entre muchos
pacientes con trastornos GI
- La etiología es variable, por lo mismo el manejo puede resultar simple o muy complejo:
- Asociado a trastorno GI
- Embarazo o post-operatorio
- Asociado con complicaciones CV, neurológicas, infecciosas o enfermedad metabólica(gastroparesia
diabética por glicemia sostenida, donde se afecta nervios, en este caso el nervio vago y se producen
náuseas y vómitos de forma sostenida), pancreatitis, pielonefritis
- Fármacos: oncológicos, opiáceos, antibióticos
*Taquifilaxia (disminución rápida de la respuesta a un fármaco por una administración repetida del mismo) con
uso de metoclopramida y eritromicina → metoclopramida a los 2 días y en eritromicina a los 3 días y en uso
combinación a los 6 días (se deberían rotar los fármacos).
- Alteraciones emocionales

Fisiopatología

El vómito se produce en el “centro del vómito”

(formación reticular vestibular) por estímulos
aferentes:
- Estimulo psicológico
- Estimulo posicional (cinetosis por viaje)
- Medicamentos, carcinomatosis, uremia, cetosis
- Irritación gástrica, distensión gástrica, órganos
efectores, hepatitis.

En el centro del vómito se pasa el umbral y se produce un estímulo eferente hacia órganos efectores,
principalmente del sistema digestivo, donde se produce la náusea que precede al vómito.

Al llegar el estímulo se producen distintos neurotransmisores:

- Dopamina → Receptor Dopaminérgico D2
- Serotonina → Receptor 5-HT3
- Histamina → Receptor Histaminérgico H1
- Acetilcolina → Receptor Muscarínico
- Sustancia P (en la fase tardía del tratamiento
quimioterápico) → Receptor Neurokinina

Entonces esos NT actúan como agonistas de estos receptores y así podemos saber los medicamentos que van a
antagonizar el efecto de los NT.
Ahora en la sala de medicina lo primero es identificar la causa del vómito, ¿cuál sería el mediador más probable?
y luego atacar con un antagonista.

Presentación clínica
En general va a depender de la severidad de los
síntomas: de leve a severos.

*el paciente que tiene muchas náuseas y vómitos

también se deshidrata, por lo tanto es importante
evaluar función renal y hacer seguimiento.

Tratamiento
- Objetivo: prevenir o eliminar náuseas y vómitos, con los menores efectos adversos.
- No farmacológicos:
- Resolver el factor precipitante (por ejemplo si fuera un fármaco se podría eliminar)
- Dieta → en base a dieta blanda, ojalá liquida en el inicio
- Cambios físicos (posturales si es de viaje)
- Apoyo psicológico
-Farmacológico (en Chile)
Antihistaminérgicos: Difenhidramina, Dimenhidrinato
Anticolinérgicos:Escopolamina, Buscapina
Antagonistas dopaminérgicos: Clorpromazina (casi no se ve a nivel hospitalario por sus efectos adversos
principalmente en adultos mayores, como prolongación del QT o síndrome neuroléptico maligno), Droperidol,
Metoclopramida
Antagonistas serotoninérgicos: Granisetron, Ondansetrón
Otros agentes: dexametasona (corticoides → se cree que disminuiría la síntesis de prostaglandinas y tendría un
efecto antiinflamatorio o también porque aumentaría la síntesis de endorfina y el paciente tendría más apetito).

Tratamiento
● Náuseas y vómitos simples (va a depender de si es o no autolimitado; requiere de terapia sintomática)
- Antieméticos con o sin prescripción
- Dosis pequeñas
- SOS
- Efectos adversos inusuales
● Náuseas y vómitos complejos (paciente no aliviado después de la administración de antieméticos; deterioro
progresivo secundario a desequilibrio líquido-electrolitos; por lo general se asocia con agentes tóxicos o eventos
psicógenos)
- Pacientes con quimioterápicos
- Dosis elevadas
- Combinación de terapias
- RAM más frecuentes

Selección de antieméticos
Situación clínica NT asociado Recomendación
Migraña o Dopamina Para dolor de cabeza y náusea: Metoclopramida,
Dolor de cabeza domperidona
Para náusea: antieméticos orales, metoclopramida,
antagonistasserotoninérgicos
Nausea vestibular Histamina, Acetilcolina Antihistamínicos y anticolinérgicos (igualmente efectivos)
Nauseas por Desconocido Para náusea: jengibre (antagonizaría serotonina a nivel
embarazo gástrico), vitamina B6(piridoxina)
Para hiperémesis gravídica: prometazina,
antagonistasserotoninérgicos y corticoesteroides
Gastroenteritis Dopamina, Serotonina 1era línea: antagonistas dopaminérgicos
2da línea: antagonistas serotoninérgicos (ondansetrón)
Post operatorio Dopamina, Serotonina Prevención: antagonistas serotoninérgicos, droperidol (uso
intrahospitalario), dexametasona
Tratamiento: antagonistasdopaminérgicos, antagonistas
serotoninérgicos, dexametasona
**ojo con la dosis de ondansetrón: en medicina 4mg 3v/d EV y en oncológico desde 8mg.

