UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA GEDRIÁTRICA

GERIATRÍA
DOCENTE
Dra. ALEYNA SANDOVAL
ALUMNO
ZAPATA ELIAS, CARLOS MANUEL
AÑO
CUARTO AÑO – VIII CICLO

PIURA-PERÚ
2022
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HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS
1. DATOS

 Fecha de la anamnesis: 29/08/2022

 Hora de anamnesis: 9:00am
 Centro de salud: Hospital III – José Cayetano Heredia
 Cama: 09 – Aislados
 Fuente del interrogatorio: Directa
 Fecha de ingreso: 26 de Agosto, 2022

2. FILIACIÓN
 Nombre y Apellidos: Juana Rosa Chuica de Valdivieso
 Edad: 88 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestizo
 Estado civil: Viuda
 Ocupación: No trabaja
 Lugar de nacimiento: Chulucanas
 Fecha de nacimiento: 1934
 Procedencia: Chulucanas
 Domicilio: Chulucanas
 Religión: Testigo de Jehová
 Grado de instrucción: Primaria incompleta

3. ENFERMEDAD ACTUAL
 Signos y síntomas principales: Hemoptisis
 Tiempo de enfermedad: 3 días
 Forma de comienzo: Insidiosa
 Curso: Progresivo

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Relato cronológico:
Paciente femenino de 88 años, HTA diagnosticada hace 15 años aproximadamente, Covid-19
hace 2 años y un micro infarto hace 1 año por lo cual toma Aspirina luego del almuerzo.

Paciente refiere que hace 3 meses aproximadamente presenta una tos persistente, hace 7 días
presenta disnea al esfuerzo y hemoptisis, por lo cual hace 6 días acude a un establecimiento de
Salud en Chulucanas y al intensificarse los síntomas es referida a este establecimiento de
Salud.

Funciones biológicas
 Apetito : Disminuído
 Sed : Disminuida
 Orina : Conservada
 Deposiciones : Conservada
 Variaciones del peso: Disminuido
 Sueño: Disminuido

4 ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. NIVEL SOCIOECONÓMICO

 Condición económica: Baja
 Ingreso mensual familiar aproximado: 600 – Pensión del Estado.
4.2. DE LA VIVIENDA
 Tiempo de permanencia en la residencia actual: 15 años

 Material: Material Noble

 Servicios: luz, Agua, Desagüe
 Número de habitaciones: 2
 Número de habitantes: 2 personas
 Contacto con animales: Actualmente, no.
 Exposición a tóxicos: No
 Residencias anteriores: Sí, una.

4.3. ALIMENTACIÓN
 Lugar de alimentación: En casa
 Calidad: Regular
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 Horario
→ Desayuno: 10-11 am.
- Huevo, pan y café
→ Almuerzo: 1pm
- Sopa, revuelto, arroz con huevo/pescado/pollo.
→ Cena: 6pm
- Café ralo, yucas sancochadas, infusiones.
 Intolerancias alimentarias: No
 Apetito habitual: disminuido

4.4. HÁBITOS
Niega consumo de alcohol y de sustancias psicoactivas

5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
5.1. ANTECEDENTES PRENATALES
 Patología en la gestación: Niega
5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES
 No refiere

→ Grupo sanguíneo: O
→ Factor Rh: +
→ Inmunizaciones: No refiere

5.3. ANTECEDENTES SEXUALES

 No refiere

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS:
 Niega

6.2. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

 Difteria: Niega
 Escarlatina: Niega
 Parotiditis: Niega

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 Roséala: Niega
 Rubéola: Niega
 Sarampión: Niega
 Tos ferina: Niega
 Varicela: Sí
 Hepatitis: Niega
 Tifoidea: Niega
 Brucelosis: Niega

6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:

 HTA, hace 15 años aproximadamente
 Covid-19, hace 2 años.
 Microinfarto, hace 1 año; por lo cual fue medicada con ASS para evitar
nuevos infartos.

Intervenciones quirúrgicas:
Fractura de cadera hace 7 años.

