Patología respiratoria

frecuente en pediatría
Curso de Residentes 2017
Hospital Comarcal de La Axarquía
Ana María Reina González. FEA Pediatría.
 Patología respiratoria frecuente en pediatría

 Rinofaringitis
 Laringitis Aguda
 Bronquiolitis
 Crisis asmática
 Neumonias
Laringitis aguda
Laringitis Aguda : Concepto

proceso inflamatorio y obstructivo de las cuerdas vocales y

estructuras inferiores
habitualmente consecuencia de una infección vírica
caracterizado por triada : ronquera, tos disfónica y estridor
inspiratorio, con o sin dificultad respiratoria
Laringitis aguda
 Laringitis aguda
Peculiaridades anatómicas de la via aérea en edad pediátrica

 La zona más estrecha de la vía respiratoria alta

en <10 años está situada debajo de las C.V, a
nivel del cartílago cricoides, lugar de
máxima estenosis durante un proceso
inflamatorio (laringitis subglótica o laringitis
subglótica estenosante aguda)
 Frecuente extensión a estructuras inferior
( laringotraqueítis aguda o incluso
laringotraqueobronquitis.)
Laringitis aguda : Epidemiología

 causa de obstrucción de la vía aérea superior más frecuente en

la infancia, ( 3-5% )
 6 meses y 3 años ( pico en el 2º año de vida, poco frecuente en
>6 años )
 predominio masculino
 predisposición familiar (15%)
 más frecuente en otoño e invierno
Laringitis : Etiología

 Virica (parainfluenza, influeza, adenovirus, VRS….)

 Bacterias (Hib, mycoplasma…)
 Inmunodeprimidos. ( Candida albicans, corynebacterium
difteriae)
 Laringitis : Cuadro clínico
 pródromos catarrales 1-3 días antes : rinorrea, tos leve y febrícula

 síntomas típicos:
 disfonía .
 tos perruna, seca, metálica, a modo de ladrido (crup)
 estridor,
-inspiratorio, a veces es bifásico.
-su intensidad no es un buen indicador de la severidad

 Puede o no haber fiebre.

 suelen empeorar por la noche y en decúbito
 dificultad respiratoria progresiva muy variable:
 con tiraje de predominio supraesternal
 respiración bradipneica; ( polipnea cuando hay afectación del tracto
respiratorio inferior –laringotraqueobronquitis-).
 El intercambio gaseoso alveolar normal, sólo habrá hipoxia
cuando obstrucción casi completa ( ansiedad o inquietud)
 Signos de gravedad:
 hipoventilación marcada,
 palidez excesiva,
 cianosis,
 alteración de la conciencia
Laringitis : Diagnóstico
El diagnóstico es clínico (ambiente tranquilo, postura que elija el paciente y con los padres )
 Laringitis :Diagnóstico
 Pulsioximetría : suele ser normal incluso con
grados importantes de obstrucción de la vía aérea.
(monitorizarse en formas graves)
 Rx AP cuello: estrechamiento progresivo y
simétrico de la tráquea con el vértice en la glotis,
en la estenosis subglótica (signo en punta de
lápiz). Escasa correlación clínico-rx
 Rx lateral del cuello: útil para diferenciar la
laringitis de la epiglotitis y del absceso
retrofaríngeo
Laringitis :Tratamiento

1. Medidas generales
2. Corticoides
3. Adrenalina
4. Otros fármacos
Laringitis : tratamiento
1. Medidas generales
tranquilizar y molestar lo menos posible al niño.
No explorar la faringe de entrada, si no colabora.
analgésicos y antitérmicos
líquidos abundantes
Humidificación ( mejoría subjetiva)
Si existe dificultad respiratoria, y la saturación de O2 es inferior al
94%, puede ser útil el uso de oxígeno humidificado
 Laringitis :tratamiento
2. Corticoides
 DEXAMETASONA: en DOSIS ÚNICA VO. Su efecto se inicia tras 1-2 horas, y duración
hasta 36-72 h. La dosis de 0,6 mg/kg pero puede ser utilizada otra vez en caso necesario a
las 24 horas. Dada su eficacia, debería aconsejarse en todos los casos de crup. La
dexametasona intramuscular no es más eficaz y sí más traumática ( vómitos)

 PREDNISOLONA O PREDNISONA (1-2 MG/KG) VO DURANTE 3 DÍAS

 BUDESONIDA INHALADA: eficacia similar a la DXM. Dosis de 2 mg sin diluir, Su

acción se inicia a los 30 minutos, y se puede repetir cada 6-8 horas. Puede intercalarse en
formas graves con la adrenalina.
Laringitis: tratamiento
3. Adrenalina
Crup moderado y grave
Efecto < 30 min. Duración 2 horas (efecto rebote)
Puede repetirse en intervalos de 20-30 minutos, hasta un total de 3
ocasiones ( taquicardia)
 Está contraindicada en ciertas cardiopatías (Fallot, estenosis pulmonar y
estenosis aórtica subvalvular)

L-adrenalina 1:1.000 . Dosis: 0,5 ml/kg, hasta un máximo de 5 ml,

completando hasta 10 ml con suero salino, nebulizado con un flujo
de 4-6 L/min
Laringitis : tratamiento
4. Otros fármacos

 No indicado el uso de antibióticos.

