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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 32480247

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Fecha 03/05/2022 14:01:43 IPS Atiende 2696 - VIVA 1A SAN JOSE - BARRANQUILLA
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Afiliado CC - 1042438095 LUIS ENRIQUE ELAGUILA IPS Afiliado 2696 - VIVA 1A SAN JOSE
ZAPATA
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Diagnóstico R520 - DOLOR AGUDO
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
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Fecha Inicio MARTES 03 DE MAYO Duración 1 - UNO Fecha Fin MARTES 03 DE MAYO
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DE 2022 DE 2022
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 85372125 SALAY JOSE GUTIERREZ MONTAÑO
Responsable
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Registro Médico 477703 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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