Insuficiencia Suprarrenal

Primaria – Hiperplasia
Suprarrenal congénita
DIANA VIRGINIA ODAR SAMPE

Médico Especialista Endocrinología

Hospital Belen de Trujillo
CMP 61140 RNE 32582
OBJETIVO:

• Conoce manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de

tirotoxicosis.
• Conoce diagnostico y manejo de nódulo tiroideo
• Conoce diagnóstico, tratamiento y pronóstico de nódulo tiroideo
 Déficit
Insuficiencia suprarrenal Afección primaria corteza
glucocorticoide y
primaria – Enf Adisson suprarrenal
mineraocorticoide
Prevalencia: 4-11 casos por
100 000 habitantes
Insuficiencia Insuficiencia suprarrenal Defecto hipofisario
suprarrenal secundaria secreción ACTH
Déficit sólo
glucocorticoide
Insuficiencia suprarrenal Alteración hipotalámica
terciaria secreción CRH

Mineralocorticoide
normal por eje
RAA intacto
 ACTH

Paso limitante síntesis cortisol

CYP11A1
 Insuficiencia suprarrenal primaria: la destrucción o sustitución de toda la corteza suprarrenal determina
una reducción de la secreción suprarrenal de cortisol, aldosterona y deshidroepiandrosterona. Aumenta la
secreción de CRH y ACTH. La reducción de las concentraciones de aldosterona se traduce en un aumento
de las de renina.
 Insuficiencia suprarrenal secundaria: se reduce la secreción de ACTH o CRH, disminuye la secreción de
cortisol y de DHEA en las suprarrenales. La producción de aldosterona solo resulta afectada de forma
mínima por la estimulación de ACTH y las concentraciones siguen siendo normales
Etiología de la insuficiencia suprarrenal primaria • 86% Ac contra suprarrenales: anti 21-
Adrenalitis autoinmune hidroxilasa
Insuficiencia suprarrenal aislada • El 60% tiene afección autoinmune de
Sindrome poliglandular tipo 1
Sindrome poliglandular tipo 2 otras glándulas
Enfermedades infecciosas
• Menores de 20% predominio varones
Tuberculosis (75), misma frecuencia en 3 década,
Infecciones fúngicas luego predominio mujeres
Citomegalovirus
VIH • Sd Poliglandular más frecuente en
Sífilis mujeres de cualquier edad
Tumor metastásico: pulmón, mama, estómago, colon o linfoma • Afecta primero capa glomerular
Hemorragia suprarrenal (Sd de Waterhouse Friderichsen) tras (aldosterona) y luego fasciculoreticular.
septicemia meningocócica, postoperado, anomalías coagulación
Infarto adrenal
Fármacos: ketoconazol, fluconazol, rifampicina, fenitoína,
barbitúricos, mitotane, etomidato, aminoglutetimida, suramina, etc
Adrenoleucodistrofia
Hiperplasia suprarrenal congénita
Sd de resistencia a ACTH
Suprarrenalectomía bilateral
 Manifestaciones clínicas
• Dependen de tiempo de evolución y grado de déficit hormonal. 90% destrucción glándula.
• Insidioso

Hiperpigmentación Acidosis hiperclorémica

Disminución vello púbico y axilar. Hipoglicemia

Disminución líbido
Elevación transaminasas
Malestar y debilidad generalizada
Hipercalcemia
Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea
Elevación TSH, T4L normal
Artralgias y mialgias
Alteraciones psiquiátricas: deterioro
Hipotensión arterial
cognitivo, depresión, psicosis
Hiponatremia

