OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN
La obstrucción intestinal consiste en la detención del tránsito intestinal, de forma completa y persistente en
algún punto del intestino delgado o grueso.

Se clasifica en:
● Alta: cuando sucede en el intestino delgado.
● Baja: cuando sucede en el colon (pueden existir oclusiones bajas en el delgado).
La obstrucción puede ser en:
● Asa abierta: obstrucción mecánica en un punto del asa con dilatación proximal de todas las asas
● Asa cerrada: es una forma de obstrucción mecánica en la cual un segmento de intestino se
encuentra obstruido en dos puntos a lo largo de su longitud por una única lesión constrictiva, más
frecuentemente adherencias, comprimiendo tanto el intestino como las estructuras mesentéricas.
✓ Vólvulos (rotación anormal del colon en un eje formado por su mesenterio. Ocurre
mayormente en el colon sigmoide 75%) , que representan una lesión más grave por el riesgo
de necrosis.
Puede ser también:
● Intraluminal: cuerpos extraños),
● Intramural: tumores).
● Extrínsecas: adherencias, hernias).

EPIDEMIOLOGÍA
Se dice que representa el 15% de todas las consultas vista en un servicio de emergencias por dolor
abdominal, cerca de 300mil admisiones hospitalarias anuales en los Estados Unidos y causa de mortalidad
en casi 30mil casos.

ETIOLOGÍA
Íleo mecánico: cuando existe un obstáculo al paso del contenido intestinal (pudiendo acompañarse de
compromiso vascular).
Dicho obstáculo puede localizarse bien a nivel del intestino delgado (80%) o a nivel del colon (20%).

Íleo paralítico: cuando no hay una verdadera interrupción del tránsito intestinal, sino una detención o
enlentecimiento debida a una parálisis del músculo liso.
● El íleo paralítico también es llamado como una “pseudo obstrucción intestinal” ya que es un
síndrome caracterizado por síntomas y signos de obstrucción intestinal en ausencia de bloqueo
mecánico de la luz.

Las adherencias (bridas) postoperatorias y hernias son las lesiones más habituales como causa de
obstrucción aguda, llegando a constituir del 70 al 75% de todos los casos.
● Brida es tejido conectivo fibroso el cual se forma a partir del exceso de fibrina, facilitando la adhesión
entre las estructuras revestidas por serosas que, en condiciones normales, no están adheridas.
Hernia: es la protrusión de cualquier órgano o tejido fuera de la cavidad en que está alojado normalmente.
Ocurre cuando una porción de tejido, como una parte del intestino, empuja hacia afuera a través de un lugar
debilitado en los músculos abdominales.
• Protrusión: que desplaza hacia delante o sobresale de sus demarcaciones normales
Invaginación: penetración de un porción del intestino (invaginado) en la luz de un segmento adyacente
(invaginante), lo que causa obstrucción intestinal y, en ocasiones, isquemia intestinal.
Vólvulo intestinal: Se presenta cuando el colon hace un giro sobre sí mismo lo que causa obstrucción
intestinal. El más común es el vólvulo sigmoide.
Divertículo de Meckel: Es causada por la obliteración (cierre) incompleta del conducto vitelino y consiste
en una saculación congénita del borde antimesentérico del íleon. Suele contener tejido gástrico o pancreático
ectópico.
Diverticulitis: Inflamación aguda de un segmento intestinal con divertículos (herniaciones de la pared), más
frecuente del lado izquierdo y colon sigmoide
Atresia duodenal: el duodeno no está abierto y no puede permitir el paso de los contenidos del estómago.
Bezoar: acumulación de alguna sustancia no digerible, capaz de formar masas de volumen variable, que pueden
ocasionar obstrucción intestinal.
➔ Tricobezoar es un bezoar formado de pelo.
➔ Farmabezoar formado por medicamentos.
➔ Fitobezoar formado por materiales orgánicos no digeribles (celulosa). Ya que el intestino no tiene
enzimas para digerir la celulosa. Esta también es insoluble, por lo que no se disuelve en agua.
★ Fuentes: salvado de trigo y harina entera de trigo.
RAO: Retención aguda de orina
Fármacos:
➔ Opioides: estreñimiento, evacuación incompleta, gases y aumento del reflujo del contenido del
estómago hacia el esófago
➔ Antidepresivos tricíclicos: debido a sus demostrados efectos sobre la contractilidad de la
musculatura lisa gástrica e intestinal (estreñimiento).
➔ Antidiarreicos:
➔ Antiarrítmicos:
Intoxicación por plomo
FISIOPATOLOGÍA
Leer esquema de la fisiopatología.

