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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 38354289

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04/02/2024 09:30:24 a.m 890900841 - CIS SURA CENTRO - 051290556809 - MEDELLIN
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Fecha IPS Atiende
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CC -1086658471 LAURA DANIELA MURCIA GALVIS IPS Cotizante 890900841 - CIS SURA CENTRO - 051290556809
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Afiliado

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Diagnóstico principal A083 GASTRITIS Diagnóstico
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( MALESTAR GENERAL ) relacionado
Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación INICIAL
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GENERAL
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DOMINGO 04 DE 02 - DIA LUNES 05 DE
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Fecha Inicio Duración Fecha Fin
ENERO DE 2024 ENERO DE 2024
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Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Urgencias Incapacidad retroactiva N
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 1143385058 CINTIA RAQUEL PARRA SARMIENTO
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Responsable
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1143385058 - MEDICO GENERAL

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Registro Médico
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.

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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
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Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.

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Independiente:
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