Mejores médicos.

CURSO SERUMS 2020 - 2021

DR. HENRY CAYTUIRO SOTO

MÉDICO GINECOOBSTETRA

HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

Mejores médicos.

Trastornos Hipertensivos
del Embarazo

ƒ Síndrome que cursa con hipertensión arterial durante la

gestación; o, que existiendo previamente, se complican durante
ésta; inclusive en el puerperio.

ƒ Existe patológicamente proteinuria y daño multiorgánico;

generalmente después de las 20 sem, pero también pueden estar
presentes antes de la gestación y exacerbarse durante ésta.

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Mujer de 17 años, gestante de 35 sem, acude por

cefalea global, intensa, visión borrosa, fotopsias,
epigastralgia y vómitos. Además dolor abdominal
CASO

desde hace 2 horas además de no pecibir MF.

Antecedentes GO: G1P0, M:9, FUR: 35 sem.

Al examen: PA 140/70. FC 90. FR 20x. T 36,5C.

Abdomen: AU 30 cm, LCD, LCF 140-150, contracturado
por 2 min, relaja brevemente.
TV: sin alteraciones; AP -3.

¿Cuál es la conducta a seguir?

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Clasificación:
CONCEPTOS
I. Preeclampsia – Eclampsia:
A. Preeclampsia sin datos de severidad (antaño
llamada leve).
B. Preeclampsia severa o con criterios de
severidad.
C. Eclampsia.
II. Hipertensión crónica.
III. Hipertensión crónica con preeclampsia
sobreagregada.
IV. Hipertensión gestacional.

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Factores de riesgo:
CONCEPTOS

ƒ Nuliparidad. ƒ Condiciones médicas o

ƒ Edad. genéticas preexistentes:
ƒ Historia familiar de ƒ Hipertensión crónica.
preeclampsia. ƒ Enfermedad renal.
ƒ Obesidad.
ƒ Diabetes mellitus tipo I.
ƒ Embarazo múltiple.
ƒ Trombofilias: Síndrome de
ƒ Preeclampsia en embarazos anticuerpo antifosfolipídico,
anteriores.
déficit de proteínas C, S o
ƒ Racial: afroamericanas. antitrombina.
ƒ Mala historia obstétrica: RCIU, ƒ Factor V Leiden.
DPP, óbito fetal.
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Preeclampsia:
CONCEPTOS Criterios Diagnósticos

• PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg, en 2

ocasiones, lapso no menor de 4 h entre ellas; y, a
partir de las 20 sem en una paciente con PA
PRESIÓN
previamente normal.
ARTERIAL
• PAS ≥ 160 mmHg y/o PAD ≥ 110 mmHg, la
hipertensión debe ser confirmada a la brevedad
(minutos) para facilitar la terapia antihipertensiva.
Y
• ≥ 300 mg/ 24 h, este valor puede ser extrapolado de
una muestra; o
PROTEINURIA
• Tira reactiva 1+ (sólo si no hay disponibilidad de las
pruebas anteriores).

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Preeclampsia con
CONCEPTOS

Criterios de Severidad
O en ausencia de proteinuria, o ante hipertensión de inicio reciente asociado a
cualquiera de los siguientes, también de inicio reciente:
PLAQUETOPENIA < 100.000
INSUFICIENCIA Creatinina > 1,1 mg/dL, o su duplicación en ausencia de
RENAL otra enfermedad renal.
Enzimas hepáticas elevadas dos veces; epigastralgía o
DISFUNCIÓN dolor en hipocondrio derecho persistentes, y que no
HEPÁTICA mejoran con medicación o no es explicable por algún
diagnóstico, o ambos.
EDEMA AGUDO DE
PULMÓN
SÍNTOMAS Escotomas, fotopsias, tinnitus, cefalea, etc.
CEREBRALES O
VISUALES
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CONCEPTOS ÓRGANO
COMPROMETIDO
EVIDENCIA DE COMPROMISO MULTIORGÁNICO

Plaquetas < 100.000

Hematológico Hemólisis microangiopática (LDH > 600 o × bilirrubinas)
Epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho
Hepático × Enzimas hepáticas (TGO ≥ 70, doble de lo normal)
Disturbios cerebrales: tinnitus
Neurológico Disturbios visuales: escotomas, fotopsias, ceguera
Cefalea persistente

Pulmonar Edema pulmonar

Oliguria (< 500 ml/24 h)

Renal Creatinina > 1,1 mg/dl
RCIU
Placenta Oligohidramnios
Doppler anormal de arteria umbilical

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Complicaciones:
CONCEPTOS

ƒ Cerebro: Edema, hemorragia, infarto.

