HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4579-00128
FECHA HORA 10:50:54
1 8 2023 CODIGO DEL ASEGURADO 2-72142917 NRO. HISTORIA CLÍNICA 72142917

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

4579 POLAN 4577 SAN PABLO

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DNI
72142917 ROYER SALOMON ORTIZ CHOLAN

FECHA NACIMIENTO 19/02/1999 EDAD 24 año(s) 5 mes(es) 10 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

CASERIO POLAN CAJAMARCA SAN PABLO SAN BERNARDINO

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

ACUDE USUARIO PARA REFRENCIA QUIEN REFIERE PRESENTAR FUERTE DOLOR EN PIERNA IZQUIERDA

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) 90/60 (FR) 17 (FC) 72

DESPIERTO, TRANQUILO, ACTIVOCABEZA: NORMACEFALOTPORAX: AP RESPIRATORIO MV(+) AP CARDIORESPIRATORIO RCRABDOMEN: BLANDO
EXTREMIDADES: SIMETRICAS PIEL: HIDRATADA
EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 S809 - TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA PIERNA, NO ESPECIFICADO TIPO: PRESUNTIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA

IPRESS POLAN NO CUENTA CON UPS DE MEDICINA

DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO MEDICINA GENERAL

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

ERIKA ELIZABETH ARRIBASPLATA OLIVA ERIKA ELIZABETH ARRIBASPLATA OLIVA

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

OBSTETRIZ OBSTETRIZ

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE