UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

HISTORIA CLÍNICA-GERIATRÍA
DOCENTE
Dra. ALEYNA SANDOVAL
ALUMNO
CARLOS MANUEL ZAPATA ELIAS
AÑO
CUARTO AÑO – VIII CICLO

PIURA-PERÚ
2022
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HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS
1. DATOS

 Fecha de la anamnesis: 18/08/2022

 Hora de anamnesis: 9:00am
 Centro de salud: Hospital III – José Cayetano Heredia
 Cama: 04
 Servicio: Tópico de Emergencia
 Fuente del interrogatorio: Mixta
 Fecha de ingreso: 18 de Setiembre del 2022

2. FILIACIÓN
 Nombre y Apellidos: Rosa Angelica Atarama Otoya Viuda de Castro
 Edad: 74 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestizo
 Estado civil: Viuda
 Ocupación: Ama de casa(hace 3años), actualmente no desempeña ninguna fx.
 Lugar de nacimiento: Piura
 Fecha de nacimiento: 19/07/1948
 Procedencia: Piura
 Domicilio: Loreto 170, Piura, Piura
 Religión: católico
 Grado de instrucción: Secundaria Completa
 Persona Responsable: Cuñada( apoya en la entrevista)

3. ENFERMEDAD ACTUAL
 Signos y síntomas principales: dolor, limitación funcional en MI izquierdo
 Tiempo de enfermedad: 2 días
 Forma de comienzo: Insidiosa
 Curso: Brusco

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RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente mujer de 74 años, con ant. HTA y DM2 ambas controladas, refiere que hace aprox.
02 días sufrió caída de la cama después de levantarse de dormir con aparente “perdida de la
conciencia”, exacerbándose dolor en MI Izq. lográndose levantar por su cuenta después de
unos minutos, motivo por el cual es traída por su sobrina luego de unas horas.

Funciones biológicas
 Apetito : Disminuido
 Sed : Disminuida
 Orina : Conservada
 Deposiciones : No defeca desde hace dos días
 Variaciones del peso: Hace 02 meses disminuyo peso, no refiere cantidad
 Sueño: Conservado

4 ANTECEDENTES PERSONALES

4.1. NIVEL SOCIOECONÓMICO

 Condición económica: Baja
 Ingreso mensual familiar aproximado: 600 soles(Pensión del
Estado) + Ayuda económica pro parte su hijo(Médico).
4.2. DE LA VIVIENDA
 Tiempo de permanencia en la residencia actual: 74 años

 Material: Material Noble

 Servicios: luz, Agua, Desagüe
 Número de habitaciones: 6
 Número de habitantes: 2 personas
 Contacto con animales: no.
 Exposición a tóxicos: No
 Residencias anteriores: No

4.3. ALIMENTACIÓN
 Lugar de alimentación: En casa
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 Calidad: Buena, alimentación controlada para paciente con DM2

 Horario
→ Desayuno: 8 am.
- Huevo, pan, avena, cuáquer, soya.
→ Almuerzo: 1pm
- Sopa, revuelto, arroz con huevo/pescado/pollo.
→ Cena: 7 pm
- Yucas sancochadas, infusiones, a veces pan o alimento
que sobro del almuerzo.
 Intolerancias alimentarias: Leche
 Apetito habitual: disminuido

4.4. HÁBITOS
Niega consumo de alcohol y de sustancias psicoactivas

5. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
5.1. ANTECEDENTES PRENATALES
 Patología en la gestación: Niega
5.2. ANTECEDENTES POSTNATALES
→ Grupo sanguíneo: ----
→ Factor Rh: ----
→ Inmunizaciones: No refiere

5.3. ANTECEDENTES SEXUALES

 Niega

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
6.1. ENFERMEDADES CONGÉNITAS:
 Niega

6.2. ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA:

 No refiere
6.3. ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MÉDICAS:
 DM2 dx hace 23 años aprox, tto con Metformina 850mg M/T/N
después de comidas.

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 HTA dx hace 20 años aprox, tto con losartán, controlada, 1Tab después
de desayuno.

Intervenciones quirúrgicas:
Cx por fractura de cadera hace 2 años con colocación de clavos en MI Izq.

