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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 36264577

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Fecha IPS Atiende 811007832 - URGENCIAS IPS SURA PASO ANCHO - 760010253406 -
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09/10/2023 10:29:33
CALI
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Afiliado CC -1107509195 JOPHSER EDUARDO IPS Afiliado 860007336 - CENTRO MÉDICO SURA AVENTURA PLAZA -
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PINZON BUENO 760011220202
Diagnóstico principal G442 - INFECCIÓN VIRAL RESPIRATORIA Diagnóstico Malestar general, dolor de cabeza, lagrimeo, dolor de garganta
relacionado Dolor muscular, congestión nasal, debilidad. Sin otra especificación.
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica AMBULATORIO Clasificación PRORROGA
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GENERAL
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Fecha Inicio LUNES 09 DE Duración 5 - CINCO Fecha Fin VIERNES, 13 DE
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OCTUBRE DE 2023
OCTUBRE DE 2023
Tipo Generación GENERACION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Profesional CC - 94455031 LUIS JOMAK RIVERA ZART
Responsable
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Registro Médico 94455031 - MEDICO ESPECIALISTA

Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
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Independiente:
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