Antiácidos
- Tto de náuseas y vómitos simples asociados a acidez o RGE
- Alivio del malestar al neutralizar la acidez gástrica
Medicamento Dosis Indicado
Maalox ® (Al(OH)3 200mg + Mg(OH)2 200mg Masticar 1-2 comp 20 min a 1 h post Ad
+ dimeticona 25mg) comidas y antes de acostarse
Tabletas Phillips® (Al(OH)2 70mg + Mg(OH)2 1 a 2 tabletas SOS (máx 10 tabl/día) Ad
100mg + CaCO3 805mg)
Hidróxido de aluminio (100 mL de 1 cda después de cada comida Ad, EMB
suspensión contiene 6 g)
Gaviscon® (CaCO3 80mg, NaHCO3 133,5mg) 2 a 4 comp masticables post comidas, Ad, AM, >12a
hasta 4 veces al día
→ Venta Directa
**cuidado con efectos adversos del Hidróxido de aluminio (estreñimiento) y del hidróxido de magnesio (diarrea
osmótica)
**Cuidado en pacientes con problemas renales: acumulación de aluminio, hipermagnesemia, hipercalcemia. En
una farmacia no sabemos si el paciente está en diálisis, hay que tener cuidado.

Antagonistas H2 de histamina
- Ttonáuseas y vómitos simples asociados a acidez estomacal y RGE
- Representantes:
 Ranitidina: dosis máx 300 mg/día (ajustar en ER y H) (su uso es seguro en embarazadas)
 Famotidina: dosis máx 40 mg/día (ajustar en ER)
- Venta bajo receta medica
Antagonista receptores H1 de histamina
- Ttonáuseas y vómitos simples, generalmente mareos por viajes (movimiento)
- Limitan la estimulación del centro del vómito del sistema vestibular y de las vías aferentes viscerales
- Representantes:
Medicamento Dosis Indicado
Difenhidramina 25mg/día (hasta 3 dosis día) Ad y >12a
Hidroxicina 20mg Ad: 1co/1-2v/día
>6a: ½ co/1-3v/día
<6a: 2mg/kg de peso/4v día
→ Venta bajo receta médica
**generan sueño y tienen efectos anticolinérgicos (ojo con paciente adulto mayor, se suman las cargas
anticolinérgicas y aumenta el riego de delirio)

Anticolinérgicos
- Ttonáuseas y vómitos simples
- Limitan la estimulación del centro del vómito del sistema vestibular y de las vías aferentes viscerales
- Representantes:
Medicamento Dosis
Buscapina® Ad y >12a: 1-2 grageas ó 20-40gts 3-4v/día
Grageas: 10mg N-butilbromuro de hioscina Escolares y preescolares: 10-20gts 3v/día
Gotas: 1mL → 1mg Lactantes: 5gts 3v/día
Dolcopin® gotas Ad: 30-40gts/8h
1mL → 222,4mg dipirona + 6,67 n- >6a: 10-15gts/8h
butilescopolamina 1-5a: 5-10gts/8h
Viadil® Ad y >12a: 20-40gts/3-5v/día
Simple 1mL → 5mg pargeverina 2-12a: 2gts/año de edad/3-5v/d
Lactantes y <2a: 1gota/Kg peso/dividido en 3
tomas
→ Venta bajo receta médica
**en general para un paciente adulto es ½ gota por kg

Antagonistas Dopaminérgicos-Fenotiazinas
- Ttonáuseas y vómitos simples, asociado a gastritis o gastroenteritis no complicada
 - Antagonizan los receptores de dopamina D2, de la zona gatillantequimiorreceptora a nivel medular
Medicamento Dosis
Clorpromazina 25mg Ad: 10-25mg/4-6h PRN (Por Razones
Necesarias)
>6meses: 0,5-1mg/kg VO/6-8h PRN
<6meses: seguridad no establecida
Torecan® Ad: 6,5mg PRN IM → RETIRADO (prolongación
Tietilperazina ampollas 6,5mg (uso intrahospitalario) de QT → arritmias)
→ Venta bajo receta médica
** es muy raro su uso, tanto en hospital como en farmacia privada

Antagonistas Dopaminérgicos-Butirofenonas
- Empleados para tratar náuseas y vómitos en cuidados paliativos
- Antagonizan los receptores de dopamina D2 de la zona gatillante quimiorreceptora a nivel medular
- Precaución: tomar ECG previo a la administración y monitorizar (prolongan el QT)
Medicamento Dosis
Droperidol (solo inyectable, uso 2-12a: 0,03-0,07mg/kg IV-IM c/4-6h PRN
intrahospitalario) Ad: 2,5mg/IV-IM PRN