Hiperpotasemia
Síntomas Signos Laboratorios
Anorexia Hiperpigmentación Hiponatremia (90%)
Pérdida de peso (>90% pacientes) Hipotensión ortostática Hipercalemia (65%)
Fatiga Deshidratación Hipoglicemia
Debilidad muscular y mialgias Vitíligo Hipercalcemia
(generalizadas) Bocio Pobre respuesta del cortisol 8am al
Gastrointestinal: dolor abdominal, Hipertermia de origen desconocido estímulo de ACTH
diarream vómitos ACTH am elevado
Mareos Elevación renina y aldosterona baja
Dolor de cabeza o normal
Depresión Urea elevada
Disminución de la líbido, ausencia TSH elevada
vello axilar Eosinofilia, linfocitosis, VSG elevado
Sudoración Anemia normocrómica
Ansias de sal Anticuerpos adrenales
Diagnóstico
Prueba
Cortisol am <3ug/dl muy sugestivo, >18ug/dl descarta
Cortisol saliva <1.8ng/dl probable, >5.8ng/dl excluye
ACTH IST es >100pg/ml
Estímulo corto con ACTH 250ug de ACTH sintética o cosyntropin, medir
cortisol 0, 30 y 60 min. Rpta normal: 18-
20ug/dl
Estimulo corto con ACTH 1ug 1ug de ACTH EV, medir 0, 20 y 30 min. Rpta
normal: 17-22.5ug/dl
*en estadíos iniciales rpta a 250ug puede ser normal
Hipoglicemia insulínica 0.15UI/Kg, medir 0,30 y 45 min. Glucosa
<35mg/dl. Normal: 18-22ug/dl
Prueba Metirapona Administración noctura. Medir 11-
deoxicortisol
Prueba de CRH Diferenciar entre 2º y 3º

ISR: ARP elevada con aldosterona baja o normal

 Sospecha
Insuficiencia
suprarrenal

ACTH plasmática basal

Cortisol sérico basal
Prueba de estimulación con ACTH 250ug

Normales Cortisol bajo Cortisol bajo Valor indeterminado de

ISR descartada ACTH alta ACTH bajo cortisol o sospecha de
enfermedad hipofisaria
reciente
Insuficiencia ISR secundaria
suprarrenal o terciaria
primaria
Test de estímulo Hipoglicemia insulínica,
con CRH metirapona o estimulacoin
con ACTH 1ug

Rpta de ACTH Ausencia de

prolongada y rpta
acentuada Cortisol >18 Cortisol <18
Descarta IRS IRS
ISR terciaria ISR secundaria
Tratamiento
Cortisol: 2.7-14mg/m2

Principio activo Equiv. Dosis

Dexamentasona 0.75mg 0.25-0.75 Larga
Metilprednisolona 4mg
Prednisolona y 5mg 2.5-7.5
prednisona Intermedia
Deflazacort 7.5mg
Hidrocortisona 20mg 15-25 Corta

Fludrocortisona 0.05-2mg Lograr homeostasis del sodio, con actv renina

plasmática o levemente elevada
Sustitución de DHEA mejora la autoestima, estádo de ánimo y
Andrógenos adrenales
la fatiga, así como la líbido
Enfermedad Aguda
• Duplicar dosis de glucocorticoide los días de enfermedad aguda.
• Tener siempre hidrocortisona 100mh para administración IM y
administrar en casos de enfermedad severa, trauma, vómitos op
diarrea, y mantener cada 6hs mienstras dure la condición severa.
• Mientras recibe altas dosis de hidrocortisona, no es necesario el
reemplazo con fludrocortisona
Crisis suprarrenal
Emergencia Hipotensión grave pese a Iniciar tratamiento aún **Extraer muestras de suero antes
endocrinológica medidas habituales sin confirmación de iniciar tratamiento

Falta de ajuste de dosis durante enfermedad o

estrés agudo Hipotensión – shock
Vómitos, diarrea Náuseas, vómitos, dolor abdominal
Infarto o hemorragia suprarrenal bilateral intenso (similar abdomen agudo)
Aplopejóa hipofisaria Fiebre
Suspensión brusca de tratamiento Anorexia, pérdida de peso debilidad
generalziada semanas previas

