NEUROANESTESIA

TOMAS PONTE
HOSPITAL UNIVERSITARIO AUSTRAL
 • Fisiología y Fisiopatología cerebral: FSC, PPC, Neuroprotección,
HTE, BHE
• Elección de anestésicos
• Colocación del paciente
Temario: • Monitorización del paciente
• Fluidoterapia y manejo de la glucemia
• Despertar
• Anestesia en procedimientos específicos: T. Supra e
Infratentoriales, Aneurismas y MAV, TEC
 VN: 45-55ml/100gr/min

Flujo
Sanguíneo
Cerebral
Determinantes:
-IMC: Anestésicos, T°, Despertar, Convulsiones, Edad, Dolor
-PaCO2
-PaO2
-Auto regulación
-Viscosidad sanguínea
Flujo Sanguíneo Cerebral
Índice Metabólico Cerebral:
• Anestésicos disminuyen el metabolismo cerebral. Excepto Ketamina y N2O.
• Por cada 1°C que disminuye la temperatura, desciende 6-7% el IMC.
Cuando es menor de 18°C cae a menos del 10% del basal (importante en la
parada circulatoria)
• Con la edad va disminuyendo. Puede caer un 15-20% a los 80 años.
• Se cree que un Hto de 30-35% sería óptimo para una correcta oxigenación
cerebral.
Flujo Sanguíneo Cerebral
Elección de Anestésicos

Excepción: Ketamina.
Elección de Anestésicos

Con dosis < 1CAM predomina

efecto sobre CMO2. Dosis > 1
CAM aumenta el FSC
Elección de Anestésicos

No aconsejable en pacientes con distensibilidad disminuida

Relajantes - Despolarizantes: Succinilcolina >PIC.

Musculares.
- No Despolarizantes: Precaución con Atracurio
(Histaminoliberador).
 -Efecto vasoconstrictor e isquemia frente a determinadas
Control de la situaciones o pacientes.

PaCO2
-Disminución transitoria del FSC y PIC.
PaCO2 e Isquemia.
-Cerebros sin patologías previas.
Mantener PaCO2 >20 - 25 mmHg.
PaCO2< 20 mmHg Anomalías en EEG y parestesias reversibles.
PaCO2 < 20 mmHg genera muy poco beneficio adicional.

No usar la hiperventilación de forma sistemática.

¡Medida de rescate!
Duración de la
disminución de
la PaCO2
-Normalización del FSC a partir de las
6/8hs.

-Reducir la hipocapnia al menor

tiempo posible.

-Partir de niveles bajo de PaCO2 da

poco margen de respuesta.
 -Compartimiento celular: Competencia del cirujano.

-Compartimiento del LCR: Modificado con técnicas de

drenaje.
Volúmenes
intracraneales -Compartimiento de líquido: Donde actúan esteroides,
fármacos osmóticos y diuréticos.

-Compartimiento sanguíneo: Modificado con rapidez.

Subdividido en venoso y arterial.
Relación Presión-Distensibilidad
PPC

PPC = TAM - PIC

PPC

TRÍADA DE CUSHING: HTA, BRADICARDIA, DEPRESIÓN RESPIRATORIA.

Herniación inminente.
Manejo de la PPC.
-Obligación de mantener una PPC adecuada.

- FSC disminuido considerablemente frente a HSA y LTC.

- Perdida de la autorregulación y compresión por separadores.

- Mantener PA cerca de los valores en vigilia, aceptando variación del

10%.
Uso de corticoides.
-Reducir o limitar el edema y disminuir la permeabilidad de la BHE.

-Comprobado su uso en tumores. En TEC no comprobó beneficios ni

efectos perjudiciales.

-Mejoría clínica primeras 24hs. Disminución de la PIC entre 48 y

72hs. Demasiado lento para su uso intraquirurgico en urgencias.
Osmoterapia y diuréticos.
 Osmoterapia
MANITOL. SOLUCIÓN SALINA HIPERTÓNICA AL 3%.

-Dosis 0.25g/kg a 1g/kg en 10´a -Dosis de 3 a 5 ml/kg.

15´.