La semi-bstrucción se asocia con varias enfermedades,

como:
• Como las que comprometen el músculo liso:
Enfermedades del colágeno, escleroderma, esclerosis
sistémica progresiva, dermatomiositis, polimiositis, lupus
eritematoso sistémico, amiloidosis).
• Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, diabetes
mellitus, hipoparatiroidismo, feocromocitoma.
• Alteraciones neurológicas: enfermedad de
Hirshsprung, Chagas, sección medular.
• A efectos secundarios de medicamentos como las
fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, bloqueadores
ganglionares, alteraciones electrolíticas (hipocalemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia y uremia).

El íleo biliar es una forma especial de obstrucción debida a

un gran cálculo biliar que pasó al duodeno a través de una
fistula bilioentérica y se aloja en la válvula ileocecal. La
obstrucción en el período posoperatorio temprano se puede
presentar en menos del 1%

CLÍNICA
Los síntomas y signos son muy variables y dependen, sobre todo, de la localización y la causa de la
obstrucción, así como del tiempo transcurrido desde el comienzo.
● Dolor Abdominal: Es el síntoma más frecuente y, generalmente, el primero en aparecer, sobre todo
en los mecánicos. Es de tipo cólico, insidioso o brusco e intenso si existe compromiso vascular
(estrangulación), perforación o peritonitis. Aunque existe una amplia variación individual en la
obstrucción mecánica de intestino delgado, el dolor suele localizarse en mesogastrio y tiende a ser
más intenso cuanto más alta sea la obstrucción; el dolor puede disminuir a medida que progresa la
distensión.
● Vómitos: Presentes desde el comienzo si la obstrucción es alta, de aspecto biliogástrico o
alimenticio. En la obstrucción del intestino grueso, los vómitos aparecen mucho más tarde o faltan, y
son, en general, fecaloideos.
● Ausencia de ventoseo y deposición: Es signo típico de que la obstrucción es completa, aunque
en los mecánicos puede haber emisiones aisladas diarreicas.
● Distensión Abdominal: Localizada selectivamente en los mecánicos y difusa en el adinámico.
DIAGNÓSTICO

Inspección: hay que inspeccionar el abdomen en busca de cicatrices de intervenciones previas y de hernias
inguinales. Apreciaremos si el abdomen está distendido (de forma general en el íleo adinámico, o local en
el íleo mecánico).

Auscultación: previa a la palpación para no alterar la frecuencia de ruidos intestinales. Se valora la

frecuencia y características de estos ruidos. Al principio presenta ruidos hidroaéreos aumentados, de lucha
y metálicos (en intestino
delgado), borborigmo (en intestino grueso) y en fases avanzadas silencio abdominal.

Percusión: ayuda a evaluar la distensión dependiendo de su contenido, gaseoso (timpanismo) o líquido

(matidez), y será dolorosa si hay afectación de las asas o Peritoneo.

Palpación: debe ser superficial y profunda, realizarse con extrema suavidad y comenzando siempre desde
las zonas más distales al dolor. El dolor selectivo a la descompresión abdominal, considerado esencial en
el diagnóstico de irritación
peritoneal, está ausente en gran número de ancianos. El vientre en tabla puede estar ausente en muchos
pacientes mayores, y el signo de rebote típico dependerá de la localización del proceso, de la integridad del
sistema nervioso, así
como de la velocidad de instauración del cuadro.