 Se utilizarán broncodilatadores, cuando exista broncoespasmo
asociado
 fármacos con acción antiespasmódica, sedante y antitusígena
(sulfato de magnesio, papaverina y atropina) sobre todo en la
laringitis espasmódica: no hay estudios que demuestren su
eficacia
 En general, los fármacos descongestivos y antitusígenos no han
demostrado utilidad y no deben recomendarse
 Laringitis
Escala Taussig

Leve Moderada Grave

(0-5 ) (5-8) (>8)

Medidas generales Medidas generales Ingreso*

+/- + Medidas generales
Dexametasona VO Dexametasona VO +
+ Dexametasona VO
Adrenalina nebulizada +
Observación 2 horas Adrenalina nebulizada

*Laringotraqueitis grave
1. Signos de hipoxia ( cianosis, alt. sensorio, palidez
Domicilio 2. Sospecha de epiglotitis
Dificultad respiratoria SI 3. Lactantes < 6 meses
Control por AP NO 4. Problema subyacente de via aérea superior
Estridor 5. Dificultad de obs.domiciliaria y rev por AP.
Laringitis :Diagnóstico diferencial

1.Crup espasmódico
2.Traqueitis bacteriana
3.Epiglotitis
 Laringitis: Diagnóstico diferencial
1.Crup espasmódico o laringitis estridulosa
invierno
bruscamente de noche en un niño previamente sano, comenzando súbitamente
con tos perruna, disfonía y estridor inspiratorio intenso.
dura una o varias horas .
puede haber nuevos episodios una o dos noches más, menos intensos
no suele asociar cuadro vírico
Asociado a atopia, hiperreactividad y factores psicológicos
Laringitis :Diagnóstico diferencial
2. Traqueitis Bacteriana
Infección bacteriana grave (Hib, St.aureus , strep, Bact G ( -) )
Alto riesgo de obstrucción de la vía respiratoria.
Clinica de laringotraqueítis “grave” con:
-fiebre alta
-afectación general
-mayor dificultad respiratoria
-no responde al tratamiento
-Membranas mucopurulentas, odinofagia, sialorrea

El tratamiento es ATB IV.

No están indicados los corticoides ni adrenalina
 Laringitis :Diagnóstico diferencial
3. Epiglotitis ( laringitis supraglótica aguda)

Cuadro catarral que inicialmente puede simular una laringitis que,

bruscamente se agrava presentando fiebre alta, aspecto tóxico , palidez
y dificultad respiratoria progresiva, cianosis y coma

• intenso dolor de garganta y dificultad para tragar(sialorrea y babeo)

• posición de trípode sentados hacia adelante apoyados en los brazos, con la
cabeza en hiperextensión y la boca abierta .
•tos escasa Suelen faltar la afonía, el estridor y la tos perruna
 Laringitis : diagnostico diferencial
3. Epiglotitis

• Evitar maniobras que produzcan ansiedad

en el niño, hasta no tener asegurada la vía
aérea
(epiglotis tumefacta de color rojo cereza)

• leucocitosis intensa y neutrofilia.

• Rx lateral del cuello: signo del pulgar

• Tto : cefalosporinas 3º G
Bronquiolitis
 Bronquiolitis: Definiciones

 primer episodio agudo de sibilancias, precedido por un cuadro respiratorio de origen

viral que afecta a niños menores de 2 años y preferentemente en el primer año de edad

 menores de 2 años rinofaringitis previa (24-48 h) y asociación de alguno de los síntomas

siguientes: disnea espiratoria con polipnea, tiraje subcostal, intercostal o suprasternal,
distensión torácica (clínica o radiológica), dificultad respiratoria y/o sibilancias y/o
crepitantes de predominio espiratorio, y primer episodio coincidiendo con el período
epidémico del virus respiratorio sincitial (VRS)

Causa más frecuente de hospitalización en menores de un año (80% menores de 6 meses )

