Dermatitis de contacto

alérgica e irritativa
Dr. Miguel Chavez Mancilla
UPAO
•Los términos “eccema” y “dermatitis” se emplean habitualmente como
sinónimos para definir un estado inflamatorio cutáneo, clínicamente
polimorfo, que varía desde el eritema y vesiculación en las fases agudas,
hasta la liquenificación,fisuración y sequedad, características de fases
más crónicas.
•La dermatitis de contacto (DC) hace referencia a la aparición de
patrones inflamatorios de dermatitis o eccema como respuesta a la
interacción con agentes externos, tanto por efecto irritativo directo, como
por la estimulación de una respuesta inmunomediada.
•La dermatitis de contacto es una condición inflamatoria de la piel
inducida por la exposición frente a un agente ambiental. Suele ser
alérgica en un 20% de los casos e irritativa en un 80%
aproximadamente. La morfología, gravedad y localización viene
determinada por la alergenicidad propia del alérgeno o el grado de
irritación, el lugar y nivel del contacto, la integridad de la piel
expuesta, el tiempo de exposición, la propia inmunocompetencia del
sujeto y las condiciones ambientales.
•Los datos acerca de la incidencia de la DIC son limitados, muchos
estudios no realizan una exhaustiva diferencia entre DIC y dermatitis
alérgica por contacto (DAC) y, en general, se refieren a investigaciones de
clínicas de contacto, casos de eccemas o estudios de enfermedad cutánea
ocupacional (ECO).
•Se considera que aproximadamente entre el 70 y el 80% de los casos de
dermatitis por contacto corresponden a DIC. Asimismo, DIC es
probablemente la dermatosis ocupacional más frecuente.
Dermatitis de contacto irritativa
•Un irritante es aquella sustancia que provoca daño en la piel
por acción directa a través de mecanismos constituidos por
mediadores liberados por células T activadas
“inespecíficamente”, no inmunes. Los factores que influyen en la
DIC son variados y engloban tanto los procedentes del medio
(humedad, temperatura, tipo de sustancia, etc.) como por parte
del individuo (localización anatómica, edad, sexo, etc.).
Etiología
•Los irritantes pueden ser de tipo químico, mecánico o biológico, pero
generalmente los trabajos publicados se refieren a sustancias químicas. La
incidencia de las DIC es muy alta, pero no puede concretarse, ya que muchos
casos no se recopilan, y de este modo se pierde una información de gran
valor epidemiológico. Las lesiones cutáneas que se producen por acción de
sustancias irritantes suelen localizarse en las manos, puesto que es la
manipulación de diversos productos, tanto en el medio doméstico como
laboral, la responsable de este tipo de patología.
•La patogénesis de la DCI y sus manifestaciones clínicas secundarias difieren radicalmente en
función de la duración del proceso.

•En las DCI agudas, el mecanismo patogénico se inicia mediante la penetración de la sustancia irritante a
través de la barrera, con posterior daño de los queratinocitos y producción de mediadores inflamatorios
como TNF-alfa, IL-6 y 1b, que potencian la expresión de moléculas de adhesión intercelular como el ICAM-
1. Todo ello conduce a una activación de las células T que puede persistir a pesar del cese del contacto con
el antígeno exógeno.
•En las fases crónicas de las DCI se produce una disrupción del estrato córneo por daño en su capa lipídica y
por pérdida de la cohesión de los corneocitos. Esto se traducirá en un aumento de la pérdida
transepidérmica de agua, aumento de la descamación y evolución a una fase eccematosa crónica.
Patología DIC

•Histológicamente, según en qué fase de respuesta se encuentre el

estadio clínico, puede observarse la presencia de un infiltrado
inflamatorio perivascular y superficial compuesto por neutrófilos,
linfocitos e histiocitos, con leve espongiosis, con balonización de
los queratinocitos epidérmicos y necrosis variable epidérmica e
incluso ulceración si la gravedad del proceso es importante.
•Aguda
•Cuando el agente irritante es muy potente, ocurriendo por lo general en casos de
accidente laboral o doméstico, implicando a ácidos o álcalis potentes. La resolución
es rápida una vez instaurado el tratamiento.
•Crónica o acumulativa
•Por el contacto con diversos irritantes de mediana o baja potencia, pero que son
sumatorios, hasta sobrepasar el “umbral” de afectación clínica cutánea. En este caso
es muy difícil el tratamiento, ya que cualquier irritante por más leve que sea puede
perpetuar las lesiones.
Clínica DIC
•Las manifestaciones clínicas de la dermatitis de contacto irritativa
son:
•Dermatitis del ama de casa
•Pulpitis irritativa
•Dermatitis del pañal
•Dermatosis plantar juvenil
•Dermatitis invernal de las manos
•Dermatitis hiperqueratósica palmar
Dermatitis de contacto alérgica