Ninguno es mas
beneficioso que el otro.
 -No hay mayores beneficios en la utilización de algún
anticonvulsivante en especial.
Anticonvulsivante -Recomendable:
s Craneotomías Supratentoriales
HSA
TEC recientes
 ◦ Fenitoina:
Dosis: 15-20mg/kg (Máx. 2gr)
Velocidad de inf hasta 50mg/min o 1-3 mg/kg/min en pediatría, lo
Anticonvulsivante que sea más lento.
EA:
s CV: Hipotensión, Arritmias severas (TV, FV, Bloqueos A-V,
Bradicardia).
Contraindicaciones: Hipersensibilidad, Bradicardia sinusal,
Bloqueos A-V 2° y 3°, Sme Stokes-Adams, QT prolongado.
Anticonvulsivantes
◦ Levetiracetam:
Dosis:
500 – 1000 mg IV en adultos.
20-50mg/kg/día en pediátricos.
Actualmente no hay evidencia suficiente para recomendarla sobre la Fenitoína
en la población pediátrica.
EA:
Perfil de seguridad mucho mayor que Fenitoína.
Hipertensión, Astenia, fatiga, somnolencia, alteraciones psiquiátricas.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad
Posiciones quirúrgicas.
Depende de la zona a abordar.
Favorecer el drenaje venoso de la cabeza y el cuello. Cabeza a 15-20°.
 Protección ocular adecuado, riesgo de PPOV en decúbito prono.
Protección de plexos nerviosos
Utilizar medidas para prevenir TVP/TEP.
Evitar lesión de la lengua.
 Posiciones
quirúrgicas.
Depende de la zona a abordar.

Favorecer el drenaje venoso de la

cabeza y el cuello.
Protección ocular adecuado, riesgo
de PPOV en decúbito prono.
Protección de plexos nerviosos

Utilizar medidas para prevenir

TVP/TEP.
Evitar lesión de la lengua.
 Objetivo: Mantener normovolemia y evitar reducción de
osmolaridad sérica  PAM normal.
Uso de Solución Fisiológica: 308 mOsm  ligeramente hiperosmolar al

cristaloides y
plasma. Desventaja: acidosis metabólica hiperclorémica.
Ringer: 273 mOsm  Hipoosmolar, lo que favorecería el edema

coloides. cerebral.
Coloides: Ninguno ideal. La albúmina sería razonable. El
almidón y soluciones con dextrano alterarían la hemostasia.
 Por cada 1°C que disminuye la temperatura, desciende 6-
7% el IMC. Cuando es menor de 18°C cae a menos del 10%
del basal (importante en la parada circulatoria).

Hipotermia en
Dada la falta de eficacia demostrada en humanos no se
neurocirugía. puede recomendar la hipotermia en neurocirugía. Lo ideal
sería mantanter la normotermia durante todo el
procedimiento.
 Despertar ‘’suave’’: sin tos, esfuerzos ni HTA.
La tos aumenta el riesgo de hemorragia y fístulas de LCR

Despertar La HTA demostró aumentar el riesgo de hemorragias tras

craneotomías.
Opciones válidas serían despertares con infusiones de Lidocaína
EV, Dexmedetomidina u Opioides en dosis compatibles con
ventilación espontánea.
 Objetivos:
- Evitar hipotensión sostenida. Mantener PAM normal a
elevada.

- Evitar eventos de Hipertensión Paroxística por riesgo de

Aneurismas y rotura.
MAV
- Lograr relajación cerebral intraoperatoria
 Los pacientes con sangrados intracraneales pueden presetar:
- Alteraciones del estado hidroelectrolítico (SIADH vs Perdedor de
Sal)
Aneurismas y Ambas generando Hiponatremia
- Riesgo aumentado de Vasoespasmo (Nimodipino)
MAV - Alteraciones en el ECG asociadas a HSA (ondas T cañón, QT
prolongado, infraST, ondas U). No anuncian enfermedad cardíaca
en evolución o nueva, pero sí representan riesgo de ritmos
ventriculares malignos como torsade de pointes.
 Los pacientes con TEC suelen ser pacientes
politraumatizados.
ABCD como prioridad ante los cambios sobre la PIC.
Considerar: PIC elevada, IOT de secuencia rápida, volemia
Pacientes con inestable.

TEC Suele asociarse a inestabilidades de la columna cervical

(IOT) y fracturas de base de cráneo (INT)
No debe retrasarse el inicio para la colocación de vías.
Asegurar un acceso venoso periférico adecuado.
PPC = 60-70 mmHg
Pacientes con TEC
 Estado de la PIC, localización del tumor y posiciones,
tratamiento preoperatorio con corticoides si existe edema.
Creaneofaringioma y tumores hipofisarios. Irritación del
Tumores Hipotálamo. Rtas simpáticas. Alteraciones del balance
Supratentoriales hidrosalino: diabetes insípida y Sme perdedor de sal.
Alteraciones en el control de la temperatura corporal.
Abordaje subfrontal, dificultades en el despertar.
 Áreas más reflexógenas: parte inferior de la protuberacia, parte
superior del bulbo raquídeo y V par craneal.
Tumores de Control de la estimulación del tronco encefálico. Respuestas

Fosa
autonómicas.
Cirugías del 4to Ventrículo: núcleos de los pares IX, X y XII 

Posterior Planificación de la extubación.

La fosa posterior es un espacio pequeño, con poca capacidad
de adaptación a los cambios de volúmenes