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EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 36292986

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Fecha 13/09/2023 07:58:51 IPS Atiende 26 - CIS COMFAMA ITAGUI - ITAGUI
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Afiliado CC - 1027889515 PABLO ANDRES IPS Afiliado 26 - CIS COMFAMA ITAGUI
BETANCUR GOMEZ
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Diagnóstico O800
Origen LICENCIA DE PATERNIDAD
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Fecha Inicio SÁBADO 02 DE Duración 2 - DOS Semanas Fecha Fin VIERNES 15 DE
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SEPTIEMBRE DE 2023 SEPTIEMBRE DE 2023
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Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 9999 CENTRAL TRANSCRIPCION INCAPACIDADES
Responsable
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Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
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Médico que Genera Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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