CASO CLÍNICO

Paciente mujer 64 años, sin antecedentes patológicos, hace 3 horas presentó cefalea súbita y
posteriormente sensación de desvanecimiento, por lo que es traída a EMG por sus hijos. A su
ingreso, FC: 64x’, FR: 22x’, PA: 165/95 mmHg, SatO2: 96% (FiO2: 0.21), T°: 37.9 °C. Peso 86 kg,
talla 159cm. Glasgow: 10pts (O2, V3, M5), logrando referir cefalea intensa. Rigidez de nuca ++/++
+. Disminución De fuerza y movimiento en miembros inferiores.

Se realiza Tomografía Cerebral sin contraste,

evidenciándose a nivel de polígono de Willis
bandas hiperdensas de +/- 15 mm y una mayor
colección a nivel de espacio interhemisférico
frontal.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS

● Cefalea súbita y posteriormente sensación de

desvanecimiento
● FR: 22x’
● PA: 165/95 mmHg PAM: 118
● T°: 37.9 °C.
● Glasgow: 10pts (O2, V3, M5)
● cefalea intensa.
● Rigidez de nuca ++/+++.
● Disminución De fuerza y movimiento en miembros
inferiores.
● TAC=evidenciándose a nivel de polígono de Willis
bandas hiperdensas de +/- 15 mm y una mayor
colección a nivel de espacio interhemisférico frontal.
 PROBLEMAS DE SALUD

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
PROBABLEMENTE ANEURISMÁTICA

OBESIDAD GRADO 1
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Flujo sanguíneo elevado HTA

cambios en la remodelación la tensión de la pared vascular

Remodelación excéntrica del vaso y asimétrica

Flujo sanguíneo + elevado “zona de impacto”

Recirculación dentro del saco aneurismático

favoreciendo la adhesión de leucocitos y plaquetas al endotelio

Degradación de la Metaloproteinasas, Infiltración de la pared del Neutrófilos y monocitos
matriz extracelular y elastasas y citocinas vaso por circulantes
la apoptosis celular
polimorfonucleares
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

FACTORES DEFactores
RIESGOde PARA
riesgoDESARROLLAR COMPLICACIONES

RESANGRADO VASOESPASMO

Se produce con mayor frecuencia entre 7 Se produce con mayor frecuencia entre 4
y 10 días después de la rotura del y 14 días.
aneurisma
● Hunt-Hess grado III-IV y SAH grado III-IV
● Demora en el ingreso y en el inicio ● Hemorragia intracerebral o intraventricular
de tratamiento. ● Resangrado
● PAS > 160 mmHg (aunque está más ● Tabaquismo
relacionado con cambios en la
● Hipertensión
presión sanguínea, que con una cifra
determinada) ● Ingesta de alcohol
● Mala situación neurológica al ● Leucocitosis
ingreso ● Hiperglucemia
● Prolongación del QTc electrocardiográfico
● Hipertrofia ventricular izquierda (HVI)
 OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

Alivio del dolor Evitar el resangrado

Mantener una buena perfusión cerebral

Evitar el vasoespasmo
con una PAM entre 90-110mmHg.
 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

HOSPITALIZACIÓN EN UCI

MANEJO QUIRÚRGICO DEL ANEURISMA <24

h
NO FARMACOLÓGICO

Reposo absoluto en 30° Monitorización estricta de la PA,

temperatura y Escala de Coma de
Glasglow.
Realizar una agio-TAC
A largo plazo: Reducción de peso
manteniendo un IMC adecuado.
Monitorizar la PIC
 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS

ESCALAS DE VALORACIÓN CLÍNICA

Los grados más graves ( HH IV y V, WFNS IV y V) requieren tratamiento precoz en unidades

de cuidados intensivos para disminuir mortalidad
 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
ESCALA DE NEUROIMAGEN
Escala de Fisher: evalúa la probabilidad de ocurrencia de DCI ( isquemia cerebral retardada)

Escala de Fisher Modificada

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

BETA BLOQUEANTES

A. Pérfil farmacológico Farmacodinamia

Se unen y antagonizan competitivamente los receptores
Farmacocinética beta adrenérgicos

A
Vía oral
D Se distribuyen rápidamente por todos los
tejidos y pudiendo algunos de ellos pasar
fácilmente la BHE

M Generalmente hepático
E
Renal
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

B. Los efectos secundarios comunes son pies y manos fríos, fatiga, bradicardia e
SEGURIDA hipertrigliceridemia
D

Las cifras elevadas de presión arterial (PA) pueden ser reactivas al dolor, hipoxia,
C. isquemia cerebral o hipertensión intracraneal, por lo que sólo se iniciará tratamiento
CONVENIENC antihipertensivo.
IA
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

CALCIOANTAGONISTAS

A. Pérfil farmacológico Farmacodinamia

Farmacocinética

A Oral, intravenosa
D De primer paso hepático, principalmente por
CYP3A4

M Hepático
E Renal
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

B. ● Vasodilatación (cefalea, edema periférico, taquicardia refleja) o a

SEGURIDA consecuencia de la reducción de contractilidad miocárdica y la velocidad de
D conducción nodal (bradicardia).

