SERVICIO DE PEDIATRIA

PROTOCOLO: BRONQUIOLITIS AGUDA

RESPONSABLE: Sara Olivares Aguirre, Mario Pérez Butragueño

Fecha realización: 10/2011 Fecha última revisión: 11/2019

PUNTOS CLAVE:

- Primer episodio de sibilancias acompañado de cuadro catarral en

menores de 2 años

- Manejo diferente de la bronquiolitis que de los episodios de

sibilancias repetidos desencadenados por cuadros víricos

- No se recomienda la utilización de broncodilatadores ni corticoides

orales

BRONQUIOLITIS AGUDA:
Primer episodio de infección respiratoria de vía aérea pequeña que afecta
a niños <2 años (pico de máxima incidencia entre los 3 y 6 meses).
Típicamente producida por virus. Suele ir precedida de síntomas catarrales
(rinorrea, tos) seguidos de síntomas y signos de afectación de vía
respiratoria baja (dificultad respiratoria, sibilancias, subcrepitantes…).

La bronquiolitis aguda es la infección del tracto respiratorio inferior más

frecuente en el lactante. Tiene una incidencia anual del 10% en los
lactantes y una tasa de ingreso de entre el 2 y el 5%

La patogenia y el tratamiento de la bronquiolitis aguda es diferente del de

los episodios de broncoespasmo repetidos desencadenados por cuadros
víricos. Existe controversia sobre el manejo más adecuado del segundo
episodio de sibilancias acompañado de cuadro catarral. En general se
admite en este caso el manejo como si fuera una crisis asmática
(salbutamol y corticoides orales), más aún si hay antecedentes familiares
de atopia.
ETIOLOGIA:
 VRS (70%): Máxima incidencia de noviembre a febrero. El mayor
responsable en menores de 12 meses (pico máxima incidencia 3-6
meses). Produce reinfecciones ya que no genera inmunidad
efectiva.
 Rinovirus: El más importante en mayores de 12 meses. Factor de
riesgo para asma en la infancia.
 Otros: Influenza A y B, Metapneumovirus, Coronavirus,
Parainfluenza 3 y Adenovirus.

PATOGENIA:
 Inflamación y edema en bronquiolos
 Espasmo del músculo bronquial escaso o ausente

CLINICA:
 Síntomas catarrales de vía aérea superior (2-3 días previos)
 Afectación de vía aérea inferior:
 Signos de dificultad respiratoria: tiraje subcostal, intercostal y
en yugulum, aleteo nasal, taquipnea…
 Auscultación pulmonar: sibilancias y/o subcrepitantes
 Apnea (hasta 20% de prematuros infectados)
 Mejoría en 3-4 días. Los síntomas duran hasta 3 semanas

VALORACION CLINICA DE LA GRAVEDAD

Aunque por el momento no existen escalas validadas a tal efecto, es
deseable la valoración homogénea de la gravedad mediante una escala.
Desobstruir siempre la vía aérea (lavado nasal) antes de la valoración.
ESCALA DE ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD Hospital de Cruces
0 1 2
Frecuencia
< 45 46-60 >60
respiratoria
Hipoventilación leve, Hipoventilación
Hipoventilación
Auscultación subcrepitantes, severa, sibilantes
moderada, sibilantes
pulmonar sibilancias al final de inspiratorios /
en toda la espiración
la espiración espiratorios
Retracciones No o leves: subcostal Moderadas: Intensas:
 supraclavicular,
e intercostal supraesternal
aleteo nasal
Saturación O2 >94% 92-94% <92%
Leve: 0-1; Moderada: 2-4; Grave: >4

FACTORES DE RIESGO
 Prematuridad (especialmente <32 semanas)
 <3 meses (especialmente <6 semanas)
 Cardiopatía congénita
 Enfermedad pulmonar previa (Displasia broncopulmonar, FQ...)
 Trastornos neuromusculares
 Inmunosupresión