ƒ Ojos: Desprendimiento de retina, ceguera cortical, papiledema.
ƒ Cardiovascular: Hipertensión, edema pulmonar.
ƒ Pulmonar: Edema pulmonar, neumonía por aspiración.
ƒ Hígado: Congestión, hematoma, infarto, rotura.
ƒ Riñón: Glomeruloendoteliosis, síndrome nefrótico, insuficiencia renal.
ƒ Sangre: Trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, CID.
ƒ Feto y placenta: RCIU, prematurez, DPP, óbito fetal o neonatal.
ƒ Mucosa: Edema laríngeo.

IATROGÉNICAS:
ƒ Sobrehidratación: Edema pulmonar.
ƒ Hipotensión por uso de drogas antihipertensivas.
ƒ Complicaciones neonatales per se a prematuridad.
ƒ Complicaciones por el parto operatorio.
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CONDUCTA
PREECLAMPSIA SEVERA
A-
A-ECLAMPSIA

A. Medidas generales.
B. Fluidoterapia EV.
C. Control de las crisis hipertensivas graves.
D. Prevención y control de las convulsiones.
E. Interrupción del embarazo.

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Medidas Generales:
CONDUCTA

ƒ Debe hospitalizar en UCIN con valoración multidisciplinaria.

ƒ Vía EV (abocath Nº 18): NaCl 9‰ 1.000 mL.
ƒ Vigilar las FV maternas; ABC;
ƒ Oxigenoterapia: 4 a 6 L/min.
ƒ Proteger de lesiones traumáticas per se.
ƒ Valorar el bienestar fetal, dinámica uterina, condiciones
cervicales y presencia de sangrado vaginal.
ƒ Reposo relativo, preferible en decúbito lateral izquierdo.
ƒ No restringir sal: no ofrece beneficio.
ƒ Hemodinámicamente estable: se podrá interrumpir la
gestación individualizando el caso (véase más adelante).
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Medidas Generales:
CONDUCTA ƒ Obtener de ser posible un basal del funcionamiento de los
diversos sistemas.
ƒ La frecuencia de exámenes a solicitar no esta clarificada, se
aconseja:
PREECLAMPSIA LEVE E
HIPERTENSIÓN PREECLAMPSIA SEVERA
GESTACIONAL
Control de cinética fetal diario Diario
NST, PBF e ILA 2 veces por semana Diario
Ecografía obstétrica Cada 3 semanas Diario
Flujometría Doppler Si hay sospecha de RCIU Diario
Proteinuria de 24 horas 2 veces por semana Diario
Hematocrito* 2 veces por semana Diario
Creatinina* 2 veces por semana Diario
Plaquetas* 2 veces por semana Diario
Enzimas hepáticas (TGO, TGP, 2 veces por semana Diario
LDH)*

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Medidas Generales:
CONDUCTA

ƒ Cateterización vesical: flujo urinario > 0,5 mL/kg/h.

