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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 38354289

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14/02/2024 08:47:15 a.m 890900841 - CIS SURA SAN DIEGO - 051290556809 - MEDELLIN
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Fecha IPS Atiende
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CC - 1017261830 LADY DANYELA VASQUEZ JARAMILLO IPS Cotizante 890900841 - CIS SURA SAN DIEGO - 051290556809
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Afiliado

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Diagnóstico principal BRX SANGRADO VAGINAL - DOLORES Diagnóstico
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PELVICO relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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MIERCOLES 14 DE 01 - UNO MIERCOLES 14 DE
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Fecha Inicio Duración Fecha Fin
FEBRERO DE 2024 FEBRERO DE 2024
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 43533490 MARGARITA CASTRO ORTIZ
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Responsable
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43533490 - MEDICO OFTÀLMOL

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Registro Médico
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.

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Independiente:
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