6.4. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

No refiere

7. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

4.1. Síntomas generales
 Apetito : Disminuido
 Sed : No
 Fiebre : No
 Escalofríos : No

 Astenia : No
 Malestar General: No
 Diaforesis : No
 Prurito : No

4.2. PIEL Y ANEXOS

 Cambios color: Si
 Cambios de textura: Sí
 Cambios de humedad: Si
 Prurito: No
 Petequias: No
 Púrpura: No

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 Equimosis: Si
 Lesiones primarias o lesiones secundarias: No
 Cambios en piel y uñas: Sí

4.3. LINFÁTICOS:
 Linfadenomegalia: No

4.4. CABEZA:
 Cefalea: Si
 Mareos: No

4.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos
 Dolor: No
 Visión alterada: Si
 Diplopía: No
 Fotofobia: No
 Prurito: No
 Lagrimeo: No
 Exoftalmos: No
 Pterigion: No

Oidos
 Dolor: No
 Disminución de capacidad auditiva: Si
 Acufenos: No
 Secreciones: No

Nariz
 Obstrucción nasal: No
 Secreción: No

Boca
 Ulceraciones: No
 Gingivorragia: No
 Dolor: No

4.6. CUELLO
 Dolor : No
 Tumoraciones: No
 Bocio : No

4.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

 Dolor torácico : Si
 Tos : Si
 Esputo : Sí
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 Hemoptisis : Sí
 Expectoración: No
 Disnea : Si
 Ortopnea : No
 Cianosis : No
 Palpitaciones : sí
 Soplos cardíacos: No
 Edemas : No
 Cambios en la presión arterial: sí
 Cambios de color y temperatura en las extremidades: No
 Claudicación intermitente: No
 Varices: No

4.8. APARATO DIGESTIVO

 Dolor abdominal: No
 Disfagia : No
 Regurgitación : No
 Pirosis : No
 Náuseas : No
 Vómitos : No
 Flatulencias : Si
 Estreñimiento : No
 Diarrea : No
 Hematemesis : No
 Melena : No
 Sangrado rectal : No
 Prurito anal : No
 Emisión de parásitos: No
 Ictericia : No
 Ascitis : No

4.9. APARATO URINARIO

 Dolor lumbar : No
 Oliguria: No
 Poliuria: No
 Nicturia: Sí
 Disuria : No
 Polaquiuria: No
 Micción imperiosa: No
 Cambios de color de la orina: No
 Retardo en la micción: No
 Retención urinaria : No
 Incontinencia: Sí

7.10. APARATO MUSCULO ESQUELÉTICO

 Dolor óseo: Sí
 Dolor muscular: sí
 Dolor articular: Si
 Debilidad muscular: Sí

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 Deformidad articular : No

7.11.SISTEMA NERVIOSO

 Cambios de conducta: No
 Alteraciones de la memoria : No
 Alteraciones del juicio: No
 Alteraciones del sueño: Si
 Alteraciones del carácter: No
 Sincope: No
 Perdida de la conciencia: No
 Coma: No
 Convulsiones: No
 Paresias o parálisis: No
 Alteraciones de la conciencia: No
 Movimientos involuntario: No

8. EXAMEN FÍSICO

8.1. SIGNOS VITALES:

T°: 36°C PA: 125/65 FR: 20 FC: 91
TALLA: 1.60 m PESO: 60 Kg IMC: 23.4 Sat 99%

8.2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

8.2.1. ECTOSCOPÍA
Paciente Femenino, con apariencia acorde a su edad, se encuentra en posición decúbito
supino. Presenta vía en región distal del miembro superior izquierdo para la
administración de medicamentos IV.
ABEG, AREN, AREH, Ventilando espontáneamente.
Se muestra atenta y colaborativa.

8.3. PIEL Y ANEXOS

 Piel y mucosas: Piel normotérmica al tacto, pálida, textura lisa, presencia de

hematomas e dorso de manos y antebrazos. Elasticidad y rugor disminuido.

 Pelos y vello: Vellos de implantación regular.

 Tejido celular subcutáneo: No hay presencia de masas ni tumoraciones
visibles.

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 Uñas: Uñas opacas y quebradizas, con aparente buena higiene.

