CASO CLINICO

HISTORIA CLÍNICA

1. Anamnesis
1.1. Datos de identificación
 Nombre de la paciente: Maldonado Males Mercedes Viviana
 No. Historia: 182049
 Edad: 32 años
 Estado civil: Casada
 Grupo étnico: Indígena
 Ocupación: Costurera
 Educación: Bachiller.
 Procedencia: Otavalo
 Dirección de residencia: Imbabuela alto, más arriba de la iglesia.

Motivo de consulta: Paciente gestante ingresa al área de emergencia del

hospital San Luis de Otavalo y refiere “Me duele mucho la barriga”.

Problema actual: Paciente primigesta de 32 años de edad con diagnóstico de

Embarazo a Término + Labor inicial de Parto, refiere que hace 2 días presenta
abdominalgia de moderada intensidad, motivo por el cual es atendida en el
servicio de Emergencia del Hospital San Luis de Otavalo. Paciente consciente,
orientada en las 3 esferas, mucosas orales semihúmedas, mamas suaves,
productivas, pezones invertidos. Abdomen gestante, movimientos fetales
presentes, FCF 140 x´, actividad uterina positiva 3/10 con una intensidad de 40
segundos. Dilatación 2cm. Borramiento 40%, membranas amnióticas integras.
En la valoración de signos vitales; temperatura 37 °C, frecuencia respiratoria 21
rpm, frecuencia cardiaca 60 lpm, tensión arterial 148/83, saturación 95% y en
los exámenes de laboratorio se obtiene una proteinuria >30 mg/mmol (+),
dando un Score mama de 3. Por lo cual se activa la clave obstétrica azul.

1.2. Perfil de la paciente

 Estilo de vida
 Composición familiar: la paciente vive con su esposo, su padre y su madre.
 Hábitos nutricionales: Consume normalmente sopas, arroz, carne,
ensalada, jugos y frutas.
 Trabajo: Realiza bordados con máquinas por lo que pasa de 7 a 8 horas
sentada.
 Hábitos: alcohol no, tabaco no, otras sustancias no. No realiza algún
deporte, la mayor parte del día permanece sentada realizando su trabajo.
 Exposición a agentes tóxicos: En su trabajo o en su casa no se encuentra
expuesta a agentes tóxicos o nocivos.
 Rutina de sueño: generalmente duerme 8 horas diarias.

1.3. Antecedentes
Antecedentes familiares
Madre diabética e hipertensa.
Antecedentes personales
No refiere antecedentes personales de salud.
Antecedentes quirúrgicos
No refiere

1.4. Revisión por sistemas

Sistema Nervioso: No presenta alteración
Sistema Cardiovascular: Tensión arterial con cifras altas 148/83
Sistema Endocrino: No presenta alteración
Sistema Respiratorio: No presenta alteración
Sistema Gastrointestinal: No presenta alteración
Sistema Genitourinario: Proteinuria > 30mg/ml.
Sistema Musculo Esquelético: No presenta alteración

1.5. Examen físico de la gestante

Apariencia general. Paciente de 32 años de edad, aparenta su edad, al
momento consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, logra mantener
contacto visual durante la entrevista, se torna alerta a las preguntas y responde
de manera rápida y explicativa, su lenguaje es fluido, memoria conservada, piel
rosada aparentemente sin alteraciones.

Medidas antropométricas
 Peso: 77 kg
 Talla: 1,61 m
 IMC: 29.70
 Signos vitales: temperatura 37 °C, frecuencia respiratoria 21 rpm, frecuencia
cardiaca 60 lpm, tensión arterial 148/83, saturación 95%.
 Piel y Faneras: Piel turgente, de temperatura adecuada; color, grosor y
simetría uniformes, hidratada, presencia de cloasma en facies.
 Cabeza: normocéfala, redonda, palpación: sin prominencias, masas, ni
depresiones.
 Cabello: presenta buena implantación capilar, color negro, lacio y largo.
 Ojos: No asimetría, conjuntivas rosadas, escleras blancas, iris de color café
oscuro, pupilas isocóricas normo reactivas.
 Oídos: Orejas simétricas, con su nivel de inserción normal, sin evidencia de
lesiones o cicatrices, sensibilidad normal, sin dolor.
 Nariz: Forma normal, tabique alineado, no hay salida de secreciones, no
dolor, fosas nasales permeables.
 Boca: Labios simétricos, color rosado, hidratados, sin lesiones. Encías
rosadas, lengua de tamaño normal acorde a la cavidad bucal, piezas
dentales completas sin presencia de caries, úvula centrada.
 Cuello: móvil, simétrico, no adenopatías, inflamación y tampoco dolor a la
palpación.
 Tórax: Caja torácica sin alteraciones, expansible y simétrica. Pulmones con
expansión adecuada, frecuencia respiratoria adecuada. Corazón con
presencia de ruido cardíaco rítmico, ausencia de soplos cardiacos. Mamas
suaves, pezones invertidos y ligero oscurecimiento en las areolas, con
producción láctea y sin presencia de masas ni lesiones.
 Abdomen: gestante, AFU: 37cm, feto único longitudinal, dorso derecho,
presentación cefálica. Movimientos fetales presentes, FCF: 140 x´, actividad
uterina positiva 3/10 con una intensidad de 40 seg. Se evidencia estrías en
moderada cantidad. Sin presencia de masas alrededor del ombligo
 Genitales: sin presencia de lesiones visibles en la piel, con presencia de
vello púbico. Borramiento 40%. Dilatación 2 cm. Polo cefálico, membranas
integras semiabsorbidas plano II. Oscurecimiento a nivel de labios mayores;
sin presencia de inflamación ni lesiones. Labios menores prominentes.
Región anal íntegra no se aprecia lesiones ni cicatrices.
 Extremidades superiores: Manos y dedos no dolorosos, articulaciones
móviles y simétricas; uñas de color y longitud adecuada, buena higiene y sin
presencia de surcos. Pulsos periféricos presentes, fuertes y rítmicos.
 Extremidades inferiores: Simétricos, articulaciones sin lesiones, sin
presencia de dolor, se evidencia edema (+). Pies correctamente alineados,
número de dedos completos.
 Neurológico: Orientada en tiempo, espacio y persona, empática, presenta
colaboración con el personal de salud, memoria inmediata conservada.

1.6. Ayudas diagnósticas y exámenes de laboratorio

(Exámenes de imagen y laboratorio, etc)

Paciente de 32 años, primigesta, comunicativa, mucosas orales húmedas,

luego de realizar la valoración física y la revisión de exámenes de laboratorio
se pudo encontrar presión arterial elevada 148/83, presencia de edema en
miembros inferiores y valores de proteína elevados >30 mg/dL, por lo que el
medico decide tratamiento para la preeclampsia con sulfato de magnesio según
protocolo (2 gr de impregnación en 20min y luego 1gr/hora), monitorización de
signos vitales cada 15 minutos y control de ingesta y eliminación. Se realiza
empatía con la paciente y se le explica acerca de su patología, la importancia
de usar el sulfato de magnesio y los síntomas que puede ocasionarle este
medicamento y se continua con las prescripciones médicas.

2. PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS CON LA TAXONOMIA NANDA

3. PLAN DE CUIDADOS

4. BIBLIOGRAFIA