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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37643823

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Fecha 10/03/2024 14:00:34 IPS Atiende 811007832 - URGENCIAS ALTOS DEL PRADO POS - 080010061309 -
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BARRANQUILLA
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Afiliado CC - 1193144212 JESUS ANDRES OSPINO IPS Afiliado 900219120 - VIVA 1A CALLE 85 - 080010307106
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CARDENAS
Diagnóstico principal K529 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio DOMINGO 10 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin DOMINGO 10 DE
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MARZO DE 2024 MARZO DE 2024
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1042446805 CARMEN GISELA ALVARADO MONTENEGRO
Responsable
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Registro Médico 1042446805 - MEDICO ESPECIALISTA

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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