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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37255592
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Fecha 13/02/2024 08:54:14 IPS Atiende 811007832 - IPS SURA OLAYA - 110010778206 - BOGOTA
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CC - 1007760590 WILDER JULIAN BELTRAN URREGO IPS Afiliado 811007832 - IPS SURA OLAYA - 110010778206
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Afiliado
Diagnóstico principal M545 Diagnóstico
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relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio MARTES 13 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MIERCOLES 14 DE
FEBRERO DE 2024 FEBRERO DE 2024
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional PA - 166678552 GABRIEL DE JESUS HERNANDEZ RINCON
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Responsable
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Registro Médico 166678552 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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