8.4. GANGLIOS LINFÁTICOS:

No se observan ni se palpan Linfadenopatías.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

8.5. CABEZA

 Cabeza y cráneo: Normocéfalo, simétrico. No presenta dolor a la

palpación, no presenta lesiones ni tumoraciones. No se aprecia cicatrices.
 Cabello: Blanco, distribución simétrica, cantidad disminuida, de regular
implantación.
 Cara: Facie no característica, no palidez, no edema.

8.6. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos
 Cejas: Distribución normal.
 Pestañas: Distribución y cantidad normal. No presenta alteraciones
 párpados: Presentación normal
 Globos Oculares: Posición y tamaño normales
 Conjuntivas: Coloración pálida.
 Escleróticas: Presenta pinguécula en ambas escleróticas.
 Iris: Coloración negra en ambos ojos.
 Pupila: Reflejo fotomotor y consensual conservados en ambos ojos.
Pupilas Isocóricas.

Fondo de Ojo: No se realizó

Nariz: tabique central simétrico y ausencia de lesiones, no hay obtrucción de

vía aérea.

Oídos: Ausencia de dolor preauricular o retroauricular, Ausencia de secreciones

u obstrucciones.

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Boca:
 Labios: Simétricos, sin lesiones ni deformaciones
No se evaluó cavidad bucal

8.7. CUELLO
Inspección : Simétrico cilíndrico, corto, ancho, no se aprecian
tumoraciones. No doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación
derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda y circunducción. No se
aprecia ingurgitación yugular.

Palpación : Tiroides no palpable, no se palpa adenopatías ni tumoraciones.

Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. Ganglios linfáticos no palpables. No
existe dolor a la palpación.

8.8. TÓRAX

Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni

retracciones. No doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones
esternocostales.

8.9. PULMONES

 Inspección: paciente con frecuencia respiratoria 24 resp/min, tórax

simétrico, diámetro transversal mayor que el anteroposterior, no se observan
abombamientos ni deformidades en el tórax, expansión torácica simétrica,
no presenta cicatrices ni lesiones, no se aprecian tirajes, simetría de mamas.

 Palpación: Aumento de las vibraciones vocales, no se palpan presencia de

masas. Sin dolor a la palpación

 Percusión: Matidez en ambos campos pulmonares.

 Auscultación: Murmullo vesicular disminuido. Crepitantes en ambos
bases pulmonares.

6.10. CARDIOVASCULAR

8.10.1. Inspección: Latido de choque de punta en el 7moo espacio intercostal

linea media axilar.

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8.10.2. Palpación: Latido de la punta palpable en 7mo espacio intercostal

izquierdo, línea media axilar

 Exploración arterial
o Radial: Frecuencia 71 puls./min., rítmicos, regulares, simétricos,
sincrónicos. Intensidad III/IV. Pared arterial lisa.

 Exploración venosa: No presenta ingurgitación yugular. Ni

presenta varices ni arañas vasculares
8.10.3. Percusión: Submatidez cardiaca dentro de los límites

8.10.4. Auscultación: Frecuencia cardiaca de 67 latidos por minuto. Ruidos

cardíacos de buen tono, buena intensidad y timbre adecuados,
desdoblamiento.

6.11. ABDOMEN

 Inspección
Abdomen asimétrico, color pálido, abdomen globoso. Ombligo sin lesiones. No
se aprecia circulación venosa colateral.
 Auscultación

Ruidos hidroaéreos presentes. Ausencia de soplos y frémitos.

 Percusión: Matidez hepática.
 Palpación:
Blando, depresible, normo térmico. No presenta dolor a la palpación
superficial ni profunda. No se palpan masas ni tumoraciones.

6.12.GENITO URINARIO

 Puño percusión lumbar: Negativo

 Exploración de puntos renoureterales: Indoloros
 Palpación renal: No palpable

6.13.OSTEOMIOARTICULAR

 Columna vertebral:

Curvatura vertebral deteriorada.

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 Huesos: Huesos aparentemente débiles.

 Músculos:Flascidos. Fuerza proximal y distal, tono y trofismo conservados

siminuidos.
 Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo levemente limitada en
todas las articulaciones.

