lOMoARcPSD|29624696

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A.
S

S
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 72122158
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha IPS Atiende
R

R
27/03/2024 09:17:34 2187-IPS SURA MURILLO
Afiliado IPS Afiliado
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
CC-1143460473 HILARY PATRICIA RIVERA 2187-IPS SURA MURILLO
DAZA

Diagnóstico K58.0 COLON IRRITABLE CON DIRREA.

S

S
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Fecha Inicio MIERCOLES 27 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin JUEVES 28 DE
R

R
MARZO DE 2024 MARZO DE 2024
Tipo Generación Nro. Prescripción a Sustituir
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
GENERACION
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1149439488 DIANA VANNESA VELASQUEZ SANTAMARIA
S

S
Responsable
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Registro Médico 9999 - MEDICO GENERAL
R

R
Médico que Genera CC.1149439488 DIANA VANNESA VELASQUEZ SANTAMARIA Especialidad
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
S

S
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
A

A
Independiente:
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

Descargado por Cristian Camilo Rodriguez Guatapi (ckdeckmilo@gmail.com)