Tratamiento: Hiponatremia 90% Casos

1.1-3L de NaCl0.9% o Dx5% + NaCl0.9% en 12-24hs
2. Dexametasona (si no dx previo ISR) 4mg, luego 4mg
cada 12hs. Si dx previo: hidrocortison 100mg, luego
100mg cada 6hs. Mantener EV 2-3 días con dosis
decreciente y rotar a vía oral de mantenimiento
Hiperplasia suprarrenal
congénita
FISIOPATOLOGIA
↑

↑ ↑ ↑
95%
Gen CYP21A2
↑

↑
↓

La deficiencia de 21-hydroxylase es responsable del 95% de los casos de CAH y se origina por
mutaciones del gen CYP21A2 en el brazo corto del cromosoma 6.
Formas de presentacion
• De acuerdo a la edad
de presentación:
• Genitales ambiguos
en neonato de sexo
femenino
• Crisis perdedora de
salen en neonato
varón
• Hirsutismo, acné y
menstruaciones
irregulares en mujer
en edad fértil
Diagnóstico
Niveles elevados 17-hidroxiprogesterona

• >3500ng/dl (105nmol/l), forma no clásica valores inferiores; todos valores

>1200ng/dl

Tamizaje neonatal

• 17 OHP
• Confirmar 2° muestra sérica
• Falsos positivos: prematuros y RN enfermos
• Falsos negativos: uso antenatal corticoides (maduración pulmonar) 22.4%

Gold estándar

• Test estimulación ACTH (cosintropina)

• No necesario para forma clásica

11 deoxicortisol, 17-hidroxipregnenolona, cortisol,

androstenediona, dehidroepiandosterona (DHEA)
Tratamiento en niños Reemplazo esteroides
deficientes

Minimizar Evitar efectos

Glucocorticoides en dosis suficiente para reducir secreción andrógenos iatrogénicos
excesiva de CRH y ACTH que conlleva a hiperandrogenemia sexuales glucocorticoide

Forma perdedora de sal: mineralocorticoides para

restaurar [ ] normales electrolitos

Tratar de evitar efectos de sobretratamiento: retardo

crecimiento y manifestaciones Cushing

Hidrocortisona 10-15mg/m2/d dividido 3 dosis, usar la menor dosis efectiva.

Fludrocortisona 100-150 mcg/d, reducir dosis a los 6 a 12 meses
Na+ 1 a 3gr (4mEq/kg/d)
 RN con vómitos, dificultad lactancia, letargia,
Crisis adrenales hipovolemia, deshidratación, hiponatremia +
hiperkalemia, hipoglicemia, colapso cardiovascular en la
1° semana de vida

Tratar hipovolemia y deshidratación

NaCl 0,9% ó Dx 5% + e  10-20 ml/kg en bolo, hasta 3 veces
no usar solución hipotónica
bolo 2-4ml/kg Dx 10% si hipoglicemia
Hiperkalemia, puede requerir solución polarizante: glucosa +
insulina, usualmente mejora con hidrocortisona
Dosis estrés hidrocortisona 50-100mg/m2 en bolo (25mg), luego
50-100mg/m2 dividido c/6hs hasta que esteestable y se pueda
alimentar
Mientras recibe hidrocortisona a dosis estrés, no requiere
fludrocortisona
Monitoreo tratamiento
Monitoreo mensual hasta los 3 meses, luego cada 3 meses hasta la
infancia, y posteriormente cada 3 a 6 meses