6.14.SISTEMA NERVIOSO

8.14.1CONCIENCIA
 Nivel de conciencia: Paciente lúcida, consciente, orientado en persona,
espacio, tiempo. Escala de Glasgow = 15/15
 Contenido de conciencia: Atención, Lenguaje, Pensamiento y memoria
conservada.

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 8.14.2 PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL
 I Par: Sentido del olfato conservado
 II par: Campos Visuales bilaterales sin alteraciones con visión de colores.
 III, IV y VI: Movimientos oculares conservados
 Par V: Sensibilidad presente en la cara, movimientos mandibulares
conservadas
 Par VII: Movimientos faciales conservadas
 Par VIII, porción coclear: Capacidad auditiva conservada
 Par VIII, porción vestibular: Marcha conservada
 Par IX: No se realizó.
 Par X: Movimiento del paladar conservado
 Par XI: Movimientos de musculo esternocleidomastoideo conservado.
 Par XII: Movimientos linguales conservados, sin alteraciones

8.14.5 FUNCION MOTORA

Fuerza y tono muscular: conservados, sin movimientos involuntarios.
Reflejos: No evaluados.

8.14.6 FUNCION SENSITIVA

 Superficial: Táctil, Dolorosa y Térmica conservada.
 Profunda: No evaluada
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PROBLEMAS DE
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PLAN DIAGNÓSTICO
SALUD

P1: HTA no controlada H2. P2, P3, P4  Cultivo en esputo

Neumonía  Hemograma completo
P2: Disnea  Radiografía de tórax AP

P3: Dolor torácico

 Prueba cutánea de
tuberculina de Mantoux
P4: Tos con H1. P3, P4, P6, P7
expectoración  Radiografía de tórax AP
TBC  Hemograma completo
hemoptóica
 Frotis de esputo
P5: Crépitos en ambas
bases pulmonares
 EKG
P6: Hiporexia  Troponinas
H3. P2, P3, P5, P7, P8  AGA y electrolitos
P7: Fatiga
Insuficiencia Cardiaca  Hemograma completo
P8: Microinfarto (1  Urea, creatinina
vez)  Glucosa

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PLAN TERAPEÚTICO
 Hospitalización
 Dieta nutricional balanceada
 CFV
 Omeprazol 40mg EV c/24h
 Dextrometorfano 5mg VO c/8h
 Aspirina 81mg c/24h
 Prueba en esputo
 Pruebas de laboratorio: hemograma completo
 Pruebas de Imágenes: Radiografía de tórax

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

I.- ESFERA CLINICA:

 Microinfarto
 Hipertensión arterial no controlada
 Fractura de Cadera
 Diagnostico probable de TBC
 Diagnóstico probable de Neumonía
Se agregan además los siguientes síndromes geriátricos:
 Fragilidad: Aparente disminución de densidad ósea.
 Incontinencia urinaria: Salida de orina al toser.
 Privación sensorial (auditiva y visual)
o Auditiva bilateral
o Visual, usa lentes de corrección para leer.
 Riesgo de Malnutrición: IMC (23.4) en el límite normal inferior.

II.- ESFERA FUNCIONAL

Dependiente de funciones básicas e instrumentadas

 Indice de Katz

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o C: Intependiente en todas las actividades, excepto bañarse y otra

función adicional (Uso del retrete)
 Indice de bather
o 55/ 100 puntos -> Dependencia moderada

III.- ESFERA MENTAL

A. Cognitiva:
 MMST:
o 27/ 30 puntos -> Ausencia de deterioro cognitivo

B. Afectiva:
Trastorno depresivo
 Escala de Depresión Gediátrica de Yesavage
o 6/ 15 puntos -> Depresión Leve

IV.- ESFERA FAMILIAR

 Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

o Situación familiar: Vive con familia y presenta algún grado de
dependencia (3 puntos)
o Situación económica: Pensión mínima contributiva (3 puntos)
o Vivienda: Adecuada a necesidades (1 punto)
o Relaciones sociales: En la iglesia (1 punto)
o Apoyo de la red social: ayuda domiciliaria (2 puntos)

Total de 10 puntos: No existe Riesgo Social.