ƒ Perfil de coagulación (no necesario si plaquetas > 100.000) y
otros: glucosa, urea, creatinina y ácido úrico; proteínas
totales, relación albúmina/globulina; depuración de creatinina
y proteínas en orina de 24 h; enzimas hepáticas TGO, TGP,
LDH; bilirrubina total y fraccionada.
ƒ Ante sospecha de hematoma o rotura hepática; por presencia
de epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho: ecografía
hepática.
ƒ Radiografía de tórax: sospecha de edema agudo de pulmón.
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Fluidoterapia:
CONDUCTA
ƒ PES cursa con disminución del volumen intravascular y
hemoconcentración; sin embargo; no hay evidencia que la
expansión intravascular sea útil y que su restricción se asocie
a una buena evolución.
ƒ Complicación por mal manejo: edema pulmonar, asociado a
muerte materna; por tanto, no se recomienda administrar
grandes cargas.
ƒ Recomendable: carga rápida de 250 mL de cristaloides
isotónicos en 10 a 15 min; luego mantener a 80 a 125 ml/h
(~30 a 45 gotas/min).
ƒ BHE con cateterización vesical, en especial en el posparto.

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Control de las Crisis Hipertensivas:

CONDUCTA

ƒ Grave: hemorragia cerebral e ICC por incremento de la

poscarga.
ƒ 2/3 de muertes maternas en PES son por ACV hemorrágico e
infarto de miocardio con PAS > 160 mmHg.
ƒ Si PAS ≥ 160 y/o PAD ≥ 110 mmHg; objetivo: 140–150/ 90-
100 mmHg.
ƒ No previene la PES-E o sus consecuencias; pero disminuye a
la mitad la incidencia de hipertensión severa en preeclampsia
leve.
ƒ En pacientes previamente normotensas, la autorregulación
cerebral se pierde y aumenta el riesgo de hemorragia
intracraneal cuando la PAM supera los 140-150 mmHg.
ƒ No intentar reducir la PA de manera excesiva (compromiso de
los flujos cerebral, renal y uteroplacentario; exacerbando su
isquemia).
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Control de las Crisis Hipertensivas:

Nifedipino
CONDUCTA ‰ Si PA > 160/110 mmHg por ≥ 15 min Ö nifedipino 10 mg VO.
Controlar la PA en 20 min.
‰ Si PA > 160/110 mmHg aun persiste Ö nifedipino 20 mg VO.
Controlar la PA en 20 min.
‰ Si PA > 160/110 mmHg aun persiste Ö nifedipino 20 mg VO.
Controlar la PA en 20 min.
‰ Si PA > 160/110 mmHg aun persiste Ö labetalol 20 mg EV bolo
2 min, e interconsulta o junta médica con medicina materno
fetal, anestesiología, terapia intensiva, neonatología Ö terapia
adicional, culminar la gestación.

Se entiende que la paciente esta siendo referida a un

establecimiento de mayor nivel

Mejores médicos.

Control de las Crisis Hipertensivas:

Logrado el control
CONDUCTA

ƒ Vigilar en todo momento estrechamente la PA.

ƒ Instaurar vigilancia fetal continua si el parto es aun inviable.
ƒ Lograda el control de la PA con cualquiera de los tres
antihipertensivos, se monitorizará:
1. Control de la PA cada 10 min en la 1ra. hora, luego
2. Control de la PA cada 15 min en la 2da. hora, luego
3. Control de la PA cada 30 min en la 3ra. hora, luego
4. Control de la PA cada 60 min en las siguientes 4 horas.
5. Seguir controlando según indicación específica.
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7 Pasos en el Manejo de la
Convulsión Eclámptica:
CONDUCTA
1. Prevenir la hipoxia: soporte de las funciones respiratorias y
cardiovasculares.
2. Prevenir el traumatismo materno y la aspiración.
3. No tratar de detener la primera convulsión.
4. Prevenir la recurrencia de las convulsiones: MgSO4.
5. Prevenir el daño cerebrovascular: controlar la hipertensión
severa.
6. Manejo de las complicaciones asociadas: CID, edema
pulmonar, etc.
7. Iniciar la inducción/parto dentro de las 24 h.