6.4. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

No refiere

7. REVISIÓN POR APARATOS Y SISTEMAS

4.1. Síntomas generales
 Apetito : Disminuido
 Sed : No
 Fiebre : No
 Escalofríos : No

 Astenia : No
 Malestar General: No
 Diaforesis : No
 Prurito : No

4.2. PIEL Y ANEXOS

 Cambios color: Si
 Cambios de textura: Sí
 Cambios de humedad: Si
 Prurito: No
 Petequias: No
 Púrpura: No
 Equimosis: Si
 Lesiones primarias o lesiones secundarias: No
 Cambios en piel y uñas: Sí

4.3. LINFÁTICOS:
 Linfadenomegalia: No

4.4. CABEZA:
 Cefalea: Si
 Mareos: No

4.5. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos
 Dolor: No
 Visión alterada: Si

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 Diplopía: No
 Fotofobia: No
 Prurito: No
 Lagrimeo: No
 Exoftalmos: No
 Pterigion: No

Oidos
 Dolor: No
 Disminución de capacidad auditiva: Si
 Acufenos: No
 Secreciones: No

Nariz
 Obstrucción nasal: No
 Secreción: No

Boca
 Ulceraciones: No
 Gingivorragia: No
 Dolor: No

4.6. CUELLO
 Dolor : No
 Tumoraciones: No
 Bocio : No

4.7. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR

 Dolor torácico : Si
 Tos : Si
 Esputo : Sí
 Hemoptisis : Sí
 Expectoración: No
 Disnea : Si
 Ortopnea : No
 Cianosis : No
 Palpitaciones : sí
 Soplos cardíacos: No
 Edemas : No
 Cambios en la presión arterial: sí
 Cambios de color y temperatura en las extremidades: No
 Claudicación intermitente: No
 Varices: No

4.8. APARATO DIGESTIVO

 Dolor abdominal: No
 Disfagia : No
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 Regurgitación : No
 Pirosis : No
 Náuseas : No
 Vómitos : No
 Flatulencias : Si
 Estreñimiento : No
 Diarrea : No
 Hematemesis : No
 Melena : No
 Sangrado rectal : No
 Prurito anal : No
 Emisión de parásitos: No
 Ictericia : No
 Ascitis : No

4.9. APARATO URINARIO

 Dolor lumbar : No
 Oliguria: No
 Poliuria: No
 Nicturia: Sí
 Disuria : No
 Polaquiuria: No
 Micción imperiosa: No
 Cambios de color de la orina: No
 Retardo en la micción: No
 Retención urinaria : No
 Incontinencia: Sí

7.10. APARATO MUSCULO ESQUELÉTICO

 Dolor óseo: Sí
 Dolor muscular: sí
 Dolor articular: Si
 Debilidad muscular: Sí
 Deformidad articular : No

7.11.SISTEMA NERVIOSO

 Cambios de conducta: No
 Alteraciones de la memoria : No
 Alteraciones del juicio: No
 Alteraciones del sueño: Si
 Alteraciones del carácter: No
 Sincope: No
 Perdida de la conciencia: No
 Coma: No
 Convulsiones: No
 Paresias o parálisis: No
 Alteraciones de la conciencia: No
 Movimientos involuntario: No

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8. EXAMEN FÍSICO

8.1. SIGNOS VITALES:

T°: 36°C PA: 125/65 FR: 20 FC: 91
TALLA: 1.60 m PESO: 60 Kg IMC: 23.4 Sat 99%

8.2. APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE

8.2.1. ECTOSCOPÍA
Paciente Femenino, con apariencia acorde a su edad, se encuentra en posición decúbito
supino. Presenta vía en región distal del miembro superior izquierdo para la
administración de medicamentos IV.
ABEG, AREN, AREH, Ventilando espontáneamente.
Se muestra atenta y colaborativa.

8.3. PIEL Y ANEXOS

 Piel y mucosas: Piel normotérmica al tacto, pálida, textura lisa, presencia de

hematomas e dorso de manos y antebrazos. Elasticidad y rugor disminuido.

 Pelos y vello: Vellos de implantación regular.

 Tejido celular subcutáneo: No hay presencia de masas ni tumoraciones
visibles.

 Uñas: Uñas opacas y quebradizas, con aparente buena higiene.

8.4. GANGLIOS LINFÁTICOS:

No se observan ni se palpan Linfadenopatías.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

8.5. CABEZA

 Cabeza y cráneo: Normocéfalo, simétrico. No presenta dolor a la

palpación, no presenta lesiones ni tumoraciones. No se aprecia cicatrices.