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:
“DIAGNOSTICO CLINICO”
 Rx torax: NO de rutina. Sólo si se sospechan complicaciones o
sobreinfección bacteriana.
 Hemograma: no indicado. Sólo si se sospecha sobreinfección
bacteriana
 Gasometría: Para la valoración de pacientes con dificultad
respiratoria grave que pueden estar entrando en fallo respiratorio
 Test de detección de VRS en lavado nasal (S:89-93%; E:93-100%):
no se recomienda la realización sistemática porque no modifica el
manejo del paciente. Indicaciones:
 En caso de ingreso: sólo si se pretende agrupar pacientes.
Todas las bronquiolitis requieren aislamiento de gotas y de
contacto sean o no VRS positivo.
 Presentaciones atípicas, duda diagnóstica
 Estudio epidemiológico
 Estudio de <3m con fiebre

MANEJO EN URGENCIAS:
 Lavados nasales.
 Posición semiincorporada
  Nutrición e hidratación: fraccionar las tomas, alimentación con
sonda si dificultad respiratoria importante, sueroterapia intravenosa
si intolerancia oral o dificultad respiratoria severa.
 Oxigenoterapia: si SatO2 <90-92% mantenida tras lavado nasal. No
se recomienda la pulsioximetría continua ya que es un pobre
predictor del distress respiratorio y prolonga el tiempo de
hospitalización.
NO RECOMENDADO:
 Salbutamol*: No recomendado.
 Adrenalina nebulizada**: No recomendada.
 Solución salina hipertónica nebulizada, antibióticos, corticoides
sistémicos o inhalados, montelukast ni bromuro de ipratropio.
*Valorar en bronquiolitis graves que no mejoran con oxigenoterapia (nunca en leves o
moderadas) en niños > 6 meses con antecedentes de atopia o asma en la familia: Salbutamol
2,5 mg (Salbuair®). Si respuesta positiva, 3 dosis consecutivas.

**En algún paciente, que sea probable ingreso, con escasa respuesta al tratamiento de
soporte se puede valorar hacer una prueba terapéutica con adrenalina nebulizada, mejor a
demanda que pautada, y solo mantener si resulta eficaz.

INDICACIONES INGRESO:
 Dificultad respiratoria moderada o severa (tiraje marcado, aleteo
nasal, FR >70rpm, cianosis)
 Hipoxemia (SatO2 <92% mantenida respirando aire ambiente)
 Apneas (en <1 mes ingresar en box de aislamiento de neonatos)
 Malestar general o letargia
 Rechazo de la alimentación (ingesta <50% de lo habitual) o
deshidratación.
 Valorar en caso de factores de riesgo de bronquiolitis o en <2 meses
 Dificultad para el seguimiento ambulatorio o dudas sobre los
cuidados domiciliarios

MANEJO AMBULATORIO:
 Posición semiincorporada
 Lavados nasales con suero
 Asegurar una correcta hidratación (fraccionar las tomas)
 Evitar la exposición al humo del tabaco
 Dar pautas de vigilancia / seguimiento
 Explicar a los padres el curso de la enfermedad
MANEJO INGRESADO:
 Aislamiento de gotas y de contacto siempre (VRS + o -)
 Posición semiincorporada
 Lavados nasales con suero con frecuencia
 Vigilancia clínica
 Nutrición e hidratación:
 Tomas fraccionadas frecuentes
 Si incapacidad para la alimentación por vía oral se
recomienda alimentación enteral por sonda. Si la vía enteral
fracasa o no es tolerada utilizar vía parenteral (goteo a
necesidades basales)
 Oxigenoterapia para mantener SatO2 >90-92% (gafas nasales,
mascarilla)

NO salbutamol*
NO adrenalina nebulizada**
NO antibióticos
NO aerosoles de Suero Fisiológico
NO fisioterapia respiratoria
NO corticoides
NO Bromuro de Ipratropio
NO Antagonistas leucotrienos

* Valorar en bronquiolitis graves que no mejoran con oxigenoterapia (nunca en leves o

moderadas) en niños > 6 meses con antecedentes de atopia o asma en la familia: Salbutamol
2,5 mg (Salbuair®) y solo mantener si resulta eficaz.