C. ● Los calcioantagonistas reducen el riesgo de un resultado desfavorable y de

CONVENIENC isquemia secundaria a la HSA por aneurisma
IA
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

ANTIFIBRINOLÍTICOS

A. Pérfil farmacológico Farmacodinamia

Farmacocinética Bloquean la fibrinólisis al impedir la unión del
plasminógeno con la fibrina
A Oral, endovenoso
D Ácido tranexámico: no se une a la
albúmina sérica, atraviesa placenta y
BHE
M Hepático
E Renal.
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

B. Dolor de cabeza, visión borrosa, hipotensión, cansancio, dolor en los senos

SEGURIDA paranasales,dolor de espalda, dolor de estómago, dolor óseo, articular o muscular,
D trombosis.

Prevención de hemorragias post-quirúrgicas y post-traumáticas.

C.
CONVENIENC
IA
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

AINES
A. Pérfil
farmacológico Farmacodinamia
Farmacocinética

A
Oral
D
Extensamente unidos a las proteínas sanguíneas (95-99%),
por lo general albúmina.
Distribuidos ampliamente por todo el cuerpo y penetran
muy fácilmente en las articulaciones artríticas.
M
Metabolismo hepático.
E
Excreción renal.
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

B. Presentan efectos adversos como: Ulceración, perforación, sangrado, Insuficiencia renal,

SEGURIDA Hipertensión arterial, Eritema multiforme (Steven-Johnson), angioedemas, Cefalea.
D

● Reducen la fiebre, la inflamación y alivian el dolor.

C. ● No producen depresión respiratoria ni dependencia psíquica ni física.

CONVENIENC
IA ● No desarrollan tolerancia.
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

OPIOIDES
A. Pérfil Farmacodinamia
farmacológico
Farmacocinética
Interaccionan con los receptores opioides mu
A
Oral, intravenosa, intramuscular, subcutánea
D
Altamente liposolubles. Los receptores opioides
están localizados en los terminales presinápticos
en el sistema nervioso central, vías sensitivas
periféricas, y otros territorios.
M Hepático (CYP 2C9)
E
Eliminación renal
 SELECCIÓN DEL GRUPO P

● Estreñimiento, náuseas, sedación, mareos, vómitos, dependencia física,

B.
tolerancia y depresión respiratoria.
SEGURIDA
D

C. ● Característicamente producen analgesia sin pérdida de la propiocepción o la

CONVENIENC
conciencia, son eficaces para controlar el dolor agudo o postoperatorio.
IA
 SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

BETABLOQUEADORES: LABETALOL

Eficacia
Se recomienda una monitorización del
paciente, y emplear antihipertensivos de vida
media corta como el labetalol en casos de
elevaciones tensionales
Riesgo
● Oral: dolor de cabeza; cansancio; vértigo;
depresión y letargia; congestión nasal;
sudoración
● IV: hipotensión postural, congestión nasal.

Beneficio
El labetalol, que por su efecto β1-bloqueante selectivo causará una
reducción del gasto cardíaco, sin provocar vasoconstricción cerebral
 SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

BETABLOQUEADORES: LABETALOL

Presentación
Dosis
Solución inyectable TRANDATE 100 mg/20 mL

Labetalol 5-20mg EV c/15min(Máx 340mg)

Veloc. de infusión 0.5-2mg/min

S/. 150 x 5 unidad

 SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

CALCIOANTAGONISTA: NIMODIPINO

Eficacia Riesgo
● descenso de la tensión arterial, edema periférico.
Ha mostrado reducción de eventos adversos y ha
● diarrea, digestión difícil, calambres abdominales
mejorado el pronóstico de los pacientes con HSA,
siempre y cuando se inicie dentro de los primeros 4 ● dolor de cabeza
días de ocurrido el evento y se inicie antes de la ● dermatitis, erupciones, acné
presencia de VEC ● calambres musculares

Beneficio
El nimodipino disminuye significativamente la lesión neurológica isquémica
en pacientes con hemorragia subaracnoidea, mejora la sintomatología clínica
y disminuye la mortalidad.
 SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

