E

E
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
EPS SURAMERICANA S.A.

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 35414789

S

S
21/11/2023 10:20:17 p.m 890900841 - CIS COMFAMA MANRIQUE 050010556813 -MEDELLIN
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
Fecha IPS Atiende
A

A
CC - 1193552190 GERALDYN GRISALES IPS Cotizante 890900841 - CIS COMFAMA MANRIQUE 050010556813
R

R
Afiliado

R
MONCADA
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Diagnóstico KLX
Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
S

S
Fecha Inicio MARTES 21 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin MIERCOLES 22 DE
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
NOVIEMBRE DE 2023 NOVIEMBRE DE 2023
A

A
R

R
Tipo Generación VIRTUAL Nro. Prescripción a Sustituir
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
Profesional CC - 1143385058 XINTIA RAQUEL PARRA SARMIENTO
Responsable
S

S
Registro Médico 1143385058 - MEDICO GENERAL
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
Médico que Genera Especialidad
R

R
Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP
A

A
R

R
SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU

SU
S

S
EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP

EP