MEDICINA II

Dr. EDUARDO RODOLFO ROJAS MEZA

EDUARDO RODOLFO ROJAS MEZA
Maestro en Salud Pública, mención: Planificación y Gestión
Doctor en Educación
Título Profesional de Médico Cirujano
Título profesional de Especialista en Dermatología

erojasm@upao.edu.pe
Tema: Eritema Multiforme, Síndrome de Stevens Johnson
y necrólisis epidérmica tóxica
Unidad 02
Día 04
Desarrollar el aprendizaje del Eritema Multiforme, Síndrome de
Stevens Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, su definición,
epidemiología, etiopatogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico,
anatomía patológica, evolución y pronóstico, tratamiento.
ERITEMA MULTIFORME
Definición
• El eritema multiforme es una enfermedad inflamatoria
aguda, con frecuencia recurrente y relativamente común,
caracterizada por lesiones cutáneas en forma de diana.
• Eritema multiforme menor, lesiones en diana sin
compromiso de mucosas.
• Eritema multiforme mayor con lesiones en diana, con
compromisos de mucosas.
Epidemiología
• El EM suele producirse normalmente en los adultos jóvenes de 20 a
40 años de edad.
• Hay ligero predominio masculino (3:2)
• En aproximadamente el 90% de los casos, el acontecimiento
desencadenante es infeccioso, predominando la infección por el Virus
Herpes Simplex (VHS), que juega un papel predominante en 70% a
80% de situaciones.
Etiopatogenia

Hipersensibilidad (III y/o IV) cutánea mediada por células (Linfocitos T)

Bolognia Jean L, Schaffer Julie V. y Cerroni Lorenzo. Dermatología, 4ª
ed. Elsevier, España, 2019. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/browse/book/3-s2.0-C20170045111
ERITEMA MULTIFORME:
Sinónimos: Eritema multiforme menor. Eritema multiforme de Von
Hebra.
Puntos clave:
• Una enfermedad que remite espontáneamente pero que puede volver a aparecer.
• Inicio repentino de “lesiones en diana” papulosas, que aparecen casi todas en 24h.
• Se reconocen dos tipos de lesiones en diana: 1) la característica, con al menos tres zonas diferentes; y 2) la forma
papulosa atípica, con solo dos zonas diferentes y/o bordes mal definidos.
• Las lesiones en diana muestran predilección por las zonas acrofaciales
• Eritema multiforme menor: lesiones papulosas en diana características y a veces atípicas con una pequeña
afectación o sin afectación de la mucosa y sin síntomas sistémicos.
• Eritema multiforme mayor: lesiones papulosas en diana características y a veces atípicas con una afectación intensa
de la mucosa y manifestaciones sistémicas.
• El factor desencadenante más frecuente es una infección precedente por el VHS; a veces le preceden otras
infecciones o, pocas veces, la exposición a un fármaco.
• El diagnóstico del eritema multiforme requiere una correlación clínico-patológica y no se basa solo en los hallazgos
histológicos
• El eritema multiforme no conlleva el riesgo de progresión a una necrólsis epidérmica tóxica.
Sin síntomas sistémicos

No progresión a Necrólisis Epidérmica Tóxica

(NET)
 ERITEMA MULTIFORME MENOR
Distribución
EXTREMIDADES
(CODO, MUÑECAS,
MANOY RODILLA) Y Síntomas sistémicos
CARA AUSENTES

SIN compromiso Lesión Diana

de MUCOSAS ( lesión en iris)
características
Con síntomas sistémicos; Fiebre y artralgias

No progresión a Necróisis Epidérmica Tóxica

(NET)
 ERITEMA MULTIFORME MAYOR
Distribución Síntomas sistémicos:
EXTREMIDADES FIEBRE Y ARTRALGIAS
(CODO, MUÑECAS,
MANO Y RODILLA) Y
CARA Lesión Diana
características
( lesión en iris)

Compromiso
GRAVE DE
MUCOSAS
HISTOPATOLOGÍA ERITEMA MULTIFORME

La destrucción celular afecta a los

queratinocitos dentro y por encima
de la capa basal. El infiltrado de
linfocitos tiende a oscurecer la
interfase dermoepidérmica
Diagnóstico

El diagnóstico del ERITEMA

MULTIFORME requiere una
correlación CLÍNICO-PATOLÓGICO
y no solo basa en los hallazgos
histológicos
 TRATAMIENTO ERITEMA MULTIFORME
Antihistaminicos orales: para el prurito
Corticoides tópicos: para el prurito

TRATAMIENTO CON ACICLOVIR EN CASOS DE HERPES SIMPLE RECURRENTE

ES BÁSICO IDENTIFICAR Y ELIMINAR CAUSA

SUBYACENTE

Corticosteroides Tópicos: para mucosa oral.