Pruebas complementarias:
Analíticas: Bioquímica y Hemograma
● Hemoconcentración: debido a la deshidratación del paciente por la pérdida de electrolitos más que
todo de potasio, sodio y cloro.
● Leucocitosis: Indicará Hemoconcentración o compromiso vascular
● Anemia: puede ser debida a pérdidas crónica por neoplasias.
● Amilasa sérica puede estar elevada, así como la LDH en afectación isquémica de asas.
● Las alteraciones bioquímicas como hiponatremia, hipocalcemia, acidosis/alcalosis metabólica,
elevación de urea y creatinina pueden ser:
*consecuencia del secuestro del volumen
*causa metabólica responsable del íleo paralítico

Imageneologicas: La serie abdominal comprende: Rx simple en decúbito supino, en bipedestación y en

decúbito lateral izquierda.

Rx simple abdominal
Se debe tomar al menos en dos proyecciones (decúbito supino y bipedestación o decúbito lateral con rayo
horizontal). Es la prueba más rentable y útil.
• Lo primero que llama la atención es la dilatación intestinal y la presencia de niveles hidroaéreos en
la radiografía de abdomen en bipedestación.
• Deben incluirse las cúpulas diafragmáticas para valorar la presencia de neumoperitoneo.
● La imagen característica de la obstrucción del intestino delgado (ID) consiste en la dilatación de
asas en posición central, con edema de pared y la característica imagen de pilas de monedas.

↑ peristalsis 6-8 horas para vencer la obstrucción = hallazgo radiológico de intestino en pila de
moneda.
↓ peristalsis ya que el músculo liso se fatigó = hallazgo radiológico de intestino de pared lisa.

● En las obstrucciones colorrectales los hallazgos radiológicos dependerán de si existe o no una

válvula ileocecal competente. Si ésta funciona, el gas se acumula fundamentalmente en el colon (por
 encima de 10 cm de diámetro mayor en ciego aumenta el riesgo de perforación). Aparecerán las
asas dilatadas más lateralmente y mostrando los pliegues de las haustras.
● La presencia o ausencia de gas distal puede indicar una obstrucción completa o tratarse de una sub-
oclusión o de un íleo paralítico.
● La imagen de un «grano de café» es muy sugestiva del vólvulo intestinal.
● Si encontramos aerobilia (aire en vía biliar), podemos sospechar que el origen de la obstrucción es
por un cálculo que ha pasado a través de una fístula colecistoentérica y que se suele localizar en
íleon terminal.

Ecografía: permite detectar asas dilatadas con contenido líquido, peristaltismo aumentado y, en algunos
casos, engrosamiento de la pared intestinal, patología biliar (íleo biliar), presencia de líquido libre peritoneal.

Colonoscopia: Menos útil por la difícil preparación colónica del paciente, pudiendo ser terapéutica en casos
de vólvulos (sería el tratamiento de urgencia, y si fracasa o se sospecha gangrena/perforación estará
indicada la cirugía urgente) o diagnóstica en caso de neoplasias.
• Está indicada solamente cuando NO hay signos de perforación

Radiografía de tórax: siempre debe realizarse para descartar patología torácica causante de la obstrucción,
al mismo tiempo que nos ayuda a detectar colecciones líquidas subfrénicas o neumoperitoneo

Colon por enema: Consiste en la aplicación por vía rectal de un medio de contraste a base de Bario que
facilita la identificación de lesiones internas.
• Los estudios con medios baritados son útiles para distinguir un íleo adinámico de una obstrucción
mecánica
• En el íleo adinámico, el tránsito se demora de cuatro a seis horas, mientras que en la obstrucción
mecánica, sólo una hora para llegar al sitio de la obstrucción.

Tomografía axial computarizada tiene una sensibilidad del 80-90%, especificidad del 70%. Sirve más que
todo para determinar la etiología, establece la localización y determina si existen complicaciones o no.