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 Cabello: Blanco, distribución simétrica, cantidad disminuida, de regular

implantación.
 Cara: Facie no característica, no palidez, no edema.

8.6. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

Ojos
 Cejas: Distribución normal.
 Pestañas: Distribución y cantidad normal. No presenta alteraciones
 párpados: Presentación normal
 Globos Oculares: Posición y tamaño normales
 Conjuntivas: Coloración pálida.
 Escleróticas: Presenta pinguécula en ambas escleróticas.
 Iris: Coloración negra en ambos ojos.
 Pupila: Reflejo fotomotor y consensual conservados en ambos ojos.
Pupilas Isocóricas.

Fondo de Ojo: No se realizó

Nariz: tabique central simétrico y ausencia de lesiones, no hay obtrucción de

vía aérea.

Oídos: Ausencia de dolor preauricular o retroauricular, Ausencia de secreciones

u obstrucciones.

Boca:
 Labios: Simétricos, sin lesiones ni deformaciones
No se evaluó cavidad bucal

8.7. CUELLO
Inspección : Simétrico cilíndrico, corto, ancho, no se aprecian
tumoraciones. No doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación
derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda y circunducción. No se
aprecia ingurgitación yugular.
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Palpación : Tiroides no palpable, no se palpa adenopatías ni tumoraciones.

Pulsos carotideos presentes y sincrónicos. Ganglios linfáticos no palpables. No
existe dolor a la palpación.

8.8. TÓRAX

Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni

retracciones. No doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones
esternocostales.

8.9. PULMONES

 Inspección: paciente con frecuencia respiratoria 24 resp/min, tórax

simétrico, diámetro transversal mayor que el anteroposterior, no se observan
abombamientos ni deformidades en el tórax, expansión torácica simétrica,
no presenta cicatrices ni lesiones, no se aprecian tirajes, simetría de mamas.

 Palpación: Aumento de las vibraciones vocales, no se palpan presencia de

masas. Sin dolor a la palpación

 Percusión: Matidez en ambos campos pulmonares.

 Auscultación: Murmullo vesicular disminuido. Crepitantes en ambos
bases pulmonares.

6.10. CARDIOVASCULAR

8.10.1. Inspección: Latido de choque de punta en el 7moo espacio intercostal

linea media axilar.

8.10.2. Palpación: Latido de la punta palpable en 7mo espacio intercostal

izquierdo, línea media axilar

 Exploración arterial
o Radial: Frecuencia 71 puls./min., rítmicos, regulares, simétricos,
sincrónicos. Intensidad III/IV. Pared arterial lisa.

 Exploración venosa: No presenta ingurgitación yugular. Ni

presenta varices ni arañas vasculares
8.10.3. Percusión: Submatidez cardiaca dentro de los límites

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8.10.4. Auscultación: Frecuencia cardiaca de 67 latidos por minuto. Ruidos

cardíacos de buen tono, buena intensidad y timbre adecuados,
desdoblamiento.

6.11. ABDOMEN

 Inspección
Abdomen asimétrico, color pálido, abdomen globoso. Ombligo sin lesiones. No
se aprecia circulación venosa colateral.
 Auscultación

Ruidos hidroaéreos presentes. Ausencia de soplos y frémitos.

 Percusión: Matidez hepática.
 Palpación:
Blando, depresible, normo térmico. No presenta dolor a la palpación
superficial ni profunda. No se palpan masas ni tumoraciones.

6.12.GENITO URINARIO

 Puño percusión lumbar: Negativo

 Exploración de puntos renoureterales: Indoloros
 Palpación renal: No palpable

6.13.OSTEOMIOARTICULAR

 Columna vertebral:

Curvatura vertebral deteriorada.

 Huesos: Huesos aparentemente débiles.

 Músculos:Flascidos. Fuerza proximal y distal, tono y trofismo conservados

siminuidos.
 Articulaciones: Arco de movilidad activo y pasivo levemente limitada en
todas las articulaciones.

6.14.SISTEMA NERVIOSO

8.14.1CONCIENCIA

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 Nivel de conciencia: Paciente lúcida, consciente, orientado en persona,

espacio, tiempo. Escala de Glasgow = 15/15
 Contenido de conciencia: Atención, Lenguaje, Pensamiento y memoria
conservada.