•La DCA se identifica con el diagnóstico clínico de la respuesta cutánea inflamatoria

retardada, mediada inmunológicamente, debida a agentes externos, denominados
haptenos y que están constituidos por compuestos de bajo peso molecular.
Clínicamente se puede evidenciar con signos como el eritema y las vesículas,
seguidos por la descamación y la sequedad cutánea. En algunas formas clínicas, sin
embargo, no se observan estas manifestaciones, y las lesiones se muestran como
cambios pigmentarios, cuadros eritema multiforme like, lesiones linfomatoides etc.,
que complican el diagnóstico.
•Es importante a la hora de investigar la causa de la DC alérgica la
localización de las lesiones, que al realizar la historia clínica debe
tenerse en consideración; por ejemplo: si aparece en los párpados
cabe pensar en productos capilares, de uso en uñas, colirios,
medicamentos tópicos, etc., en las axilas se debe sospechar de
desodorantes, tintes textiles, detergentes, etc., en el cuello suelen
ser los perfumes o el níquel los alérgenos más implicados.
•Cuando se manifiesta como eccema, histológicamente están presentes la
formación de espongiosis y microvesículas en la zona epidérmica, edema en la
dermis papilar superior y un infiltrado mononuclear en dermis y epidermis.
• La DCA y la irritativa no pueden diferenciarse por el examen clínico, histológico
o microscópico. Solamente la demostración de una reacción inmune retardada
mediada celularmente permanece como punto específico que las distingue.
Patogenia DAC
•Existen una serie de etapas que deben desarrollarse para desencadenar
la dermatitis por contacto alérgica:
•1. Penetración del agente o alérgeno a través de la capa córnea.
• 2. Interacción con las células epidérmicas o dérmicas.
•3. Interacción con el sistema inmune.
•4. Respuesta inflamatoria.
•Los posibles alérgenos deben ser sustancias de pequeño tamaño (< 5000
daltons), electrofílicos, liposolubles y deben unirse en su mayor parte a proteínas
transportadoras mediante enlaces de tipo covalente para formar un antígeno
completo antes de poder sensibilizar. Los compuestos químicos deben cumplir
una serie de criterios para servir como alérgenos de contacto:
•a) capacidad de penetrar en el estrato córneo,
•b) convertirse en un antígeno y
•c) capacidad de activar y ocasionar una proliferación clonal de las células T específicas de antígeno.
Diagnóstico de las dermatitis
por contacto

•Prueba epicutánea
•Cuando deseamos distinguir entre una dermatitis de contacto alérgica e irritativa, practicamos
habitualmente unas pruebas epicutáneas. La prueba epicutánea es un método bien establecido para
diagnosticar la dermatitis de contacto alérgica, que corresponde a una reacción de hipersensibilidad
retardada.
•Esta prueba pretende re exponer a los pacientes con historia sugestiva y clínica compatible de
dermatitis por contacto a los alérgenos sospechosos bajo unas condiciones controladas.
•De manera rutinaria se aplica una serie estándar compuesta por los alérgenos estandarizados más
frecuentes. Esta batería puede verse modificada cuando sea preciso. Cada alérgeno posee su
vehículo óptimo, siendo la vaselina el más utilizado.
•La colocación de los parches suele localizarse en la parte superior de la
espalda, procurando que estén bien adheridos y que permanezcan de este
modo durante 48 horas. Al cabo de este período de tiempo se retiran y se
señalan para poder evaluarlos pasadas 48 horas más. En ocasiones
especiales se debe realizar una lectura tardía al cabo de 7 días, como es el
caso de los corticoides. La batería estándar proporciona un amplio abanico
de detección de la posible alergia por contacto. Se considera que un 60% de
las alergias por contacto se detectan con su empleo.
Fotodermatitis de contacto
•En este tipo de reacciones, en la piel existe una interacción entre la sustancia química exógena con
la radiación lumínica. De igual modo que en la dermatitis de contacto, en este apartado puede
subdividirse la fotodermatitis de contacto en fototóxica (irritativa) y fotoalérgica.
•En la dermatitis fotoalérgica por contacto la reacción suele ser de tipo eccematoso, pasando por las
fases de eritema, edema, vesiculación y descamación. Acostumbra a ser muy pruriginosa y rebasar la
zona irradiada, permaneciendo durante varios días o semanas a pesar de eliminar el agente
fotosensibilizante.
•El estudio de este tipo de reactividad se realiza con la prueba del fotoparche, de modo similar a la
epicutánea clásica, pero con los alérgenos por duplicado, e irradiando con UVA uno de los grupos a
las 48 horas, mediante una dosis de 5-10 J/cm2
Tratamiento y protección

•El tratamiento óptimo de las dermatitis de contacto requiere la identificación del agente
causal y su eliminación del ambiente cercano al paciente. En el momento agudo, puede
tratarse al paciente con fomentos astringentes como el permanganato potásico 1/10.000,
corticoides tópicos en solución o crema, esteroides orales si el proceso es muy extenso o
intenso, fotoquimioterapia PUVA e inmunosupresores tópicos. Los antihistamínicos orales
poseen poco valor en el tratamiento, utilizándose principalmente para disminuir el prurito del
paciente.
•En los cuadros crónicos, pueden utilizarse corticoides en forma de pomada o ungüento,
reductores, y emolientes. En pacientes con eccema crónico de las manos se ha utilizado
tratamiento físico con UVB o con PUVA, siendo este último más eficaz.
•La protección de la piel en el lugar de trabajo consiste en la
administración de cremas barrera antes de iniciar la exposición, el uso de
limpiadores suaves y la aplicación de productos de cuidado post
exposición tales como emolientes y suavizantes.
•Los guantes protectores representan una recomendación altamente
indicada, pero, en ocasiones, pueden contribuir a incrementar el riesgo
de dermatitis por contacto. Debido a ello se aconseja el uso de nitrilo o
vinilo en los casos de precisar.