TRATAMIENTO
Iniciamos un tratamiento conservador mediante:
1. Observación.
2. Suspensión de la vía oral.
3. Reposición hidroelectrolítica, guiada por ionograma (Na, K, Cl, Ca, fósforo, magnesio).
● Alternar suero fisiológico y glucosado al 5% en torno a 2500 ml al día).
4. Colocación de sonda nasogástrica para descomprimir el tracto GI y disminuir el dolor provocado por la
distensión
5. Control de diuresis: valorar si precisa sondaje vesical.
6. Analgesia (bromuro de hioscina). NO APLICAR HASTA QUE NO SE HAYA OBTENIDO UN
DIAGNÓSTICO
7. Endoscopia. Rectosigmoidoscopia o colonoscopia en obstrucciones colónicas, principalmente en el
vólvulo del sigmoide cuando no hay signos de gangrena o perforación.
8. Impactación fecal en íleo mecánico: se eliminará con enemas (instilación de una solución acuosa en
el interior del recto o colon descendente para facilitar la evacuación).
9. Antibioterapia empírica:
● Cefalosporina con actividad anaerobicida
➔ Cefoxitina (2da generación):
➔ Cefotaxima (3ra generación):
● Betalactámicos
 ➔ Amoxicilina-clavulánico: cuando se sospecha que estén causadas por cepas resistentes a
amoxicilina productoras de beta-lactamasas
★ Betalactamasas: son enzimas producidas por bacilos gran negativos
fundamentalmente enterobacterias, con más frecuencia por E. coli y Klebsiella
pneumoniae.
➔ Piperacilina-tazobactán:
● Quinolonas (cipro o levofloxacino).

En la mayoría de los cuadros debidos a íleo paralítico y obstrucción por bridas este tratamiento será
suficiente.

En pacientes con sospecha de isquemia o perforación debe administrarse antibióticos de amplio

espectro.
● Carbapenemes: Meropenem 1g/8 horas - Ertapenem: 1g/24horas
● Clindamicina o metronidazol + aminoglucósido (gentamicina)
● Clindamicina o metronidazol + cefalosporina de 3.ª generación (Ceftazidima 1g/8 horas).
● Clindamicina o metronidazol + fluoroquinolona (ciprofloxaxina)
.
En pacientes con pseudooclusión intestinal:
● Se recomienda mantener una dieta líquida o semilíquida, dado que es mejor tolerada.
● Si el paciente se encuentra estable y con buen estado general, se puede realizar observación
domiciliaria y seguimiento ambulatorio.
● Se puede asociar algún fármaco procinético, valorando siempre los posibles efectos secundarios
(principalmente arrítmicos).
● En caso de no mejoría en 24-48 horas el paciente debe ser valorado de nuevo

INDICACIÓN DE CIRUGÍA

El tratamiento quirúrgico está indicado en:

● Pacientes con abdomen agudo francamente quirúrgico (perforación).
● Necrosis/perforación: Sí encontramos signos de irritación peritoneal, sospechar necrosis o
perforación intestinal.
➔ Blumberg (signo de rebote): descompresión abdominal dolorosa en cualquier parte del
abdomen
➔ Rovsing: compresión de fosa iliaca izquierda que genera dolor en la derecha
➔ Murphy: el px toma una inspiración profunda y al hacer palpar el reborde subcostal derecho
hay dolor
➔ Psoas: elevación del muslo sobre la cadera, al intentar estirar la pierna presenta dolor
● El íleo mecánico complicado (dx confirmado de obstrucción completa o en la incompleta que no se
resuelve en 48 horas de tratamiento conservador), o hay estrangulación por hernia.
● Si en 24-48 horas el cuadro no mejora o, por el contrario, empeora (aumento de la leucocitosis,
del dolor o signos de irritación peritoneal) en el postoperatorio temprano estará indicada la cirugía
urgente.