Antagonistas Dopaminérgicos - Metoclopramida

- Ttogastroparesia diabética y junto a dexametasona en profilaxis de náuseas y vómitos post-
quimioterapia
- Antagonizan los receptores de dopamina D2, de la zona gatillante quimiorreceptora a nivel medular
- Aumenta el tono del esfínter esofágico inferior (EEI), facilitando el vaciamiento gástrico, además acelera
el tránsito intestinal (procinético)
Medicamento Dosis
Metoclopramida 10mg Ad: 10mgc/8h VO-EV, 30 min antes de comer
→Venta bajo receta médica
**tiene carga anticolinérgica y puede atravesar BHE

Antagonistas Dopaminérgicos–Domperidona
- Tto náuseas y vómitos, gastroparesia diabética. RGE
- Antagonizan los receptores de dopamina D2, de la zona gatillante quimiorreceptora a nivel medular
- Ventaja: no atraviesa BHE
- Mejora la motilidad antroduodenal y acelera vaciamiento gástrico (como procinético no llega tan abajo
como la metoclopramida)
Medicamento Dosis
Domperidona 10mg Ad: 10mg 3v/d VO-EV, 30 min antes de comer
>12 a: 0,25mg/kg 3v/d
→ Venta Directa

ISRS 5-HT3
 - Tto de 1era línea: QMT (quimioterapia), post RT (radioterapia), post operatorio
- Inhiben la acción de la serotonina en los receptores 5-HT3 intestinales, nervio vago y zona
quimiorreceptora. Inhiben el estímulo visceral aferente y a la zona quimiorreceptoragatillante
- Bloquean la fase aguda de náuseas y vómitosinducidos por quimioterapia, menos eficaces en fase tardía
- Representantes en Chile: Ondansetrón 4 y 8 mg (existe uno sublingual de 4mg), Palonosetron
0,25mg/5mL (1 dosis 30 minutos antes de QMT por 1 dosis repetir hasta 7 días después)
*Ondansetrón de 8mg es que se ocupa en QMT

Antagonistas del receptor de Neurokinina 1 / Sustancia P

- Principio: la fase aguda de las náuseas inducidas por QT son mediadas por serotonina y sustancia P
- La sustancia P es un NT de la familia de las neurokinina→agonista del receptor NK1
- Eficacia demostrada con quimioterápicos de moderado riesgo emético
- Aprepitant/dexametasona/ondansetron. Efecto dura hasta 5 días post QT
- Reacciones adversas: fatiga anorexia, estreñimiento, diarrea, alopecia, anemia, neutropenia, prurito,
fiebre.
- Aprepitant (Emend) (es carísimo, pero si se encuentra es hospitales)
- Dosis: 125 mg día 1, 80 mg día 2 y 3 (1hora antes QMT, si día 2 y 3 no se adm QMT se administra en la
mañana)
*ej: el cisplatino en fase aguda induce el vómito entre 1- 3 hrs post administración; y en la fase tardía hasta 8 –
14 post administración. Ósea el paciente puede estar vomitando hasta 15 horas después de la administración
por lo que es necesario utilizar fármacos antes de la administración de QMT y también fases posteriores.
* En fase agua el culpable es la serotonina y en la tardía es la sustancia P
* Es importante evaluar causalidad de la reacción adversa y buscar el periodo de latencia del efecto

Resumen RAM
Clase de antiemético
Antihistamínicos y anticolinérgicos
Antagonistas dopamina
Antagonistas serotonina
Efectos adversos
Sedación, retención urinaria, visión borrosa, exacerbación del glaucoma
de ángulo estrecho
Sedación, efectos extrapiramidales, prolongación QT, hipotensión
severa; raros: convulsiones, agranulocitosis, discrasia sanguínea,
síndrome neuroléptico maligno (hipertermia, deterioro mental).
Prolongación QT, ensanchamiento QRS; raros: reacción de
hipersensibilidad

Antieméticos en irritación intestinal

- Estimulación visceral, principal NT: Serotonina
- Producida por:
Infecciones GI (samonella, rotavirus)
Fármacos: AAS, sulfato ferroso
- De elección:
Antagonistas de 5-HT3 → Ondansetrón (se ve en todas la gastroenteritis de medicina interna)
Antagonistasde la dopamina→metoclopramida, domperidona
Antieméticos ennáuseas y vómitosinducidos por QT → la elección va a depender del grado de las náuseas y
vómitos que produzcan los fármacos quimioterapéuticos (no todos las produce igual)
Riesgo emético:

Ahora dependiendo del riesgo emético del fármaco se elige un antiemético (antes de QMT):
Mínimo riesgo → Nada
Bajo riesgo → Dexametasona (4mg)
Moderado riesgo → ISRS/Dexametasona
Alto riesgo → ISRS/Dexametasona/Emend®
De rescate → Clorpromazina, Metoclopramida, Metilprednisona, Lorazepam

Antieméticos en embarazo
- Tto: cambios en la dieta → jengibre
- Fármacos

*Pluriamin: 1 comp en la mañana, 1 comp al medio día y 2 en la noche (se puede partir solo con 2 en la noche)