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Crisis Convulsivas:
Sulfato de Magnesio
CONDUCTA

ƒ MgSO4 de elección, reduce las convulsiones pero no mejora

la mortalidad materna y perinatal.
ƒ Preferible vía EV: fácil administración y control, menos
molesta, además de alcanzar niveles terapéuticos más
rápidos.
ƒ Ante afectación renal, dar la dosis de ataque inicial (aun sin
conocer el estado de función renal, posteriormente dosis de
mantenimiento debe ser del 50% (creatinina ≥ 1,3 mg/dL).
ƒ Ante insuficiencia renal, con cualquier esquema se debe
controlar periódicamente los niveles plasmáticos de
magnesio.
ƒ Niveles terapéuticos: 4,8 – 8,4 mg/dL.
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Crisis Convulsivas:
CONDUCTA Esquema con Sulfato de Magnesio

ƒ Dosis de carga o ataque; rápida y mayor cantidad, EV o IM;

ƒ Dosis de mantenimiento; lenta y constante, EV; o IM periódica
y en mayor volumen.
ƒ Se aplica igual en PES-E; y es semejante al usado en
tocólisis.
ƒ PES-E: Se da habitualmente en TdP y en las 24 h de
puerperio; en tocólisis: Hasta obtener quiescencia de 12 h.
ƒ Eclampsia en puerperio: Administrarlo durante las 24 h
posterior a la última convulsión.
ƒ Actualmente se esta reportando el síndrome de encefalopatía
posterior reversible (PRES) secundario a eclampsia.

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Crisis Convulsivas:
Esquema con Sulfato de Magnesio
CONDUCTA

Presentación: 1 amp MgSO4 20% 10 mL: 2 g

FORMULACIÓN A FORMULACIÓN B
Frasco Volutrol

ClNa 9‰ 1.000 mL----------950 mL ClNa 9‰ 1.000 mL---------- 50 mL

5 amp MgSO4 ---------------- 50 mL 5 amp MgSO4 ---------------- 50 mL

Frasco nueva solución: Frasco nueva solución:

1.000 mL con 10 g 1.00 mL con 10 g

Ataque: ----------------------400 mL Ataque: ---------------------- 40 mL

(chorro, regulando a 20 min) (chorro, regulando a 20 min)

Mantenimiento:----------- 100 mL Mantenimiento: ----------- 10 mL

(30 gotas/min) (10 microgotas/min)

Permite administración por 5 horas Permite administración por 5 horas

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Crisis Convulsivas:
Intoxicación con Sulfato de Magnesio
CONDUCTA
ƒ Orden de afectación:
1. Perdida de reflejos tendinosos profundos;
2. Depresión respiratoria;
3. Parálisis respiratoria; y
4. Paro cardíaco.
ƒ Aún con elevados niveles plasmáticos se desarrolló depresión
respiratoria que requirió ventilación mecánica, la depresión
del sensorio no llegó a niveles peligrosos en la medida que se
previno la hipoxia.
ƒ Considerar toxicidad cuando no se recupera el estado de
conciencia.
ƒ Hay toxicidad fetal con repercusión neonatal cuando se
administra más de 50 g en total (ya sea como
anticonvulsivante o tocolítico).

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Cuidados Postparto:
CONDUCTA

ƒ Precisan estrecha monitorización; normalmente la PA y el flujo

urinario se normalizan a las 24 h.
ƒ Ante PA inestable, medir cada 15 min; si se estabiliza, la
frecuencia de monitorización disminuye.
ƒ Ajustar los antihipertensivos según la PA, pero no
interrumpirlos bruscamente porque llevaría a hipertensión de
rebote.
ƒ Los antihipertensivos EV deben ser cambiados a VO si se
requiere control a largo plazo de la hipertensión.
ƒ La PA tiende a mejorar en los primeros 3 a 7 días posparto.
ƒ Debe monitorizarse el balance hídrico y el flujo urinario.
ƒ La ingesta de líquidos se puede aumentar cuando aumenta el
flujo de orina.
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Kit Clave Azul 2020:

CONDUCTA
ClNa 9‰ 1.000 mL 02
Abocath Nº 18 02
Volutrol 01
Venoclisis 02
MgSO4 20% 10 mL 05
Gluconato de Calcio 10% 10 mL 01
Nifedipino 10 mg tableta 10
Tubo de Mayo (varias medidas) o bajalengua 03
Sonda Foley Nº 14 01
Bolsa colectora 01

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