Corticosteroides Sistémicos: afeccion de mucosa grave

ENJUAGUES BUCALES CON ANESTESIA LOCAL Y ANTISÉPTICO

Evolución
• En la mayoría de los sujetos con Eritema multiforme el episodio dura
2 semanas y se cura sin secuelas.
• Son bastante frecuentes las recidivas en el caso Eritema multiforme
asociado al virus Herpes simple.
 ERITEMA MULTIFORME
RECORDAR:
Erupción cutánea o mucocutánea La mayoría de los casos esta
rara caracterizada en LESIONES relacionados con la infección
DIANA La evolución es benigna pero HERPES SIMPLE
la recurrencia es frecuente

El diagnóstico del ERITEMA

Su patogénesis es por MULTIFORME requiere una Investigar drogas,
Hipersensibilidad tipo correlación CLÍNICO-PATOLÓGICO infecciones y
III y/o IV. y no solo basa en los hallazgos enfermedades sistémicas
histológicos

No conlleva a una necrólisis Puede afectar a cualquier edad,

epidérmica tóxica (NET) generalmente adultos y jóvenes
SÍNDROME DE STEVENS – JOHNSON
Y NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA
Definición
• El Síndrome Stevens Johnson (SSJ) y Necrólisis Epidérmica Tóxica
(NET) son enfermedades mucocutáneas infrecuentes, agudas y
potencialmente mortales casi siempre esta relacionada con un
fármaco.
• El SSJ se caracteriza por un desprendimiento epidérmico de menos de
10% del área de superficie corporal.
• La enfermedad mixta del SSJ/NET, por el 10-30% .
• La NET por mayor del 30% de la superficie corporal.
Epidemiología
• Incidencia anual 1.2 - 6 por millón (SSJ) y 0.4 – 1.2 por millón (NET).
• Proporción mujeres:hombres 1.5:1
• Factores de riesgo: genotipos acetiladores lentos, inmunodepresión
(VIH, linfoma, HLA-B y HLA-A)
• La mortalidad media es de 1.5% en el SSJ y del 25 al 35% en la NET.
• La tasa de mortalidad a menudo es más alta en los ancianos y en
aquellos de superficie muy extensa de desprendimiento cutáneo.
Etiopatogenia
• Los fármacos implicados con mayor frecuencia son el alopurinol,
AINES, antibióticos y los antiepilécticos.
• Son una consecuencia de la muerte celular extensa de los
queratinocitos que da lugar a la separación de áreas significativas de
la piel en la unión dermoepidérmica, lo que provoca el aspecto de piel
escaldada.
 MEDICAMENTOS ASOCIADOS CON MÁS FRECUENCIA AL
SINDROME DE STEVENS–JOHNSON (SSJ) Y NECROLISIS
EPIDÉRMICA TÓXICA (NET)
Alopurinol
Aminopenicilinas
Amitiozona (tioacetazona)*, +
Barbitúricos
Carbamazepina
Cefalosporinas
Clomezanona*, **
Fármacos antirretrovirales especialmente los NNRTI (p.
ej., nevirapina, efavirenz, etravirina)
Fármacos diana (p. ej., ipilimumab, nivolumab)
Fenilbutazona*,***
Fenitoina, antiepilépticos
Lamotrigina (el riesgo aumenta cuando se administra
conjuntamente con ácido valproico)
Piroxicam
Quinolonas
Sulfasalacina
Sulfonamidas, antibióticos, incluidos sulfametoxazol ****, ,
sulfadiacina*, +
*
No disponible en EE. UU
+
Antibacteriano
**
Sedante/hipnótico
***
Fármaco antiinflamatorio no esteroideo
****
Generalmente en combinación con trimetoprim. Bolognia Jean L, Schaffer Julie V. y Cerroni Lorenzo. Dermatología, 4ª
ed. Elsevier, España, 2019. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/browse/book/3-s2.0-C20170045111
Bolognia Jean L, Schaffer Julie V. y Cerroni Lorenzo. Dermatología, 4ª ed. Elsevier, España, 2019. Disponible
en: https://www.clinicalkey.es/#!/browse/book/3-s2.0-C20170045111
 SÍNDROME DE STEVENS - JOHNSON
Distribución:
Tronco y Cara
Principal causa:
Lesiones aisladas
MEDICAMENTOS
Confluencia (+)
AINES,
DOLOR CUTÁNEO
ANTICONVULSIVANTES

Afectación mucosa oral,

conjuntival y genital grave
Síntomas sistémicos
Máculas purpúricas con Fiebre,
desprendimiento linfadenopatia,
epidérmico y erosiones hepatitis y citopenia

Dianas maculares atípicas

CONLLEVA a una
(no lesión en iris)
Desprendimiento necrólisis
Y aparecen lesiones
menor del 10% de la epidérmica tóxica
ampollosas
superficie corporal (NET)
 SÍNDROME DE STEVENS- JOHNSON (SSJ)
También llamado: Ectodermatosis erosiva pluriorificialis, porque afecta conjuntiva ocular,
mucosa oral, mucosa genital, recto y uretra.

Erosiones en mucosa
Eritema conjuntival genital grave
 TRATAMIENTO SÍNDROME DE STEVENS - JOHNSON
DESPRENDIMIENTO EPIDERMICO TX: ANTIBIÓTICO TÓPICO,
ELIMINACIÓN DE TEJIDO NECRÓTICO Y EMOLIENTES

HIDRATACIÓN ENDOVENOSA

ES BÁSICO IDENTIFICAR Y ELIMINAR

CAUSA SUBYACENTE

NARCÓTICOS PARA EL DOLOR

INTERCONSULTA A OFTALMOLOGÍA

CORTICOIDES SISTEMICOS ???