17 OHP, androstenediona, actividad renina plasmática, velocidad de

crecimiento, presión arterial y maduración ósea

• 17 OHP  400 – 1200 ng/dl; si está en valores normales indica sobretratamiento

• Androstenediona valores según sexo y edad
• Actividad Renina plasmática según edad
• Edad Osea 1 vez al año o cada 6 meses si está avanzada
• Si pubertad Precoz: unar análogos GnRH
• Si enfermedad intercurrente: fiebre o gastroenteritis: duplicar o triplicar dosis corticoide,
fludrocortisona sin modificaciones
• Ajustar primero dosis fludrocortisona en pacientes con la forma perdedora de sal para normaliza
RENINA ante que ↑ dosis corticoide
• Valores muy elevado de testosterona y androstenediona
Curso 7-10 días dexametasona dosis suprafisiológicas
HSC No clásica: Mujeres
• Pubertad precoz (casi todos)
Acné, hirsutismo, irregularidades
menstruales, indistinguible de
SOP
• Hirsutismo (59%)
• Oligomenorrea (54%)
• Acné quístico resistente (33%)
• Infertilidad (13%) anovulatoria que responde a
glucocorticoides solos o asociados a clomifeno
• Clitoromegalia (10%)
• Alopecia (8%)
• Amenorrea primaria (4%)
• Ovario aspecto poliquístico (ecografía)
• HSC vs SOP
• 40% vs 70%
• Obesidad más común en SOP
Hirsutismo se incrementa con edad
70% adolescentes
90% 40 a 49 años
HSC No clásica: Varones
• Pubertad prematura o Difícil diferenciar forma clásica
adrenarquia virilizante de la forma no clásica

• Talla baja
• Acné, infertilidad
• Asintomáticos
• Masas testiculares: oligoespermia
e infertilidad
• Mayoría: función testicular y
fertilidad normal

Tratamiento no es necesario si no desea

fertilidad
Tratamiento Niños
• Glucocorticoides en pubertad prematura o de rápida progresión y/o velocidad de
crecimiento acelerada con maduración ósea avanzada: Hidrocortisona 10-15
mg/m2 dividido en 3 dosis
• Pubarquia prematura sin maduración ósea avanzada: seguimiento cada 6 meses
• Descontinuar tratamiento.
Niños: inicio – mediados pubertad
Niñas: 2 -3 años post-menarquia, luego se prefiere usar ACO
Mujeres
• Hirsutismo:
1° línea: ACO
Corticoides si no tolera ACO y antiandrogénicos
Antiandrogénicos: espironolactona, es efectivo, no se recomienda como
monoterapia, alto riesgo teratogenicidad
• Oligomenorrea: si no desea fertilidad: ACO
• Infertilidad anovulatoria:
Glucocorticoides para inducir ovulación
Añadir clomifeno u otras técnicas reproducción asistida si no hay rpta
Varones
No requiere tratamiento a menos que presnte oligoespermia y desee fertilidad
Conclusiones
• La insuficiencia suprarrenal primaria se refiere al déficit de síntesis y
secreción de glucocorticoides, con o sin deficiencia de
mineralocorticoides o andrógenos suprarrenales.
• El cuadro clínico más común incluye hiperpigmentación, hipotensión,
hiponatremia e hiperkalemia. Os cuadros crónicos cursan con debilidad,
fatiga, dolor abdominal, ansiedad por ingerir sal y pérdida de peso.
• Las crisis adrenales constituyen una emergencia endocrinológica al
presentarse con colapso cardiovascular e inestabilidad hemodinámica. Si
las sospecha clínica es alta, no se deben esperar los resultados de
laboratorio, se debe iniciar tratamiento de inmediato con altas dosis de
corticoides
Bibliografía
• Alpañéz Buesa, M., Bartolomé Hernandez, L., Insuficiencia
Suprarrenal Primaria. Medicine. 2012;11(15):883-94
• Maouche, D., Arlt, W., Merke, D., Congenital adrenal hyperplasia.
Lancet 2017; 390: 2194-210
• Goldman. L., Ausiello, D., Schafer, A., Goldman-Cecil. Tratado de
medicina interna, 25ª Ed, Barcelona: Elsevier; 2017. p 1519-1521 L.,
Nieman, Corteza suprarrenal.