**En algún paciente ingresado con escasa respuesta al tratamiento de soporte se puede
valorar hacer una prueba terapéutica con adrenalina nebulizada, mejor a demanda que
pautada, y solo mantener si resulta eficaz.

INDICACIONES TRASLADO: Ingreso en UCIP

 SatO2 <90% con FiO2 60%
 pH<7,20 (acidosis respiratoria)
 Dificultad respiratoria severa
  Pausas de apnea repetidas
 Síntomas extrapulmonares graves

OPCIONES PREVIAS AL TRASLADO A UCIP

 OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO:
Ver protocolo específico de OAF
 CPAP (Presión positiva continua en la vía aérea)
 Los pacientes que precisen vigilancia más estrecha se ingresarán en
la Unidad de Cuidados Intermedios (habitación 309)

CRITERIOS ALTA:
 SatO2 >92% mantenida respirando aire ambiente (durante un
tiempo de 6-8 horas incluyendo un periodo de sueño)
 FR <60 rpm sin trabajo respiratoria importante
 Adecuada alimentación oral
 No apneas en las últimas 48 horas
 Cuidadores competentes y seguimiento adecuado

SEGUIMIENTO:
Por su pediatra.
En consultas de Neumología Pediátrica si:
-Patología de base
-Evolución tórpida o alteraciones en Rx torax

FARMACOS:

 SALBUTAMOL
Posible mejoría clínica de corta duración y escasa repercusión. No favorece la resolución
del cuadro, no mejora la oxigenación ni reduce el tiempo de hospitalización. Hacer
tratamiento de prueba en la urgencia solo en mayores de 6 meses con atopia o AF de
asma. Si clara mejoría mantener en domicilio salbutamol inhalador + cámara con
mascarilla.
Dosis: Nebulizado: 0,15mg/kg (mín 2,5mg; máx 5mg) diluido en 3ml de SS 3%/SSF con O2 a
6-8lpm en 15 minutos cada 4/6/8 horas.

 ADRENALINA
No debe utilizarse en pacientes ingresado por bronquiolitis ya que no ha demostrado
disminuir el tiempo de hospitalización. Excepcionalmente podría utilizarse como potencial
 agente de rescate en cuadros severos (no existe suficiente evidencia científica). Tampoco
se recomienda su uso de forma ambulatoria.
Dosis: 0,25-0,3 mg/kg (mín 2,5mg; máx 5mg) diluido en 3ml de SS 3%/SSF con O2 a 6-8lpm
en 15 minutos a demanda o si precisa.

ANEXO 1: CONTROL DE LA INFECCION

Todas las bronquiolitis que ingresan en nuestro hospital requieren

aislamiento respiratorio y de contacto sean o no VRS positivas

Por tanto, es fundamental:

 LAVADO DE MANOS: Antes y después de tocar al paciente y tras
quitarse los guantes
 Preferiblemente con Geles de alcohol. Si suciedad visible agua y jabón
 Limpieza de objetos: Fonendo (recordar), juguetes
 Usar bata si contacto directo con el paciente
 Uso de mascarillas.
 Puerta de la habitación cerrada
 Los cuidados deben realizarlos el mismo grupo sanitarios
 Limitar visitas en la temporada VRS
 Pacientes en cuidados intermedios: a los familiares se les dará
información escrita de las precauciones que deben tener. Se les insistirá
en que no toquen nada de otro paciente.

La trasmisión del VRS es fundamentalmente por contacto y del resto de los virus
por contacto y vía respiratoria. Es, por tanto, básico el lavado de manos.
BIBLIOGRAFIA:

1. American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline: The Diagnosis,

Management, and Prevention of Bronchiolitis. Disponible en:
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2014-2742

2. Nacional Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis in children.

Published: 22 June 2016. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/qs122

3. Maybelle Kou, Vivian Hwang, Nadira Ramkellawan, et al. Bronchiolitis: from

guidelines to clinical practice: an emergency department perspective. Emerg
Med Clin N Am 36 (2018) 275–286. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.emc.2017.12.006

4. Ralston SJ, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the
diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014;
134(5):e1502. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25349312