Administración de
inmunoglobulina G intravenosa

ENJUAGUES BUCALES CON ANESTESIA

LOCAL Y ANTISÉPTICO
NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
(NET)
 AMPOLLAS FLÁCIDAS

Que evolucionan a

MÁCULAS PURPÚRICAS Y
ERITEMATOSAS CONFLUENTES
Signo de Asboe-Hansen

NECROLISIS Nikolsky positivo

Y

EPIDÉRMICA
TÓXICA DESPRENDIMIENTO EPIDÉRMICO
 NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA
Distribución: Principal causa:
Tronco, cara y otras MEDICAMENTOS
localizaciones AINES,
Lesiones Confluencia (+++) ANTICONVULSIVANTES
DOLOR CUTÁNEO

Afectación mucosa oral, Síntomas sistémicos

conjuntival, genital Fiebre, linfadenopatia,
gastrointestinal, afectación hepatitis y citopenia.
de la mucosa respiratoria. NEFRITIS.

Desprendimiento
mayor del 30% de la
Máculas purpúricas con superficie corporal
desprendimiento
Dianas maculares atípicas
epidérmico y grandes CONLLEVA a una
ausentes necrólisis epidérmica
áreas denudadas.
Y aparecen lesiones ampollosas tóxica (NET)
HISTOPATOLOGÍA NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

Necrosis total de la epidermis

Ampolla subepidérmica
TRATAMIENTO NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

ES BÁSICO IDENTIFICAR Y ELIMINAR

CAUSA SUBYACENTE

TRATAMIENTO SIMILAR AL SSJ

UCI
SCORTEN: Es un sistema de clasificación pronóstica para pacientes con necrólisis
epidérmica tóxica, la clasificación se basa en siete factores pronósticos. SC,
superficie corporal.

SCORTEN
Factores pronósticos Puntos
Edad > 40 años 1
Frecuencia cardíaca > 120 lpm 1
Cáncer o neoplasias hemáticas 1
SC afectada en 1 día > 10% 1
Concentración de urea en suero (< 20 mmol/l) 1
Concentración de bicarbonato sérico (< 20 mmol/l) 1
Concentración sérica de glucosa (> 14 mmol/l) 1
SCORTEN Mortalidad (%)
0–1 3,2
2 12,1
3 35,8
4 58,3
>5 90

Bolognia Jean L, Schaffer Julie V. y Cerroni Lorenzo. Dermatología, 4ª ed. Elsevier, España, 2019. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/browse/book/3-s2.0-C20170045111
Evolución
• Impredecible.
Pronóstico
• Se relaciona con la velocidad con la cual se identifica y retira el
fármaco responsable.
• Para el pronóstico se aplica la Escala Scorten para determinar la
mortalidad por NET.
Puntos clave:
• Síntomas prodrómicos de las vías respiratorias altas, fiebre y dolor cutáneo.
• El síndrome de Stevens– Johnson (SSJ) y la necrólisis epidérmica tóxica (NET) son dos reacciones
medicamentosas adversas cutáneas de diferente gravedad y poco frecuentes, que pueden ser mortales y se
caracterizan por dolor y eritema mucocutáneos así como por una exfoliación extensa.
• El SSJ se caracteriza por un desprendimiento epidérmico de <10% del áreas de la superficie corporal; la
enfermedad mixta SSJ/NET, por el 10 – 30%, y la NET por > 30%
• Los medicamentos implicados con mayores frecuencia son el alopurinol, los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, los antibióticos y los antiepilépticos aromáticos. La NET y el SSJ aparecen generalmente a los 7 – 21
días del inicio del fármaco responsable.
• La mortalidad media es del 1-5% en el SSJ y del 25-35% en la NET; la tasa de mortalidad a menudo es más alta
en los ancianos y en aquellos con una superficie muy extensa de desprendimiento cutáneo.
• La exfoliación se produce por la muerte extensa de los queratinocitos por apoptosis; esta última esta mediada
por la proteína secretoria granulisina y la interacción de la pareja receptor mortal-ligando que es Fas-FasL.
• El tratamiento médico óptimo del SSJ y de la NET requiere el diagnóstico temprano, la interrupción inmediata
del (los) fármaco(s) causante(s) y el inicio rápido del tratamiento complementario.
• Otras terapias incluyen IgIV, ciclosporina, corticoesteroides en pulsos e inmunomoduladores dirigidos, pero
hasta la fecha ninguna ha demostrado su eficacia sobre la base de ensayos prospectivos controlados.
GRACIAS
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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España, 2016. Disponible en:
https://www.clinicalkey.es/#!/browse/book/3-s2.0-C20151017483
Bolognia Jean L, Schaffer Julie V. y Cerroni Lorenzo. Dermatología, 4ª ed. Elsevier, España,
2019. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/browse/book/3-s2.0-C20170045111
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