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INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR LA FICHA SOBRE

NOTIFICACIN DE REACCIONES ADVERSAS A


MEDICAMENTOS (RAM)
DATOS DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: Puede indicar nombre con sus respectivos apellidos o


iniciales. Se recuerda que la informacin es absolutamente confidencial.

Nmero de Ficha: Informacin necesaria para confirmar datos o hacer un


seguimiento.

Edad: Expresar en aos. Utilizar meses (M) si el paciente es menor de


1 ao (Ej. 04 M) y das (D), si es menor de un mes (Ej. 15 D).

Peso: Expresar en Kg. Esta informacin es particularmente importante en


ancianos, nios y pacientes muy obesos. Si desconoce el peso exacto, por
favor coloque el peso aproximado y entre parntesis indique "aprox."

Talla: Usar cm. De gran importancia en nios y en el reporte de sospecha de


RAM de frmacos oncolgicos

Unidad/Servicio: Sealar la unidad o servicio en la que el paciente se


encontraba al momento de presentar la RAM.

DESCRIPCIN DE LA RAM
Describa el evento o problema que considere pueda estar relacionado con la
administracin del medicamento. Describa el evento resumiendo toda la informacin
clnica relevante.
FECHA DEL EVENTO
Es importante para la evaluacin de causalidad, si no tiene la fecha exacta, es posible
que nos seale mes, ao, y seleccione las dems casillas relacionada con la fecha.
FRMACO(S) SOSPECHOSO(S) Y CONCOMITANTE(S)
Indicar en el casillero correspondiente con una letra S = Frmaco Sospechoso y con
una letra C = Frmaco Concomitante.
Seale la marca comercial; si la desconoce seale el nombre genrico y el
laboratorio, sealar el nmero de serie o lote si es posible.
Si el frmaco sospechoso es un producto biolgico, deber sealar el nmero de serie
o lote.
Indique todos los otros frmacos (incluyendo analgsicos, vitaminas, "productos
naturales" y hierbas) recetados o automedicados que el paciente est consumiendo
con sus respectivas dosis, va de administracin, razn de uso y fecha de inicio y
trmino del tratamiento.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
Ejemplos: 500 mg 3 veces al da, va oral; 10 mg diarios infusin IV, bolus IV
FECHAS DE INICIO Y TRMINO DE LA TERAPIA

Av. Marathon 1.000 uoa Santiago Telfono (56-2) 575 5610 (56-2) 575 5469 (56-2) 575 53 67
Red Minsal 255 610 - 255 469 255 367 - Fax (56-2) 575 56 63
Correo electrnico:cenimef@ispch.cl -

INSTRUCTIVO PARA COMPLETAR LA FICHA SOBRE


NOTIFICACIN DE REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS (RAM)
Sealar cundo comenz la administracin del frmaco en sospecha y medicamentos
concomitantes y la fecha en que sta finaliz. Si el frmaco contina siendo
administrado especificarlo en el apartado correspondiente a Fecha de Trmino: CONT.
RAZN DE USO
Sealar la enfermedad o patologa del paciente para la cual este medicamento fue
prescrito.
TRATAMIENTO DE LA RAM
Sealar las medidas adoptadas frente al evento adverso (por ej. suspensin del
tratamiento, administracin de antdoto especfico, etc.)
SUSPENSIN/READMINISTRACIN.
Indicar en el apartado si el frmaco fue suspendido a causa de la RAM. Si no es
suspendido por esta causa marcar NO.
En el caso que el frmaco se suspenda, indicar si ste fue readministrado o no. Sealar
en el apartado correspondiente si existe reaparicin de la RAM posterior a la
readministracin. Detallar en el apartado COMENTARIOS el resultado de la
readministracin.
RESULTADO
Indicar el resultado obtenido en el casillero correspondiente. Es relevante saber si al
momento del reporte el paciente est recuperado, no recuperado, en evolucin o si se
sospecha que la reaccin adversa ha causado la muerte al paciente.
CONSECUENCIA
Indicar la consecuencia de la reaccin adversa en el casillero correspondiente. Es
relevante saber si amerit hospitalizacin, o prolong los das de hospitalizacin, Este
dato permitir evaluar la gravedad del evento.
COMENTARIOS
Incluir cualquier antecedente clnico relevante, tales como patologa de base, alergias
previas, enfermedades concomitantes, exposicin previa a los medicamentos, datos de
anlisis de laboratorio, etc.
En este apartado puede complementar el caso y detallar el resultado de la suspensin
y/o readministracin del frmaco. Si necesita ms espacio, agregar hoja anexa.
DATOS DEL INFORMANTE
Indique su nombre, profesin, ciudad, establecimiento a que pertenece, telfono, FAX
y correo electrnico.
Registrar la fecha de reporte. Es importante sealar en el casillero correspondiente si
este reporte es inicial o es un seguimiento a un reporte anterior.
Esta informacin ser de gran utilidad para obtener informacin adicional en el caso
que sea necesario y para comunicarle si estn descritos otros casos similares a los
reportados por Ud. en el pas o en el extranjero.

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