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EPS SURAMERICANA S.A.
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CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 6 - 28187716
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Fecha IPS Atiende
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26/02/2024 09:31:58 2187-IPS SURA MURILLO
Afiliado CC-1007278382 VANESSA ANDREA FLOREZ IPS Afiliado EPS SURAEP
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2187-IPS SURA MURILLO
VARGAS

Diagnóstico R51.9
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Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación PRORROGA
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Fecha Inicio LUNES 26 DE Duración 1 - UNO Fecha Fin LUNES 26 DE
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FEBRERO DE 2024 FEBRERO DE 2024
Tipo Generación Nro. Prescripción a Sustituir
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GENERACION
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1149439488 DIANA VANNESA VALASQUEZ SANTAMARIA
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Responsable
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Registro Médico 9999 - MEDICO GENERAL
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Médico que Genera CC.1149439488 DIANA VANNESA VALASQUEZ SANTAMARIA Especialidad
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades o
Trabajador
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en las oficinas Regionales. Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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Descargado por Cristian Camilo Rodriguez Guatapi (ckdeckmilo@gmail.com)