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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37700436

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06/04/2024 07:37:48 811007832 - IPS SURA CENTRO - 050010425949 MEDELLIN
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Fecha IPS Atiende
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Afiliado CC - 1000758551 MANUELA LOAIZA IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA CENTRO - 050010425949
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CHAMORRO
Diagnóstico principal J02.9 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio SABADO 06 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin SABADO 06 DE
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ABRIL DE 2024 ABRIL DE 2024
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
CC - 1048222166 EMIL GONZALO NIETO SARMIENTO
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Profesional
Responsable
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Registro Médico 1048222166 - MEDICO GENERAL

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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