Recurrente
 Bronquiolitis :Etiología

 VIRAL (60-80%VRS)
 No hay portador sano
 No deja inmunidad ( Tasa reinfección
20%)
 Brotes epidémicos inicio en octubre
hasta marzo
 Transmisión directa (secreciones) o
indirecta ( fómites-horas)
 Bronquiolitis :Clínica
 Síntomas de vías respiratorias altas (rinorrea, tos ,estornudos)
+febrícula +/- menor apetito.
 En un período de 1 a 4 días, la tos se hace más intensa, y se
instaura dificultad respiratoria , irritabilidad, rechazo de las
tomas
 en los más pequeños, la apnea con cianosis puede ser el síntoma
más llamativo e incluso el síntoma inicial

Duración de aprox. 7 días con mejoría partir del 2-3 dia

( variable)
Bronquiolitis :Factores de riesgo de
enfermedad grave
 Prematuros <32 sem EG
 Prematuros 32-35 sem con 2 o mas factores de riesgo
 PN<2500 g
 Edad inferior a 3 meses ( especialmente 6 semanas ) entre octubre y noviembre
 Lactantes con EPC: fibrosis quística /displasiabroncopulmonar/ malf. Pulmonar
 Cardiopatia congénita hemodinámicamente significativas
 Inmunodeficiencias
 Sd polimarfomativos
 Enf neuromuscular
 Enf metabólica
 Edad materna <25 años
 Nivel socioeconómico bajo
Bronquiolitis :Exploración física

 taquipnea
 aleteo nasal
 dificultad respiratoria con retracciones (supra , inter ,
subcostales )
 en la auscultación:
 hipoventilación con estertores
 crepitantes
 sibilancias espiratorias e inspiratorias
 espiración alargada.
Bronquiolitis :Valoración de la gravedad
 Bronquiolitis : Diagnóstico
 CLINICO.
 VRS en moco nasal ( determinación en urgencias )

Pruebas complementarias: complicaciones /diagnóstico diferencial

1. Rx torax ( hiperinsuflación , impactos mucosos, atelectasias). Indicaciones:
1. Empeoramiento brusco
2. Cardiopatia
3. Pacientes inmunodeprimidos
4. Dudas diagnósticas
2. Hemograma, PCR, PCT
3. Gasometria : hipoxemia importante, somnolencia , dificultad respiratoria
importante
Bronquiolitis: Tratamiento
1. Medidas generales ( Evidencia A):
• Hidratación y nutrición
• Elevación del cabecero 30º
• Desobstrucción de via aérea con lavados con SSF y aspiración de secreciones a
demanda, antes de las tomas y antes de la terapia inhalatoria
• Oxigenación . Si StO2 < 90%
2. Adrenalina (Evidencia B): 0,1 -0,5 cc/ kg ( max 5 cc) con SSF/SSH
hasta 3 cc neb. a 6-8lpm
3. B2-agonistas ( evidencia D): salbutamol 0,15 mg/kg neb o en MDI 2
puff cada 4-6H a demanda
4. Corticoides, fisioterapia, humidificación no han demostrado beneficios
 Tº, FC, FR y Sto2
Score

Moderada
Leve Score 4-7 Grave
Score<3 Valorar FR Score >7

Ingreso hospitalario
Alta
Ensayo con salbutamol/adrenalina Oxigenoterapia
Medidas generales
Observación 30 minutos Hidratación endovenosa
Reevaluaciación en 24
Ensayo con adrenalina/salbutamol
h en AP
No
mejoria mejoria

Alta
Medidas generales+/-
Salbutamol 2 puff cada 4-6 horas
Reevaluación en 24 h
Bronquiolitis :Criterios de ingreso
 Formas moderadas-graves
1. Apneas
2. Taquipnea de 60-70 rpm
3. Hipoxemia ( StO2 <92 % con aire ambiental)
4. Acidosis respiratoria con hipercapnia ( pO2 <60 mmHg, pCO2 >45
mmHg)
5. Rechazo del alimento o deshidratación >5%
6. Alt. nivel de conciencia
7. Empeoramiento brusco
 Factores de riesgo
Bronquiolitis :Criterios para el alta

 Ausencia de tiraje
 Score de Downes –Ferrés <3
 FR < 60
 SatO2 >95% aire ambiental
 No apneas
 Correcta alimentación e hidratación
 Medio sociocultural favorable
 Accesibilidad al pediatra
 Bronquiolitis :Recomendaciones al alta
 Desobstrucción de via aérea superior con SSF antes de las tomas
 Elevación del cabecero 30º
 Tª ambiental no superior a 20ºC
 Evitar tabaco y otros irritantes
 ingesta de líquidos, pequeñas tomas de forma frecuente
 Vigilar signos de empeoramiento: dificultad para respirar, aumento
de la FR, agitación, mal color, apneas, rechazo del alimento ,
vómitos.
 Control de tª
 Reevaluación en 24-48 h por su pediatra
Crisis asmática
Crisis asmática : definición

