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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 37098219
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Fecha 30/12/2023 18:01:14 IPS Atiende 800168083 - COOPSANA CENTRO - 050010434701
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MEDELLIN

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Afiliado CC - 1001362663 KIMBERLYN ESTEFANIA IPS Afiliado 800168083 - COOPSANA CENTRO - 050010434701

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PEREZ ACEVEDO

Diagnóstico principal L732 Diagnóstico


relacionado

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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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Fecha Inicio DOMINGO 31 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin DOMINGO 31 DE
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DICIEMBRE DE 2023 DICIEMBRE DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL


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Firma del transcriptor responsable

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Profesional CC 1036652477 - ESTHEFANNY CHAVERRA HERNANDEZ

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Responsable
Registro Médico 1036652477 - MEDICO GENERAL
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
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Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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