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 8.14.2 PARES CRANEALES Y CAMPO VISUAL
 I Par: Sentido del olfato conservado
 II par: Campos Visuales bilaterales sin alteraciones con visión de colores.
 III, IV y VI: Movimientos oculares conservados
 Par V: Sensibilidad presente en la cara, movimientos mandibulares
conservadas
 Par VII: Movimientos faciales conservadas
 Par VIII, porción coclear: Capacidad auditiva conservada
 Par VIII, porción vestibular: Marcha conservada
 Par IX: No se realizó.
 Par X: Movimiento del paladar conservado
 Par XI: Movimientos de musculo esternocleidomastoideo conservado.
 Par XII: Movimientos linguales conservados, sin alteraciones

8.14.5 FUNCION MOTORA

Fuerza y tono muscular: conservados, sin movimientos involuntarios.
Reflejos: No evaluados.

8.14.6 FUNCION SENSITIVA

 Superficial: Táctil, Dolorosa y Térmica conservada.
 Profunda: No evaluada
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PROBLEMAS DE
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PLAN DIAGNÓSTICO
SALUD

P1: HTA no controlada H2. P2, P3, P4  Cultivo en esputo

Neumonía  Hemograma completo
P2: Disnea  Radiografía de tórax AP

P3: Dolor torácico

 Prueba cutánea de
tuberculina de Mantoux
P4: Tos con H1. P3, P4, P6, P7
expectoración  Radiografía de tórax AP
TBC  Hemograma completo
hemoptóica
 Frotis de esputo
P5: Crépitos en ambas
bases pulmonares
 EKG
P6: Hiporexia  Troponinas
H3. P2, P3, P5, P7, P8  AGA y electrolitos
P7: Fatiga
Insuficiencia Cardiaca  Hemograma completo
P8: Microinfarto (1  Urea, creatinina
vez)  Glucosa

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PLAN TERAPEÚTICO
 Hospitalización
 Dieta nutricional balanceada
 CFV
 Omeprazol 40mg EV c/24h
 Dextrometorfano 5mg VO c/8h
 Aspirina 81mg c/24h
 Prueba en esputo
 Pruebas de laboratorio: hemograma completo
 Pruebas de Imágenes: Radiografía de tórax

VALORACION GERIATRICA INTEGRAL

I.- ESFERA CLINICA:

 Hipertensión arterial controlada

 Diabetes Mellitus tipo 2 controlada
 Fractura de Cadera
 Diagnostico probable de TBC
 Diagnóstico probable de Neumonía
Se agregan además los siguientes síndromes geriátricos:
 Fragilidad: Aparente disminución de densidad ósea.
 Incontinencia urinaria: Salida de orina al toser.
 Privación sensorial (auditiva y visual)
o Auditiva bilateral
o Visual, usa lentes de corrección para leer.
 Riesgo de Malnutrición: IMC (23.4) en el límite normal inferior.

II.- ESFERA FUNCIONAL

Dependiente de funciones básicas e instrumentadas

 Índice de Katz

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o D: Independiente en todas las funciones menos en la baño, vestido

y otra cualquiera
 Indice de bather
o 30/ 100 puntos -> Dependencia grave

III.- ESFERA MENTAL

 Cognitiva:
o MMSE:
o Orientación: 6 puntos
o Memoria inmediata: 3 puntos
o Atención y calculo: 3 puntos
o Recuerdo Diferido: 2 puntos
o Lenguaje y construcción: 7 puntos
 21/ 30 puntos -> Deterioro cognitivo leve a moderado

 Afectiva:
Trastorno depresivo
o Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage
o 10/ 15 puntos -> Depresión Establecida

IV.- ESFERA FAMILIAR

 Escala de valoración sociofamiliar de Gijón

o Situación familiar: Vive solo y tiene hijos próximos (4 puntos)
o Situación económica: Desde el salario mínimo a Pensión mínima
contributiva (3 puntos)
o Vivienda: Barreras arquitectónicas en la vivienda o porta de la casa
(peldaños, puertas estrechas, baños) (2 puntos)
o Relaciones sociales: No sale del domicilio, recibe visitas (4 puntos)
o Apoyo de la red social: con apoyo familiar y vecinal (1 puntos)

Total de 14 puntos: Existe Riesgo Social.

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