CALCIOANTAGONISTA: NIMODIPINO

Dosis Presentación
● Solución inyectable 10 mg/50 mL
Nimodipino 60 mg c/ 4hrs por 21 días
● Tabletas recubiertas de 30 mg

S/. 0.11 x
S/. 47.50 x unidad
unidad
 SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

ANTIFIBRINOLÍTICO: ÁCIDO TRANEXÁMICO

Eficacia
En el manejo de la hemorragia intracerebral
espontanea (HIE), el TXA provoca un cese rápido de
la hemorragia, limita la expansión del hematoma y
disminuye la neurotoxicidad y neuroinflamación.
Riesgo
● Formación de un coágulo de sangre en un ojo.
● Picazón, enrojecimiento o hinchazón en la piel.
● Náuseas y Vómitos.
● Reacciones alérgicas que pueden provocar
dificultad para respirar o mareo..
● Ataques o convulsiones.

Beneficio
En la hemorragia subaracnoidea aneurismática, donde reduce el riesgo
de nuevas hemorragias a expensas de un mayor riesgo de isquemia
cerebral
 SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

ANTIFIBRINOLÍTICO: ÁCIDO TRANEXÁMICO

Dosis Presentación
Ácido tranexámico 1 gr cada 6 h

S/. 64.70
S/. 41.50
 SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

AINES Y OPIOIDES: PARACETAMOL Y TRAMADOL

Riesgo
Eficacia ● Mareo, somnolencia, cefalea, temblores.
● Confusión, alteraciones del estado de ánimo
En el tratamiento sintomático del (ansiedad, nerviosismo, euforia), trastornos del
dolor moderado a intenso. (Clase sueño.
II en escala analgésica de la ● Náuseas, vómitos, estreñimiento, sequedad de
OMS). boca, diarrea, dolor abdominal, dispepsia,
flatulencia, sudoración, prurito.

Beneficio
Al tratarse de una combinación de AINE y opioide, ambos usados para tratar
el dolor, el beneficio radica en disminuir la dosis de opioide.
 SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO P

AINES Y OPIOIDES: PARACETAMOL Y TRAMADOL

Dosis Presentación
Se recomienda una dosis inicial de dos comprimidos.
TRAMADOL + PARACETAMOL
Se pueden tomar dosis adicionales según sea necesario, 37.5mg+325mg Tableta - Capsula
sin exceder de 8 comprimidos (equivalente a 300 mg de
tramadol y 2600 mg de paracetamol) al día.
El intervalo entre dosis no deberá ser menor de 6 horas.

S/. 213 (50 tabletas )

 64 años
Karina Melendez Quevedo

1. Tramadol/Paracetamol 37.5mg+325mg Tableta C/24H 2 (dos)

Materiales
2. Labetalol 100 mg/20 mL Inyectable C/15 min 5 (cinco) 1.Abocat N°18 #2 (dos)
2.Equipo de venoclisis # 2 (dos)
3. Ácido tranexámico 1 gr /10 mL Inyectable C/6H 4 (cuatro)
3.Jeringa de 20 cc #2 (dos)
4. Nimodipino 30 mg 2 Tabletas c/4 H 12 (doce)
5. Omeprazol 40 mg Inyectable c/24 H 1 (uno)
INDICACIONES

1. Hospitalización en UCI
2. Manejo quirúrgico del aneurisma
3. NPO
4. Reposo absoluto, inclinación de cabecera de la cama 30°
5. Tramadol/Paracetamol Pensa 37,5 mg/325 mg comprimidos( 2 comp.) C/24h
6. Labetalol 5-20mg EV c/15min(Máx 340mg) Veloc. de infusión 0.5-2mg/min.
7. Nimodipino 60 mg C/4h V.O 2 tabletas de 30 mg
8. Ácido tranexámico 1gr C/6h —---- 1 solución inyectable de 1g/ 100ml
9. Omeprazol 40 mg EV C/24h
10. SS: angio-TAC, hemograma completa, EKG, urea, creatinina, AGA y electrólitos
11. Interconsultas: Neurocirugía
 MONITOREO

● Monitorizar la escala de coma de Glasgow, en caso de caer > 2 puntos se inicia intubación
● Control estricto de la PA
● Controlar la temperatura horaria, buscando la normotermia
● Aspiración de secreciones para evitar la aspiración broncopulmonar
● Monitorización continua del ritmo y de la frecuencia cardíaca durante las primeras 24 h.
● Control de diuresis horaria (sondaje vesical)
● Control de glucemia: Mantener glucemias entre 110 y 150 mmol/ltr con insulina rápida
subcutánea endovenosa si se precisa.