 Episodios de agravamiento transitorio de un paciente asmático con

aumento de la dificultad respiratoria , tos, sibilancias y/o
opresión torácica

 Objetivos en urgencias:
 Aliviar la obstrucción y la hipoxemia lo mas rápido posible
 Planear un prevención de las recaidas
 Decidir si precisa ingreso
Crisis asmática :Evaluación de la gravedad
 Examen físico escala de Wood-Downes modificada

 Pulsioximetria: >95% leve, 91-95% moderada, 90% grave (ingreso)

 Crisis Asmática
Escala Wood-Downes
Pulsioximetria

Leve ( Score <3), satO2 >95% Grave( score >8, StO2 <90%)
Moderada ( score 4-7), StO2 91-95%
• Salbutamol 0,15 mg/kg
Salbutamol 0,15 mg/kg ( minimo 1,25 mg) nebulizado o 6-8 puff / 20 nebulizado o 6-8 puff / 20 min
min hasta 3 dosis hasta 3 dosis
• Prednisolona 2 mg/kg
• B. Ipratropio 250mcg / 500 mcg
• Buena respuesta • Respuesta incompleta tras 2º con 3er aerosol
• Alta a domicilio dosis
• Salbutamol 2 puff/ 4-6 h • Tratamiento crisis previas con
• Valorar ciclo corto con corticoides
prednisolona 3-5 días (1-2 • Ingresos previos
mg/kg/d cada 8-12 h-max 60
mg /dia)
• Control por su pediatra en • Prednisolona 2 mg/kg o deflazacort 2
24-48 h mg/kg ( max 60 mg) Ingreso hospitalario
• B Ipratropio 250mcg / 500 mcg con
3er salbutamol
Reevaluación cada 1-2 h
 Crisis asmática : Reevaluación cada 1-2 horas
Buena respuesta Respuesta incompleta NO respuesta

Respuesta mantenida tras 1-2 horas Al cabo de 1 hora en crisis severa o No respuesta tras 1 hora
del tratamiento 3 horas en moderada

EXPLORACION NORMAL Sintomas leves- moderados Sintomas severos

NO DISTRES

StO2 >95% con aire ambiental NO mejoría en la saturación StO2<91% con FIO2 0,4
pCO2 >45mmHg
 Crisis asmática :Criterios de Ingreso

 Crisis graves
 Crisis con mala respuesta o respuesta incompleta al tratamiento
 Necesidad de oxigeno para mantener StO2 >92%
 Varias visitas a urgencias
 Necesidad de tratamiento parenteral por intolerancia oral
 Problemática social añadida
 Presencia de complicaciones
Siempre revisar dispositivo (cámara,
mascarilla) , y cartuchos
Neumonias
Neumonias

 Diagnóstico de presunción

Edad

gravedad clinica+rx
Neumonias:etiologia según la edad
 Neumonias : clasificación
TIPICA ATIPICA NO
( neumococo) ( mycoplasma , Chlamydia , CLASIFICADA
virus )

Criterios -Fiebre alta y brusca -Fiebre <39ªC -clinica solapada de

-Dolor costal/ abdominal -BEG ambos cuadros

-Auscultacion: Soplo -Auscultación sin focalidad

tubárico/hipoventilación/crepitan
-Rx : infiltrados sin
tes consolidación ni broncograma
-Rx tipica : infiltrado aereo
-leucocitosis con neutrofillia/ PCR -hemograma normal/ PCR
alta ( >100) normal o poco elevada

3 de 5 criterios 5 de 5 criterios
Neumonia tipica Neumonia atipica
Neumonias lobares
N neumococica
N estafilocócica N Klebsiella
N atipica
N. por adenovirus
Neumonias : criterios de ingreso

 < 6 meses
 MEG/ aspecto séptico
 Dificultad respiratoria/ necesidad de oxigeno
 Afectación multifocal
 Patrón intersticial importante
 Derrame pleural
 Fracaso de tratamiento oral
 Enfermedad de base
 Neumonias : tratamiento
Neumonia tipica :
-Elección :AMOXICILINA 80-90 mg/kg/d 7-10 dias
(Alergia a betalactamicos : macrolidos. No vacunados de Hib : amoxicilina –clavulánico )
Neumonia atipica :
< 3 años ( viral ) : tratamiento sintomático
>3 años: CLARITROMICINA 15 mg/kg/d 10 DIAS ó
AZITROMICINA 10 mg/kg/d 5 DIAS
Neumonia indeterminada:
<3 años : AMOXICILINA 80 -90 mg/kg/d
>3 años: CLARITROMICINA 15 mg/kg/d 10 DIAS ó
AZITROMICINA 10 mg/kg/d 5 DIAS